Infermieristica in area critica

Infermieristica nella criticità vitale (Parte Lumini)

Area critica: area del sistema sanitario nel quale si trattano pazienti che sono in pericolo di vita o che hanno un cedimento (reale o potenziale) di uno o più organi.

Questo avviene con il 118, tramite il DEAS od in TI e reparti affini alla TI.

C’è una regionalizzazione dei sistemi sanitari. Non esiste un vero SSN, ma uno per ogni regione, con caratteristiche diverse tra loro, perché il territorio ha complessità completamente differenti.

C’è un governo centrale, al Ministero della Salute, ma serve solo per le linee guida. Oltretutto, ci sono anche diversità all’interno degli ospedali di una stessa regione.

Oltre a livello strutturale, variano anche le dotazioni organiche. Gli infermieri sono basati sui posti letto. Nelle TI 1 infermiere ogni 2 pazienti. Nelle subintensive 1 ogni 4. Non si tiene in considerazione la complessità dei pazienti.

Il sistema di emergenza di oggi, è nato nell’aprile del 1996 con le linee guida che hanno fornito indicazioni per la loro creazione, con requisiti organizzativi e funzionali della rete dell’emergenza e sulle Unità Operative che compongono i Dipartimenti di Urgenza ed Emergenza (DEA) di I e II livello.

Prima era prefigurato. È nato da incidenti maggiori, catastrofi, attentati.

Il sistema di coordinamento unico era nato proprio per questi motivi.

Prima del 118 c’era una guerriglia tra le ambulanze per accaparrarsi i pazienti.

Oggi c’è un coordinamento generale che regola le chiamate.

In questi anni, la prima centrale è stata quella di Bologna. Fu sperimentato nel 1990, in occasione dei mondiali di calcio e poi dopo pochi anni diventò legge, applicata molto lentamente da nord a sud.

Tutto questo deriva dalla legge del 1996, già prefigurata nel 1992 tramite un DPR.

Ci riferiamo ad un sistema di allarme sanitario, assicurato dalle Centrali Operative dotate di numero unico ed universale, il 118.

Un sistema di soccorso territoriale, costituito sulla dotazione dei mezzi di soccorso e professionalità sanitarie. Questo lo abbiamo solo in Italia e Spagna. Solo qui abbiamo sui mezzi di soccorso medici ed infermieri.

Una rete di servizi e presidi ospedalieri funzionalmente differenziati e gerarchicamente organizzati. Questo è il sistema Abespoke (mozzo-raggi). C’è il presidio centrale e poi ci sono gli ospedali circostanti (ad esempio Careggi è il mozzo, Prato, Pistoia, Torregalli sono i raggi), per assicurare al paziente l’assistenza necessaria.

La risposta all’emergenza sanitaria si basa su due sistemi indipendenti (118 ed ospedale) ma fortemente interconnessi, a loro volta espressione di una rete di relazioni.

Il sistema sanitario è costituito da:

• Un sistema di allarme sanitario, dotato di un numero telefonico di accesso breve ed universale in collegamento con le centrali operative;
• Un sistema territoriale di soccorso;
• Una rete di servizi e presidî ospedalieri funzionalmente differenziati e gerarchicamente articolati.

Infermieristica nella 1 criticità vitale (Lumini)

Le modalità di risposta all’emergenza-urgenza

Le modalità di risposta all’emergenza-urgenza si articolano su 4 livelli:

1. Punti di primo intervento: possono essere fissi o mobili ed hanno funzioni minori.
2. Pronto soccorso ospedalieri: devono garantire una stabilizzazione del paziente. Devono essere posti in cui deve essere stabilizzato il paziente in attesa del trasferimento. Svolgono attività di accettazione nei confronti di pazienti in emergenza, in urgenza differibile o indifferibile e devono essere in grado di garantire la stabilizzazione del malato critico e l’eventuale trasporto verso una struttura idonea.
3. Il DEA di primo livello: deve garantire funzioni di PS ed accettazione, osservazione e breve degenza, rianimazione, interventi diagnostico-terapeutici di medicina generale, chirurgia generale, ortopedia, traumatologia, cardiologia con UTIC.
4. Il DEA di secondo livello: uguale al primo livello più le specialità mediche. Deve quindi possedere le funzioni di più alta qualificazione legate all’emergenza, tra cui: cardiochirurgia, neurochirurgia, terapia intensiva neonatale, chirurgia vascolare e chirurgia toracica.

