Chinesiterapia speciale - Riabilitazione neurocognitiva (Metodo Perfetti)

Chinesiterapia speciale: teoria di riferimento

Che cos'è una teoria?

È un insieme strutturato di conoscenze attraverso le quali possono essere fatte delle scelte, richieste da un atto riabilitativo. Se io ho in mente che il mio cervello è una macchina tipo un orologio, che ha un sistema meccanico, io strutturo una teoria riabilitativa che fa riferimento a quella concezione del movimento. Le scelte riabilitative quindi derivano da un sistema di conoscenze che riguardano soprattutto la concezione che un riabilitatore ha del movimento e anche il ruolo dei meccanismi di recupero. Perché questi soggetti che hanno perso la capacità di muoversi, hanno comunque a disposizione, grazie alla plasticità che il sistema nervoso centrale.

Ora, a differenza degli anni '50 si sa, grazie alle scoperte della Montalcini che c’è una rigenerazione del sistema nervoso, una riorganizzazione post lesione, che è molto legata a che cosa diceva la professoressa Montalcini? All’esperienza alla quale viene sottoposto il soggetto. Io modifico il mio cervello in relazione all’esperienza che io faccio, nel nostro caso l’esperienza che cos’è? Io quale esperienza faccio vivere al mio paziente? Quella dell’esercizio, cioè il nostro strumento principale per poter riorganizzare l’attività motoria del nostro paziente è l’esercizio.

Origine delle proposte terapeutiche

Da teorie diverse nascono diverse proposte terapeutiche, e così è andata. Abbiamo avuto nei primi anni della storia della riabilitazione l’ispirazione ad una terapia che viene definita motivazionale, cioè il paziente veniva motivato a fare e ovviamente che cosa tirava fuori? Quello che era in grado di tirar fuori, cioè le capacità residue. Il movimento quindi poteva essere considerato come il risultato di una volontà generica. Non c’erano i corsi di laurea, i primi atti riabilitativi lo facevano gli infermieri.

Poi si cominciò a concentrare tutta quanta l’attenzione al muscolo, e il movimento è il risultato di una contrazione muscolare. Quindi finché il paziente potesse recuperare il movimento era opportuno fare un rinforzo muscolare, quindi il deficit della funzione motoria è collegato al deficit della contrazione muscolare. Ma si andava per lo più a lavorare su un deficit di tipo quantitativo, quindi io rinforzo questo muscolo per farlo diventare più forte per avere una risposta motoria più efficace, ma in termini d’intensità. E per tanti anni ci sono state tante tecniche.

Tecniche neuromotorie e studi di Sherrington

Più tardi con gli studi di Sherrington sulla placca neuromotrice, sul fatto che il muscolo veniva innervato e c’era una giunzione tra nervo e muscolo sulla quale si poteva agire per facilitare o inibire i movimenti, cominciarono a nascere le tecniche neuromotorie, questo stiamo intorno agli anni '60. Le tecniche neuromotorie che molti conoscevamo Bobath, Kabat, nel settore infantile Vojta, quindi tutte tecniche che puntavano l’interesse maggiore sulla stimolazione di attività riflesse. Partivano dal presupposto che si potesse attraverso delle manovre, attraverso l’intervento su determinate zone del corpo altamente ricettive, che si potesse stimolare, facilitare, la risposta motoria.

Quindi il movimento non più come contrazione muscolare ma come riflesso, attività riflessa, facilitabile attraverso delle manovre e sulla quale era possibile fare una facilitazione o inibizione a seconda se serviva inibire oppure eccitare. Cosa succede dopo? Queste tecniche ovviamente si strutturano, si formano delle grandi scuole soprattutto nell’ambiente anglosassone, si sono formate queste grandi scuole di pensiero neuromotorie, si sono diffuse nel mondo occidentale e diciamo la gran parte degli riabilitatori si era indirizzato verso questa scelta.

Sviluppo della teoria neurocognitiva

Finché nel fine anni '70 cominciano a nascere gli studi di neuroscienziati che si occupano anche di ciò che avviene all’interno della scatola nera che è il cervello. Perché l’attività riflessa viaggiava un po’ su uno stimolo risposta, io ti invio uno stimolo e mi aspetto una risposta. I cognitivisti già in psicologia cominciavano a chiedersi che cosa succedeva all’interno del sistema nervoso centrale prima della risposta, oppure cosa succedeva durante l’efferenza motoria.

