Area critica

Area critica - Prof. Alboreo Carlo

Sommario

Area critica - Prof. Alboreo Carlo ............................................................................................................ 1

Introduzione ........................................................................................................................................... 2

Mezzi di soccorso ..................................................................................................................................... 3

1. Arresto cardiaco ............................................................................................................................ 4

2. ALS (Advanced Life Support) ............................................................................................................... 8

3. Gestione avanzata delle vie aeree .............................................................................................. 9

Intubazione oro-tracheale ........................................................................................................................ 9

Presidi sovraglottici .................................................................................................................................. 9

Accesso intraosseo ..................................................................................................................................10

4. Ostruzione delle vie aeree ...........................................................................................................12

5. Arresto cardiaco nel bambino ...................................................................................................13

6. Insufficienza respiratoria ...........................................................................................................15

7. Ventilazione meccanica ................................................................................................................18

7.1 Ventilazione non invasiva ...........................................................................................................18

7.2 Ventilazione invasiva ...................................................................................................................21

Intubazione orotracheale ........................................................................................................................21

Tracheostomia ........................................................................................................................................22

8. L’ECG e l’interpretazione ...............................................................................................................24

8.1 BAV .............................................................................................................................................27

8.2 Tachiaritmie ................................................................................................................................29

9. Sindromi coronariche acute ......................................................................................................31

10. Edema polmonare ..........................................................................................................................33

11. Il trauma .........................................................................................................................................34

12. L’emogas ..........................................................................................................................................39

13. Il triage ............................................................................................................................................43

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Introduzione

Da un lato ci viene mostrato Kronos, Dio del tempo dove “tempo” è inteso come tempo che scorre. Per i Greci c’erano diversi modi per considerare il tempo: dall’altro lato infatti è mostrato Kairos inteso come “tempo necessario” cioè tempo in cui una situazione può prendere due strade, il cosiddetto “bivio”, dove si decide ciò che sarà il futuro nel nostro lavoro sarà quello da cui dipenderà la vita di un pz critico e dipende anche dalla capacità dell’operatore di saper gestire.

Per area critica s’intende qualunque struttura, servizio o ambito operativo, in cui il personale qualificato si impegna con l’uso di adeguate attrezzature e risorse, a soddisfare tutti i bisogni del pz critico.

Per paziente critico s’intende l’individuo che si trova costantemente in una situazione di lotta alla sopravvivenza, con equilibrio psico-fisico precario, ha frequenti mutamenti, difficilmente prevedibili e quindi necessita di elevata intensità assistenziale.

I termini emergenza urgenza non sono sinonimi:

• Emergenza: situazione poco frequente che coinvolge uno o più individui, vittime di eventi che necessitano di immediato e adeguato intervento. È una situazione in cui non abbiamo tempo perché il soggetto è in immediato pericolo. Si vanno quindi a sostenere immediatamente le funzioni vitali altrimenti si arriverà a exitus.
• Urgenza: situazione più frequente ed è una situazione pericolosa per il pz ma ci dà un lasso di tempo per intervenire.

Organizzazione sistema emergenza-urgenza in Italia

Si divide in:

• Intraospedaliero, con il dipartimento di emergenza-urgenza.
• Extraospedaliero, con il 118 costituito dalla Centrale Operativa e mezzi di soccorso.

L’infermiere di area critica è il professionista che in questi contesti garantisce assistenza tempestiva, intensa e continua; quindi deve avere le conoscenze e competenze per riconoscere le varie situazioni, deve saper usare i device ad alta tecnologia.

Emergenza-urgenza extraospedaliera

Il sistema emergenza-urgenza nasce con il DPR del 27 Marzo 1992 e stabilisce che il sistema di allarme è affidato al 118, dietro cui si nasconde un sistema complesso fatto di centrale operativa e mezzi di soccorso.

Funzioni della centrale operativa:

• Ricezione delle richieste di soccorso.
• Valutazione della complessità dell’evento (definisce criticità, attiva gli interventi, allerta altri enti tipo vigili del fuoco).
• Fornisce istruzioni telefoniche per l’esecuzione di manovre salvavita.