Quali sono i fondamenti del sistema dell’emergenza

• Elaborazione ed applicazione di protocolli di Primo soccorso per il paziente critico.
• Riorganizzazione della rete ospedaliera per le urgenze e le emergenze (ospedali dotati di solo PS).
• Ospedali di livello intermedio dotati di PS dipartimentalizzato, caratterizzati dalla capacità di risposta pluridisciplinare con servizi di base e servizi specialistici intermedi.
• Ospedali con Dipartimento d’Urgenza ed Emergenza caratterizzati dalla presenza delle alte specializzazioni ed identificabili in ospedali di tipo regionale.
• Rete informativa integrata per il Servizio Sanitario d’Urgenza ed Emergenza basata sull’attività di alcune centrali operative di coordinamento.
• Formazione ed aggiornamento del personale sanitario (medico, tecnico ed infermieristico) e di quello non sanitario coinvolto nell’assistenza ospedaliera ed extra-ospedaliera in urgenza.

Programmazione sanitaria

I soggetti che effettuano programmazione sanitaria sono 3:

1. Stato.
2. Regione.
3. Aziende sanitarie ed AOU.

Il sistema però è in rapida evoluzione, perché si ha la sensazione che il sistema non funziona ancora al massimo della potenzialità e perché le regole cambiano.

Infermieristica nella 2 criticità vitale (Lumini)

Un po’ di dati

Nell’area dell’emergenza circa il 37,7% degli ospedali pubblici risulta dotato, nel 2001, di un dipartimento di emergenza e circa la metà del totale degli istituti di un centro di rianimazione.

Il pronto soccorso è presente nell’83% circa degli ospedali.

Dai dati di attività delle strutture con pronto soccorso, si evidenzia che nel 2001 ci sono stati circa 4 accessi ogni 10 abitanti e di questi il 21,4% è stato in seguito ricoverato.

I reparti direttamente collegati all’area di emergenza dispongono, per il complesso degli istituti pubblici e privati accreditati, di 3.930 posti letto di terapia intensiva (6,7 per 100.000 abitanti), 1.186 posti letto di terapia intensiva neonatale (2,3 per 1.000 nati vivi) e 2.687 posti letto per unità coronarica (4,6 per 100.000 abitanti).

Regioni più piccole hanno accessi più limitati, regioni più grandi hanno accessi più grossi.

Cosa è la percentuale di ricoverati? Viene detto anche filtro del PS.

La soglia accettabile è il 20% (1 paziente ogni 5).

C’è una forte differenza tra nord e sud. Al nord siamo sotto al 20%, mentre al sud si ricovera la metà delle persone che accedono al PS.

Questo è un indicatore di efficacia, perché si ricovera quando non si ha certezza della diagnosi.

Se qualche regione ricovera di più c’è un problema di accesso al servizio ed anche della gestione delle risorse ospedaliere.

I mezzi di soccorso

Elicottero, eliambulanza o ambulanza su ala rotante.

Viene utilizzato prevalentemente per trasferimenti secondari, ma a volte (come in Toscana), anche per trasferimenti primari.

• Primario: intervento diretto sul luogo dell’incidente.
• Secondario: trasferimento tra ospedali.

Viene usato per interventi primari quando il problema di salute avviene in luoghi impervi, difficilmente raggiungibili, dove non si riesce ad arrivare con una ambulanza.

La regione Toscana usa 3 elicotteri, usati moltissimo anche per interventi primari, anche se il luogo da raggiungere non è impervio.

Ma un ictus che colpisce qualcuno sulle colline di Firenze, permette di raggiungere l’ospedale presto.

Si paga il servizio a prescindere dal fatto che voli o no. Ecco perché viene usato molto.

È il mezzo più affascinante, molto interessante.

Chi c’è sopra?

È una ambulanza che ha un vano sanitario molto piccolo. Questo crea condizioni di lavoro per le quali, sia l’elevata rumorosità che il vano piccolo, che io debba preparare il paziente prima di trasferirlo in ospedale. Se il paziente ha uno pneumotorace, è preferibile mettere un tubo di drenaggio prima, perché non sarà possibile farlo in volo.

Lo stesso vale per le intubazioni.

C’è:

• Il pilota.

Infermieristica nella 3 criticità vitale (Lumini)

• L’assistente di volo sanitario (colui che collabora col pilota per quanto riguarda l’approccio del luogo dell’evento, pianifica come arrivare dalla vittima, in condivisione col pilota, comprese le volte quando non può atterrare e quindi il personale viene calato col verricello).
• Un anestesista rianimatore.
• Un infermiere che collabora con l’anestesista.
• Alcuni sistemi del 118 utilizzano anche il soccorso alpino. A Massa, col Pegaso 2, c’è a bordo anche un tecnico del soccorso alpino, specializzato per luoghi estremamente impervi.