Questi studi sono stati per noi rivoluzionari, perché finalmente cominciavamo a capire come si pianificava un movimento, come si programmava, cosa succedeva all’interno delle varie aree, come si collegavano. E quindi diciamo, tutta la scuola sovietica di Anochin, Bernstein, dei grandi neuroscienziati, sviluppano una nuova visione del movimento.

Contributo del professor Carlo Cesare Perfetti

E cominciano poi con il professor Carlo Cesare Perfetti, comincia a studiare un neurologo di Pisa, genialoide, si comincia ad occupare di riabilitazione e comincia a seguire questi neuroscienziati che avevano avuto dei riconoscimenti importanti e dice: “Non possiamo continuare oggi con le conoscenze che abbiamo a lavorare in maniera reflessologica”. Andava bene la Bobath, era stata una grande riabilitatrice, aveva fatto dei passi avanti notevoli in campo di riabilitazione motoria. Ma a questo punto con questi studi il suo concetto era da superare, e quindi si sviluppa la teoria neurocognitiva, che vede il recupero come un processo di apprendimento attraverso l’attivazione dei processi cognitivi.

Ora non è che si cominciava ad insegnare a muoversi parlando al paziente, infatti non è la teoria cognitiva, è una teoria neurocognitiva, cioè insegnavamo al paziente attraverso il corpo ad entrare in relazione con il mondo, che è ciò che fa il movimento. Tu ti muovi se vuoi entrare in relazione con il mondo, anche l’occhio io lo muovo per controllare lui se sta scrivendo al computer, perfino l’occhio è un organo visivo ma è un organo motorio.

Processi cognitivi nella riabilitazione

Quindi io devo cominciare a ragionare in maniera diversa. E se devo far riapprendere, non posso fare a meno dei processi cognitivi, che sono:

• L’attenzione
• La memoria
• La percezione
• Il problem solving

Tutti quei processi mentali che mi permettono di riorganizzare il corpo del paziente in funzione dell’azione motoria, di un atto intenzionale. Quindi superiamo la mobilizzazione passiva, non è più sufficiente, se interpretiamo il movimento in questa maniera, non la demonizziamo, la mobilizzazione passiva c’ha un ruolo, la riorganizzazione motoria è un qualcosa di più complesso.

Il concetto di Spasticità e Specifico Motorio

E quindi che cominciò a fare il professor Perfetti? Comincia a vedere un po’, quali sono gli ostacoli all’apprendimento motorio, ostacoli che offre la patologia, e quali erano? Quelli che generalmente viene definito Spasticità, e lui dice: “Sì, la spasticità è un termine troppo generico”, la Spasticità va bene al neurologo per dire: “Sì, è una lesione del primo motoneurone è spastico, una lesione del secondo motoneurone è flaccido, oppure c’è il Babinski come segno quindi c’è una certezza che sia una lesione di tipo piramidale”, ma al neurologo serve quel segno per definire la zona della lesione o il livello della lesione, ma noi non siamo dei neurologi. Noi dobbiamo osservare il segno, cioè il sintomo per quella lesione del paziente e interpretarla il perché di questo segno, e poi cercare di capire come superarlo, per poter permettere al nostro paziente di imparare di nuovo a muoversi in maniera corretta.

Quindi comincia tutto il suo studio sugli elementi che lui chiama Specifico Motorio, cioè tutti quei sintomi legati alla motricità, caratteristici di una determinata patologia. Quindi ogni patologia del sistema nervoso centrale (ma anche di quello periferico) c’ha determinate alterazioni della motricità che lui comincia a definire Specifico Motorio. Quindi c’è uno Specifico Motorio per il paziente che ha subito un ictus, lo specifico motorio per un paziente parkinsoniano, lo specifico motorio per un paziente cerebellare. E quindi già cominciamo ad allargare un po’ la nostra area, non possiamo trattare tutti allo stesso modo, perché le alterazioni presenti sono diverse.

Distinzioni nell'emiplegia

Comincia a parlare anche non più di emiplegia (la paralisi di un emilato, dovuto ad una lesione dell’area motoria controlaterale all’arto). Se io sono un emiplegico sinistro ho una lesione dell’emisfero di destra, se sono un emiplegico destro ho una lesione nell’emisfero sinistro. E lui non parla più di emiplegico ma di emiplegici, già all’interno di una patologia rinviene due forme, almeno l’emiplegico destro e sinistro, che si differenziano tra di loro.