Ruolo dell’infermiere 118 in Centrale operativa:

• Riceve, registra e seleziona le chiamate.
• Determinazione della criticità.
• Codifica delle chiamate e risposte (assegnare dei codici a fini statistici).
• Fare dispatch.

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Per dispatch s’intende ciò che viene svolto nella Centrale Operativa e quindi il triage telefonico. Comprende 4 aspetti:

• Intervista telefonica. È la parte più importante perché si raccolgono tutte le informazioni possibili ma soprattutto “DOVE” si trova chi sta chiamando (perché se il telefono dovesse spegnersi non abbiamo modo di geo-localizzarlo), capire di che pz si tratta (età, come sta, cosa gli è successo). Al termine dell’intervista l’infermiere esprime il giudizio di sintesi ossia un insieme di lettere e numeri che significano qualcosa di utile per capire il caso.
• Una lettera che indica il luogo (S: STRADA, K: CASA, Y: IMPIANTO SPORTIVO).
• Codice di patologia prevalente (01: trauma, 02: cardiaca, 03: respiratorio).
• Assegnare codice colore (bianco, verde, giallo, rosso). Bianco non è previsto invio del mezzo, verde urgenza deferibile, giallo potenziale pericolo di vita, rosso pz in imminente pericolo di vita.
• Istruzioni all’utente (sanitari e non, per esempio i primi per strada che si trova a fornire aiuto).
• Scelta del mezzo di soccorso.
• Supporto informativo ai soccorritori.

Mezzi di soccorso

• Ambulanza di soccorso base (Viktor): a bordo solo soccorritori (almeno 2). Il soccorritore ha fatto un corso specifico regionale di 6/7 mesi, con tirocinio in ambulanza di 700h, ha formazione su trauma, corso PTC, corso BLSD per essere abilitato all’uso del defibrillatore.
• Ambulanza infermieristica (India): mezzo di soccorso intermedio, a bordo 2 soccorritori e 1 infermiere addestrato e autorizzato a ricorrere a interventi specifici e avanzati ed è colui che ha ruolo di leader.
• Ambulanza medicalizzata (Mike): a bordo 2 soccorritori, 1 infermiere e un medico.
• Auto medica: automobile che guidata da soccorritore, trasporta medico e infermiere sul luogo dell’evento, a supporto ai mezzi di soccorso.
• Elisoccorso: pilota e copilota (non sanitari), medico (solitamente rianimatore o anestesista), infermiere e tecnico di elisoccorso.

Formazione specifica dell’infermiere di territorio

• BLSD.
• PBLSD.
• ACLS.
• PTC.
• PHTLS.
• Gestione avanzata vie aeree.
• Accesso intraosseo.

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1. Arresto cardiaco

È l’improvvisa e brusca interruzione della capacità del cuore di pompare sangue; non è quindi in grado di generare una sistole/contrazione/gittata. Quando il cuore smette di garantire una gittata inizia quella che viene definita “ipossia cerebrale” (di solito dopo circa 4 min) fino ad arrivare ai primi danni reversibili (6-7 min) fino ad arrivare a quelli irreversibili (entro 10 min). È un evento che avviene improvvisamente.

In caso di pz con arresto si mettono in atto tutte le manovre che si sostituiscono all’attività cardiaca, tramite il BLSD, con una catena di 4 anelli, ognuno dei quali ha un’importanza fondamentale e l’omissione anche di un solo anello compromette la sopravvivenza del pz.

Dopo esserci accertati che il pz è in arresto, allertiamo i soccorsi prima di cominciare la manovra: l’allertamento è importante perché ci attiviamo per cercare un defibrillatore e fare in modo di averlo il prima possibile; se ci sono altre persone si può chiedere aiuto, chiedendo a loro di chiamare il 118 e nel frattempo possiamo iniziare l’RCP. Importante è la sicurezza cioè è opportuno che prima di avvicinarci alla vittima ci accertiamo che nell’ambiente non ci siano pericoli che mettano a rischio la propria incolumità.

Come ci accertiamo che il pz è in arresto?

