Appunti Valutazione dello stato di nutrizione

Lezione 1. VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE

Introduzione: il ragionamento clinico

Quando arriva un paziente bisogna sempre rispondere a tre domande:

1. Che cosa ha il paziente? → diagnosi nutrizionale.

2. Cosa posso fare? → obiettivi terapeutici.

3. Come posso procedere? → terapia.

Importanza della valutazione dinamica

Non bisogna valutare il paziente in modo statico.

Esempio 1

Uomo con BMI = 30 → apparentemente malnutrizione per eccesso.

 Ha però perso 8 kg per un tumore gastrico e dovrà sottoporsi a chirurgia.

 È quindi in una situazione di rischio di malnutrizione per difetto.



Esempio 2

Donna con BMI = 18 → apparentemente malnutrizione per difetto.

 È un’atleta molto allenata.

 Dopo una distorsione ha ridotto l’attività fisica e aumentato il peso di 3 kg.

 Potrebbe trovarsi in una fase iniziale di malnutrizione per eccesso.



Conclusione: la valutazione nutrizionale deve essere sempre dinamica,

considerando storia clinica, variazioni di peso e direzione del cambiamento.

A. ELEMENTI DELLA VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE

Definizione di malnutrizione

Non esiste una definizione universalmente accettata.

Una variazione di peso può dipendere da: alimentazione, tumori, malattie croniche,

farmaci, alterazioni metaboliche.

Definizione tripartita OMS (WHO, 2018)

La malnutrizione è:

“Deficienze, eccessi o squilibri nell’apporto di energia e/o nutrienti.”

Comprende tre grandi gruppi.

1. Undernutrition (malnutrizione per difetto)

Comprende:

Wasting (acuta) = peso insufficiente rispetto all’altezza.

 Stunting (cronica) = altezza insufficiente rispetto all’età.

 Underweight (sottopeso) = peso insufficiente rispetto all’età.



2. Micronutrient-related malnutrition

Comprende:

carenze vitaminiche e minerali;

 eccessi di micronutrienti.



3. Overnutrition (malnutrizione per eccesso)

Comprende:

sovrappeso;

 obesità;

 malattie croniche correlate alla dieta:

 diabete;

o malattie cardiovascolari;

o ictus;

o alcuni tumori.

o

Significato della definizione OMS

Aspetti positivi

È una definizione dinamica, basata sul concetto di: apporto ↔ fabbisogno ↔

omeostasi

Limiti

1. Le forme possono coesistere

Esempi:

obeso con carenza di vitamina D;

 obeso con carenza di ferro;

 normopeso con poca massa muscolare e molta massa grassa.



2. Una persona può sviluppare forme diverse nel tempo

Esempio:

bambino sottonutrito;

 adulto sovrappeso.



→ Double Burden of Malnutrition (DBM).

3. Non considera le cause

La definizione OMS descrive soprattutto le conseguenze:

sottopeso;

 obesità;

 carenze nutrizionali.



Non spiega però perché si sia sviluppata la malnutrizione bisogna andare alla



radice del problema

Double Burden of Malnutrition (DBM)

Definizione

Coesistenza nel corso della vita di:

malnutrizione per difetto;

 malnutrizione per eccesso.



Meccanismo

Una malnutrizione precoce:

altera lo sviluppo metabolico;

 riduce la capacità di risposta insulinica;

 favorisce insulino-resistenza.



Se successivamente il soggetto viene esposto a:

dieta occidentale;

 ambiente obesogeno;

 sedentarietà,



aumenta il rischio di:

obesità;

 diabete;

 malattie cardiovascolari.



Cause attuali

Nei paesi a basso e medio reddito:

diffusione di alimenti ultra-processati;

 riduzione dell’attività fisica;

 rapida transizione nutrizionale.



La sottonutrizione (Undernutrition)

Spesso il termine “malnutrizione” viene impropriamente usato come sinonimo di

malnutrizione per difetto.

Le principali condizioni associate sono:

1. Starvation-related underweight

Riduzione dell’intake per:

digiuno;

 anoressia;

 perdita di appetito;

 incapacità di alimentarsi.



2. Cachessia

Perdita di peso associata a:

tumori;

 malattie croniche infiammatorie.



Caratteristiche:

aumento del catabolismo;

 riduzione dell’appetito.



3. Sarcopenia

Perdita progressiva di massa e forza muscolare, tipica dell’anziano, può essere

presente anche con peso normale.

4. Fragilità (Frailty)

Condizione caratterizzata da:

ridotta forza;

 ridotta funzionalità;

 maggiore vulnerabilità a malattie e disabilità.