A volte, un infermiere acquisisce il brevetto di soccorso alpino, ma anche di assistente di volo sanitario.

Sono pochi quelli che salgono su un elicottero. Ci sono requisiti specifici (peso, altezza, prestanza fisica).

Autoambulanza

Ci devono essere unità mobili di soccorso (UMS) di tipo A e B:

• Tipo A: con professionisti sanitari a bordo (medico a bordo).
• Tipo B: personale non laureato a bordo.

Col passare del tempo, con l’ingresso ed utilizzo degli infermieri nel 118, hanno affiancato le ambulanze medicalizzate, le ambulanze infermieristiche.

Le ambulanze di Tipo A sono attrezzate per TLS ed ATLS. Ci sono tutti strumenti per il monitoraggio del paziente, per procedure più complesse.

Le ambulanze di Tipo B (Delta), hanno a bordo solo personale volontario, non soccorritore.

Questo è estremamente importante. Negli ultimi anni si sta incontrando una crisi del volontariato.

Per questo, le associazioni hanno iniziato ad assumere.

Tutte le ambulanze di tipo B hanno dotazione minima, che comprende presidi di immobilizzazione (asse spinale, etc.), somministrare ossigeno, monitoraggio di minima (saturimetro, ad esempio) e di un defibrillatore automatico.

A queste tipologie, si è affiancata anche la Alfa-Mike (l’auto medica). È una ambulanza di Tipo A, solo che non ha vano sanitario.

A cosa serve? Sopra ci sono infermiere e medico. Ha un forte vantaggio. Quando si chiama il 118 e le persone chiedono aiuto, spesso si sovrastima la chiamata. Se mando su una richiesta di soccorso, una ambulanza medicalizzata, anche se è una sciocchezza, questa ambulanza dovrà comunque caricare il paziente.

L’auto medica può valutare se il paziente è critico. Se non è così, può chiamare l’ambulanza di Tipo B per il trasporto. L’auto medica così rimane libera dopo, per intervenire su un altro paziente.

Consente una migliore efficacia sull’uso delle risorse avanzate.

In Toscana è un mezzo molto comodo e performante perché dà maggiore copertura del territorio.

Il compito del 118 non è solo quello di rispondere, ma anche di inviare il mezzo idoneo.

Infermieristica nella 4 criticità vitale (Lumini)

Competenze del 118

Si poteva (una volta) accedere solo se si aveva esperienza da 2 a 5 anni in area critica.

Ultimamente, si ricorre spesso anche a neolaureati, che vengono formati, facendo acquisire le certificazioni (BLS, ALS, TLS, intossicazioni). Tutto questo nell’arco di qualche mese. Poi un affiancamento sul campo prima che il neoassunto possa ricoprire tutte le postazioni.

Gli infermieri possono essere impiegati su vari mezzi. In misura ristretta sull’elicottero, sull’ambulanza e sull’auto medica.

Sui mezzi avanzati, ci possono essere diversi medici specializzati (al contrario dell’elicottero, dove c’è l’anestesista).

Altra cosa diffusa è l’uso dei protocolli. Sono istruzioni operative che consentono al personale di attuare interventi.

L’infermiere del 118 è l’unico autorizzato a somministrare farmaci e fare manovre invasive.

Non ha molta libertà a causa di questi protocolli, ma se esperto, li può sfruttare.

Ad esempio, la morfina, è anche un farmaco usato per l’edema polmonare, perché rilassa la muscolatura ed il paziente. L’edema si verifica anche a causa di un sovraccarico del circolo polmonare e nei protocolli dell’infermiere con sospetto edema, non c’è la morfina. C’è però nel caso del dolore toracico, dell’infarto. L’infermiere può chiedere la somministrazione della morfina, dicendo che ha dolore toracico. L’infermiere può sfruttare i protocolli per somministrare i farmaci necessari.

Altro esempio. Prendiamo l’infarto. Abbiamo lo STEMI e lo NSTEMI. Chi ha urgenza è lo STEMI. È successo che sia stato portato urgentemente in ospedale gente con STEMI. Pertanto, oggi i tracciati sono inviati alla sede ed il medico valuta se è STEMI o NSTEMI.

Questi protocolli consentono all’infermiere di eseguire manovre che in ospedale non potrebbe eseguire. Anche l’intubazione. Questa cambia rispetto al medico, perché può intubare il paziente in GCS3 (in coma od in arresto), perché è aresponsivo e non servono farmaci per sedarlo.