Eseguiamo le fasi dell’ABC:

• A = airway valutazione dello stato di coscienza e assicurazione pervietà delle vie aeree. Chiamiamo il pz, scuotendolo dalle spalle (punto sensitivo più alto possibile perché se per esempio ha un arto tetraplegico non avvertirà la sensazione che lo stiamo scuotendo). Quindi si stimola il pz sia dal punto di vista tattile che verbale. Se non risponde possiamo valutarlo incosciente. Se è incosciente il primo segno è la mancanza dei riflessi e quindi non protegge le vie aeree (non sono per forza occluse, ma potrebbero esserlo) con la sua stessa lingua che tenderà all’indietro. Prima azione quindi è l’iperestensione del capo per garantire pervietà delle vie aeree (vale sempre tranne che per il trauma!).

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• B: valutazione del respiro. A seguito dell’iperestensione del capo, effettueremo la manovra di GAS (guarda, ascolta, senti). Si guarda il torace se si muove, si ascoltano eventuali rumori provenienti dalla bocca, sento l’umidità dell’aria calda che viene espirata. In questi 10 secondi il pz potrebbe anche fare una lunga inspirazione che prende il nome di gasping e in questa situazione si considera come pz che non respira. Se con la A abbiamo valutato che non è cosciente ma con la B notiamo che c’è respiro normale, si mette in posizione laterale di sicurezza (lato indifferente) per evitare che se vomita inali lo stesso materiale (solo nel caso di donna gravida la posizione di sicurezza è laterale sx perché si riduce la compressione aorta-cavale e si garantisce la perfusione).
• C: valutazione del circolo. Nei 10 secondi in cui eseguo A e B, se noto che non respiro, vado a valutare il circolo, poggiando due dita sul polso centrale carotideo dal lato del soccorritore.

Una volta accertati che non respira ed è in arresto, partirà la catena della sopravvivenza:

• Allertiamo o facciamo allertare da terzi il 118.
• Chiediamo un defibrillatore.
• Posizioniamo il pz su piano rigido (su un piano morbido, la pressione che daremo con le compressioni non sarà utile ad assicurare una gittata).
• Iniziamo RCP.

L’RCP comprende 2 tecniche:

• Compressioni toraciche. Si pongono le mani al centro del torace, le braccia devono essere dritte a formare un angolo di 90° con la spalla e si comprime di 5-6 cm, la velocità a volte è indicata dal defibrillatore stesso (fa dei ti-tin-tin che ti indicano il ritmo). È importante che si comprima e si rilasci altrimenti non si andrà a dilatare la camera e non ci sarà un giusto riempimento.
• Ventilazioni. Dopo 30 compressioni, si eseguono 2 ventilazioni, tramite bocca a bocca (con cui si fornisce 17% di O2 e comunque comporta il dover mettere le labbra a contatto; a volte quindi è consigliabile continuare con il massaggio dato che la causa primaria è cardiaca) o pocket mask (maschera protettiva con valvola unidirezionale quindi permette solo entrata di aria e impedisce fuoriuscita di vomito/saliva). È importante vedere l’espansione dei polmoni/torace.

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Per effettuare un buon massaggio, il soccorritore deve mettersi lateralmente al soggetto, con angolo di 90°, braccia tesa. Ci sono dei dispositivi che ci aiutano nel massaggio, come Lucas o Zoll, che hanno un piano rigido sottostante e quindi possono essere utilizzati anche sul letto del pz.

Per poter fare le ventilazioni:

• Bocca a bocca (necessita quindi del contatto).
• Bocca - maschera detta anche pocket mask una mascherina che ha un filtro che non permette ai liquidi biologici del pz di venire a contatto con il soccorritore.
• Pallone auto-espandibile (AMBU). Se non è collegato a niente, si fornisce una FiO2 pari a 21%, se collegato a una fonte di ossigeno si arriva anche a 50-60%. Si utilizza sempre mettendosi alla testa del pz, deve aderire al viso del pz coprendo naso e bocca ed evitando che sfiati (sempre a capo iper-esteso).