L’Emiplegico Destro da lesione sinistra per esempio spesso presenta un disturbo di linguaggio, perché l’area del linguaggio è nell’emisfero di sinistra e presenta magari una sindrome che viene definita Aprassia, che è un’incapacità ad organizzare il movimento oppure in assenza per esempio di una paralisi vera e propria. Comincia a considerare per esempio nell’Emiplegico Sinistro che invece magari ha un altro tipo di alterazione che può essere per esempio la Sindrome di Emi negligenza Spaziale (Neglet), cioè sono pazienti, soprattutto quando la lesione occupa l’area parietale posteriore, dà una sintomatologia particolare, il paziente non considera tutto quello che avviene in un emicampo.

Valutazione delle alterazioni e riabilitazione

Quindi comincia a dire, badate che non è che possiamo fare dei protocolli che valgono per tutte le patologie, dobbiamo imparare bene a valutare le alterazioni che la patologia impone, interpretarle, capire il perché per esempio un paziente ha una Reazione Abnorme allo Stiramento. Voi sapete che c’è una reazione allo stiramento muscolare, un soggetto normale può essere mobilizzato a tutte le velocità ed è in grado di adattare la risposta motoria al movimento che gli viene impresso, sia se è lento sia se è veloce. I pazienti con lesione del sistema nervoso centrale hanno per esempio un elemento dello Specifico Motorio che si chiama Reattività Abnorme allo Stiramento, che comporta che anche a velocità basse compare una reazione di risposta contrattile.

Avete visto i pazienti con spasticità con la mano chiusa, polso chiuso, quando li vai a mobilizzare presentano una resistenza alla mobilizzazione, perché c’hanno una reattività abnorme allo stiramento, magari dipendente dalla velocità, se io lo mobilizzo lentamente posso non avere la risposta, se io lo mobilizzo velocemente posso avere una risposta intensa. Quindi comincia il professore a farci approfondire sui malati, tutti questi elementi che prima venivano chiamati Spasticità, uno ad uno.

Il movimento come atto auto informativo

E quindi studiamo per bene gli ostacoli spesso alterazione motoria comporta rispetto al riapprendimento motorio, perché se io c’ho questo fenomeno per esempio che quando vado a estendere il braccio per prendere un oggetto, questo stiramento mi produce una contrazione di risposta, io non riesco ad utilizzare la mano per raggiungere l’oggetto, quindi andiamo a studiare gli ostacoli. E poi inserisce un altro concetto, il movimento è un atto auto informativo. Se voi ci pensate bene nel momento in cui io sposto la mia mano verso un oggetto, arrivano delle informazioni al mio cervello, gli arriva un’informazione dai recettori della cinestesi.

Se io vado ad afferrare una penna, io ho i recettori della cinestesi che dicono al mio cervello che il mio gomito si sta stendendo, quindi arrivano delle informazioni, quando io la tocco, c’ho i miei recettori cutanei che fanno arrivare al cervello il senso del contatto e poi elabora come una penna, come un qualcosa di liscio, un qualcosa di caldo, un qualcosa di ruvido. Quindi il movimento per il cervello poi alla fine si traduce sempre in un atto auto informativo, cioè un qualcosa che dà senso all’interazione che il corpo ha con il mondo esterno.

Svolta neurocognitiva e studi degli anni '80

Quindi abbiamo detto la svolta che ha portato riabilitazione moderna. Quindi negli anni '80 c’è la svolta neurocognitiva grazie al professor Perfetti, quindi fine anni '70, grazie agli studi sul funzionamento del cervello, sui Meccanismi di Recupero, sulla Plasticità e sulla Diaschisi. Quando un soggetto c’ha una lesione, il sistema si difende chiudendosi, mettiamo tu c’hai un area del cervello che normalmente era deputato a fare alcune cose, in collegamento con altri ovviamente, perché il cervello è un sistema dove gli scambi tra le sinapsi sono velocissimi, continui, si rimodellano in base all’apprendimento, dove immaginarlo come un qualcosa di sempre mobile, sempre in modificazione, sempre in crescita, poi nella vecchiaia man mano queste capacità si vanno a perdere, ma già dall’infanzia fino alla fase adulta c’è un continuo rimodellamento legato all’esperienza.

Fenomeno della diaschisi

Che succede? Quest’area che normalmente per esempio magari era collegata con il cervelletto e viene attaccata da un accidente vascolare (Un ictus, un’ischemia, un’emorragia), blocca, si protegge e inibisce sia la zona lesa, ma anche la zona funzionalmente collegata. Perché? Se gli arrivano troppi stimoli c’è il rischio che ci siano dei sanguinamenti. È come una protezione che il sistema nervoso centrale che ha avuto un trauma importante quindi si chiude e si protegge. Quindi la diaschisi è una fase di inibizione post lesione che interessa le aree legate alla lesione e quelle correlate a quest’area funzionalmente.