Diagnosi eziologica della malnutrizione

Secondo ESPEN è fondamentale distinguere la presenza o meno di malattia.

1. Malnutrizione associata a malattia con infiammazione

Acuta

Esempi:

COVID-19;

 sepsi;

 traumi.



Caratteristiche:

ipercatabolismo;

 aumento del dispendio energetico.



Cronica

Esempi:

tumori;

 malattie infiammatorie croniche.



Caratteristiche:

perdita di peso più graduale;

 possibile cachessia.



2. Malnutrizione associata a malattia senza infiammazione

Esempio:

ipertiroidismo.



3. Malnutrizione senza malattia

Cause psicologiche e sociali

anoressia nervosa;

 povertà;

 isolamento sociale.



Fame

guerre;

 carestie.



Definizione fisiopatologica di malnutrizione

Sbilanciamento cellulare tra apporto di energia e nutrienti e richieste dell’organismo

necessarie per crescita, mantenimento e funzioni specifiche.

Questa definizione integra:

cause;

 fabbisogni;

 conseguenze.



B. DIMENSIONE DEL PROBLEMA

Screening e Assessment nutrizionale

Screening

Identifica:

soggetti malnutriti;

 soggetti a rischio.



Metodo rapido e applicabile a grandi popolazioni.

Assessment nutrizionale

Valutazione approfondita dei soggetti identificati dallo screening.

Comprende:

anamnesi;

 esame fisico;

 esami laboratoristici;

 esami strumentali.



Malnutrizione nel corso della vita

Le necessità nutrizionali cambiano nelle varie fasi della vita.

Fase embrio-fetale

Problemi principali:

IUGR (ritardo di crescita intrauterino);

 macrosomia fetale da diabete gestazionale ad esempio;

 carenza di iodio;

 carenza di folati.



Conseguenze:

basso peso alla nascita;

 danni neurologici;

 difetti del tubo neurale;

 morte fetale.



Lo stato nutrizionale fetale dipende molto da quello della madre e dalle sue scelte, ma

anche dallo stato della placenta.

Neonato

Problemi:

basso peso alla nascita;

 carenza di iodio.



Conseguenze:

ritardo di crescita;

 ritardo dello sviluppo;

 anemia;

 danni neurologici.



Infanzia

Problemi:

malnutrizione proteico-energetica;

 carenza di iodio;

 carenza di vitamina A;

 carenza di ferro.



Conseguenze:

arresto della crescita;

 infezioni;

 cecità notturna;

 anemia.



Si rimarca l’importanza dello svezzamento

Adolescenza

Aumentato fabbisogno nutrizionale.

Problemi:

carenza di calcio;

 carenza di ferro;

 carenza di folati.

 Malnutrizione proteico-energetica



Conseguenze:

ridotto picco di massa ossea;

 bassa statura;

 anemia.



Gravidanza e allattamento

Rischio elevato soprattutto nelle adolescenti.

Conseguenze:

anemia materna;

 scarso aumento ponderale;

 basso peso alla nascita.



Adulto

Problemi prevalenti:

obesità;

 anemia;

 malattie croniche correlate alla dieta.



Anziano

Problemi prevalenti:

sarcopenia;

 obesità;

 osteoporosi;

 malnutrizione proteico-energetica.



C. DEFINIZIONE FISIOPATOLOGICA DELLA MALNUTRIZIONE

Bilancio nutrizionale

Per fare una valutazione nutrizionale e diagnosticare malnutrizione, è necessario

capire quali sono le entrate e quali sono i reali fabbisogni dell’individuo.

Tre elementi fondamentali:

1. Intake

Ciò che viene:

ingerito, digerito, assorbito e metabolizzato.



Quindi tutto ciò che arriva a destinazione, non solo ciò che viene ingerito, ma che

viene utilizzato.

2. Fabbisogni

Comprendono:

metabolismo basale;

 attività fisica;

 crescita, gravidanza, allattamento e malattia (richieste aumentano con malattia

 infiammatoria).

3. Bilancio finale

Normonutrizione

intake = fabbisogni.



Malnutrizione per difetto

intake ↓ e/o fabbisogni ↑.



Malnutrizione per eccesso

intake ↑ e/o fabbisogni ↓.



Attenzione!! Malnutrizione per difetto e per eccesso possono anche coesistere (dieta

eccessiva in ZS e grassi saturi, ma povera in proteine di qualità).

Conseguenze dello sbilanciamento nutrizionale

Cambiamenti della composizione corporea

perdita di massa muscolare;

 perdita di massa grassa;

 perdita di massa ossea;

 edema (acqua extracellulare);

 accumulo di tessuto adiposo.