Durante le ventilazioni può essere utile anche una cannula di Guedel il cui scopo è quello di mantenere la pervietà delle vie aeree, infatti impedisce che la lingua vada ad occludere le vie aeree. Si introduce in pz a-riflessici altrimenti andiamo a stimolare il vomito, si inserisce stando alla testa del pz, al contrario (la parte concava verso il soccorritore) e si ruota poi a 180°.

Dopo un po' arriverà il defibrillatore DAE. Può essere:

• Manuale, per la legge Italiana solo di competenza medica.
• Semi-automatico, può essere utilizzato dagli infermieri.

Una volta acceso e posizionate le piastre, riconosce il ritmo e definisce se è da defibrillare o meno. Inoltre, durante il massaggio emette un suono (tin-tin-tin) che ci fornisce anche il ritmo delle compressioni. Importante, durante la scarica, è far allontanare tutti, nessuno deve toccare il pz.

L’arresto cardiaco può presentare 4 ritmi, 2 defibrillabili, 2 non defibrillabili.

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• Ritmi defibrillabili:
  • Fibrillazione ventricolare FV attività elettrica caotica, non si riconosce onda p, complesso QRS, onda T.
  • Tachicardia ventricolare TV associata ad assenza di polso, ha QRS molto larghi, molto vicini, molto veloci, il cuore balla su sé stesso ma non pompa.
• Ritmi non defibrillabili:
  • Asistolia linea piatta.
  • Attività elettrica senza polso PEA se l’attività elettrica è normale ma non corrisponde all’attività meccanica che il cuore dovrebbe avere.

Quando ci sono ritmi non defibrillabili, si continua il massaggio finché non si trasformano in defibrillabili (naturalmente ce lo dice sempre il DAE). Algoritmo BLSD in foto.

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2. ALS (Advanced Life Support)

L’arresto cardiaco da parte degli operatori sanitari deve essere trattato con una gestione avanzata quindi con l’ALS che introduce delle novità al BLS classico ovvero la somministrazione di farmaci, la gestione avanzate delle vie aeree, l’utilizzo dell’accesso intraosseo.

Se tra il massaggio e la ventilazione ad avere priorità è il massaggio, tra massaggio e defibrillazione sarà più importante la defibrillazione.

Nel caso di ritmo defibrillabile, si somministra adrenalina dopo la 3° scarica (1 mg adrenalina + 2 fiale cordarone).

Se il ritmo non è defibrillabile, si somministra 1 mg di adrenalina non appena abbiamo reperito un accesso venoso e successivamente ogni 3/5 min (ogni 2 cicli quindi ogni volta che parlerà il DAE cioè ogni 2 min).

Successivamente si andrà alla ricerca delle cause:

• 4 I: ipossia, ipovolemia, iper/ipotermia, iperkalemia.
• 4T: trombosi, tossici (storia di tossicodipendenza, abuso di farmaci), pnx iperteso, tamponamento cardiaco.

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3. Gestione avanzata delle vie aeree

L’algoritmo ALS ci chiede di gestione anche le vie aeree in maniera avanzata - non è sbagliato farlo attraverso maschera/pallone ma con l’uso dei presidi idonei è possibile non interrompere il massaggio.

È possibile attraverso:

Intubazione oro-tracheale

Permette di fornire un ossigeno al 100%, evita che il materiale alimentare finisca nelle vie aeree, permette l’aspirazione, ventilazione ottimale direttamente nei bronchi.

Per intubare si farà assumere al pz la posizione di Sniffing per permettere l’allineamento delle vie aeree.

Un infermiere può intubare? Si ma dev’essere in grado di farlo.

L’intubazione non è sempre facile, dipende da ciò che sarà possibile vedere una volta inserito il laringoscopio.

La scala di Cornack e Lehane fornisce indicazioni su ciò che potremmo vedere nei diversi gradi di apertura glottica.

In caso di pz con trauma o comunque reattivo, sarà necessario la somministrazione di farmaci per sedarlo:

• Midazolam: ha la caratteristica di avere un effetto sedativo in 2-3 min e presenta un emivita molto breve.
• Fentanyl: L’effetto analgesico perdura per circa 30 min e presenta un emivita di circa 3,5 h.
• Ketamina: viene utilizzata nei paz