Normalmente viene effettuata una sequenza rapida di intubazione, utilizzando farmaci come i curari.

Altrimenti, gestisce le vie aeree con altri dispositivi (tubo o maschera laringea).

Altra responsabilità importante del personale sanitario sui mezzi, è il controllo e verifica dell’equipaggiamento del mezzo.

L’infermiere deve accertarsi che la dotazione di farmaci, presidi, strumenti, consenta la piena operatività del mezzo di soccorso, altrimenti lo mette in fermo tecnico.

Il mezzo non potrà essere utilizzato finché non è stato sistemato il problema.

Questo viene fatto attraverso l’utilizzo di check list che permettono dopo le uscite, di controllare il mezzo di soccorso.

La verifica dell’adeguatezza del mezzo è una responsabilità importante.

Può succedere che, se andiamo in Italia, troviamo mezzi diversi. C’è chi ha proposto l’auto infermieristica (poco diffuso), ma c’è anche la moto medica, soprattutto nei posti di brevi tratti con elevata densità di popolazione, oppure le ambulanze su barca, ad esempio a Venezia.

Infermieristica nella 5 criticità vitale (Lumini)

Gestione emergenze col 118

Il sistema dell’emergenza prevede 3 step:

1. Sistema di allarme.
2. Risposta territoriale.
3. Risposta ospedaliera.

Il sistema di allarme

Negli USA basta chiamare il 911, l’operatore poi attiva i professionisti necessari.

In Europa è stato promosso il 112. Che ricalca la funzione del 911 del sistema statunitense.

La diffusione ancora non è omogenea.

Il 112 è attualmente operativo solo in Lombardia.

Perché c’è la tendenza a fare il numero unico?

1. Per la gestione del sistema di soccorso: le persone spesso non sanno chi chiamare. Oppure, assisto ad un incidente, chiamo il 118, ma non mi curo di valutare se devo chiamare anche il 115.
2. Esigenze economiche: le centrali operative sono molto costose, hanno dei sistemi molto costosi (computer, gestione telefoni, server dati, etc.).

L’operatore che risponderà farà domande mirate, che permetteranno di capire chi mandare.

Infermieristica nella 6 criticità vitale (Lumini)

Con il numero del 112 si potrà usare un’app per aiutare a localizzare il chiamante. Da questa app si potrà anche chiamare direttamente il 112. Serve la rete dati per funzionare.

Se sono in un posto non coperto, l’app invierà un SMS con le coordinate del chiamante.

La centrale operativa

I sistemi di Emergenza sanitaria Territoriale del 118 della Regione Toscana risultano organizzate per garantire:

• Ricezione richieste di soccorso: le chiamate sono registrate per eventuali contenziosi.
• Invio di mezzo idoneo.
• Centralizzazione di richieste telefoniche di assistenza sanitaria nelle situazioni di emergenza/urgenza.
• Attivazione di mezzi ed equipaggi di emergenza sanitaria territoriale in grado di garantire i necessari trattamenti sul luogo dell’evento e, se indicato, il trasporto verso il Dipartimento di Emergenza Accettazione/Pronto Soccorso più adeguato alle condizioni del paziente.

Il complesso delle attività svolte dai sistemi di Emergenza Sanitaria Territoriale del 118 risulta finalizzato a garantire risposte omogenee, appropriate, efficaci, sia dal punto di vista organizzativo che tecnico professionale, a mezzo del coordinamento, dell’attivazione e della gestione delle risorse disponibili per l’attività di soccorso e trasporto sanitari di emergenza ed urgenza, ispirandosi ai principi di:

• Efficacia ed efficienza: perseguendo il continuo miglioramento dei servizi erogati ed adottando le soluzioni tecnologiche, organizzative e procedurali più funzionali allo scopo.

I mezzi devono arrivare entro 8 minuti in ambito urbano ed entro 20 minuti in ambito extraurbano.

Anche il codice di rientro. Dà l’idea di quanto il paziente fosse compromesso. Il tasso di questi codici deve essere elevato, perché mando i mezzi giusti per i pazienti giusti.

• Continuità dell’attività: erogando i servizi regolarmente, senza interruzioni, ed adottando i provvedimenti necessari al fine di ridurre al minimo il disagio per gli utenti in caso di interventi di manutenzione programmata o criticità derivanti da cause di forza maggiore.
• Eguaglianza ed imparzialità di trattamento: a parità di condizioni del servizio prestato, senza alcuna discriminazione tra le diverse aree geografiche e tra diverse categorie o fasce di utenti.

Responsabilità della centrale operativa