Una volta per esempio il paziente in rianimazione veniva bombardato di stimoli continuamente, perché si pensava che questo bombardamento di stimoli aiutasse ad uscire dal coma, poi man mano si è visto che invece c’è bisogno di stimoli deboli che arrivino e che non provochino un ulteriore chiusura e inibizione. Cominciano poi a diffondersi negli anni '80 i lavori di questi due signori che si chiamano e poi che completano lo studio.

Rappresentazione del corpo nel cervello

Che cosa si pensava fino a quegli anni? Che nel cervello che il corpo fosse rappresentato come un Homunculus, cioè che nel cervello ci fosse una rappresentazione dell’uomo, la testa, il corpo, magari con le mani molto grandi perché c’avevano tanti recettori, magari la pianta del piede molto grande, il tronco un po’ più piccolo e si pensava che ci fosse una rappresentazione punta a punta, un punto del corpo corrispondesse un punto del sistema nervoso centrale e ci fossero poi delle vie dedicate per ogni area del corpo.

Ma questi signori invece, dicono: “Guardate che noi abbiamo scoperto per esempio che la mano ha due rappresentazioni ben distinte”, c’è una area che risponde alla mano che si muove e un’area che risponde alla mano che percepisce. Quindi cominciano a rivoluzionare, non c’è un rapporto punta a punta con una via dedicata, ma ci sono più rappresentazioni del cervello e di questo dobbiamo tenerne conto noi che andiamo a riabilitare una mano. E poi vedono che c’è una mano anteriore che risponde più agli stimoli cinestesici, la Cinestesi è la sensibilità che registra il movimento.

Tipi di sensibilità

Quanti tipi di sensibilità conosciamo? La Cinestesi, che registra lo spostamento. La propriocezione è una forma di sensibilità che permette all’uomo di rappresentarsi la posizione del corpo nello spazio da fermo. La Cinestesi diciamo è un insieme di tante propriocezioni, perché se io mi sposto da qui a qui, assumo tante propriocezioni e do alla fine il concetto di uno spostamento per esempio in avanti. Poi c’è la sensibilità? La tattile, superficiale, profonda, la nocicettiva, la barestesia (quella che ci fa capire le pressioni), la batiestesia, quindi ci sono tante forme di sensibilità.

Questi studiosi, scoprono che c’è una rappresentazione della mano anteriore sotto il controllo delle funzioni cinestesiche e una mano posteriore per esempio sotto il controllo delle informazioni tattili. Quindi queste aree si attivano solamente quando il compito che svolge la mano è un compito di tipo tattile, le altre si attivano quando la mano compie un compito di movimento. E quindi cominciamo a capire che non possiamo ancorarci a uno schema fisso di Homunculus con una unica via dedicata. Ancora Merzenich e Kass, più tardi un ulteriore studio dimostrano che la mano è rappresentata nella corteccia sensitiva primaria ben 12 volte e che in base al rapporto che la mano ha con il mondo si attivano delle aree diverse.

Innovazioni nella riabilitazione

Queste conoscenze, la signora Bobath (grandissima riabilitatrice), adesso anche Bobath è cambiato anche loro lavorano sulla mano, generalmente loro utilizzavano delle tecniche che riportavano la mano solo al riflesso, utilizzato come appoggio e dicevano la mano non recupera, cosa che è vera è difficile recuperare una mano, poi con un cambio di paradigma si è visto che invece forse eravamo noi a non essere bravi a lavorare con quelle aree. Noi dovevamo capire meglio come far recuperare una mano, ma non la potevamo trattare come un piede mandandoci solo il carico, ora l’hanno capito anche i Bobathiani che stanno evolvendo anche loro verso queste teorie.

Sempre questi due autori dicono che c’è una rappresentazione corticale della funzione e non proprio del muscolo, quindi non è che il cervello conoscesse a pieno il muscolo, ma conosceva la funzione all’interno della quale il muscolo entrava in gioco, che ne so, la funzione della prensione, la funzione della manipolazione.

Studio del tronco di Gold

Poi nell’86 arriva un altro studioso che si chiama Gold che invece si occupa del tronco, questo tronco che sembrava proprio un organo unico, fisso che avesse un ruolo solo di sostegno e invece dice, l’area motoria è un mosaico, lo stesso segmento corporeo è rappresentato diverse volte nella corteccia motoria primaria. La rappresentazione del corpo è mantenuta solo grossolanamente, il piede in alto, la mano in basso, ma ce ne sono tante di rappresentazioni, tutte le parti del corpo...