Cambiamenti funzionali

alterazioni della crescita;

 ridotta immunità;

 ridotta forza muscolare;

 anemia;

 diabete;

 ipertensione.



Operatività della valutazione nutrizionale

a. Eziologia

Cause principali:

1. Starvation (si riduce l’apporto o l’assimilazione, ipometabolismo).

2. Stress/infiammazione (ipermetabolismo).

3. Alterazioni metaboliche miste (AIDS, cancro…).

b. Anamnesi

Valutare:

perdita di peso involontaria;

 riduzione dell’intake per svariate cause, socioeconomiche, anoressia,

 alcolismo…;

sintomi gastrointestinali come disfagia, vomito, diarrea cronica;

 malattie concomitanti.



c. Esame fisico

peso;

 altezza;

 antropometria;

 massa muscolare;

 grasso sottocutaneo;

 segni clinici di carenze.



d. Esami di laboratorio

albumina;

 vitamina D;

 vitamina B12;

 folati;

 zinco;

 magnesio;

 fosforo;

 emocromo.



e. Esami strumentali

BIA;

 calorimetria indiretta;

 bilancio dell’azoto;

 altri esami di composizione corporea.



Variabile, indice e indicatore

Variabile

Grandezza misurabile.

Esempi:

peso;

 altezza;

 albumina;

 trigliceridi.



Indice

Combinazione di due variabili.

Esempio:

BMI = peso/altezza²

Indicatore

Indice interpretato tramite valori di riferimento (cut-off).

Esempio:

BMI: <18,5 → sottopeso;

 18,5-24,9 → normopeso;

 ≥25 → sovrappeso;

 ≥30 → obesità.



LEZIONE 2 – SCREENING NUTRIZIONALE

Definizione di screening

Lo screening è:

una procedura di diagnosi precoce applicata a una popolazione apparentemente sana

per identificare soggetti a rischio o affetti da una determinata condizione.

Screening nutrizionale

Secondo le linee guida ESPEN (2002), lo screening nutrizionale consiste nell’utilizzo di

indicatori di malnutrizione per individuare precocemente soggetti a rischio.

Indicatori utilizzati:

BMI;

 perdita di peso;

 riduzione dell’introito alimentare;

 gravità della malattia.



L’obiettivo è attribuire un punteggio di rischio che permetta di distinguere:

soggetto sano;

 soggetto a rischio;

 soggetto malnutrito.



Definizione ESPEN di denutrizione

La denutrizione è:

uno stato derivante da insufficiente assunzione o assorbimento di nutrienti che

determina alterazioni della composizione corporea (riduzione della massa magra e

della massa cellulare corporea), con compromissione della funzione fisica e mentale e

peggioramento dell’outcome clinico.

Obiettivi dello screening nutrizionale

Lo screening serve a:

1. individuare precocemente il rischio nutrizionale;

2. inviare il paziente a una valutazione nutrizionale approfondita;

3. prevedere l’evoluzione clinica (outcome);

4. identificare chi può beneficiare di un intervento nutrizionale.

Strumenti principali di screening

I principali test utilizzati sono:

1. MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)

2. NRS-2002 (Nutritional Risk Screening)

3. MNA (Mini Nutritional Assessment)

4. SGA (Subjective Global Assessment)

5. GLIM

6. Screening pediatrici

Sono generalmente semplici e rapidi e andrebbero eseguiti entro 24-48 ore dal primo

contatto con il paziente.

Criteri diagnostici della malnutrizione

Fase 1: Screening del rischio

Si utilizzano strumenti validati:

MUST, NRS-2002, MNA, SGA, SNAQ



Valutano principalmente:

BMI;

 perdita di peso;

 riduzione dell’assunzione alimentare;

 gravità della malattia.



Fase 2: Diagnosi di malnutrizione

La diagnosi viene posta in presenza di:

Criterio alternativo

BMI < 18,5 kg/m²

oppure

Criterio combinato

Perdita di peso:

10% in qualsiasi periodo

 oppure

5% negli ultimi 3 mesi



associata a:

BMI <20 kg/m² (<70 anni)

 BMI <22 kg/m² (>70 anni)



oppure

FFMI (Fat Free Mass Index)

 <15 kg/m² donna

o <17 kg/m² uomo

o

Nutrition Care Process

Lo screening rappresenta il primo passaggio del percorso assistenziale nutrizionale.

Fasi

1. Screening / Risk Evaluation

2. Assessment fenotipici: perdita di peso non volontaria, basso BMI, riduzione



massa muscolare; eziologici: riduzione introito di cibo o assimilazione, malattie

infiammatorie.

3. Treatment

4. Monitoring

Percorso operativo

Paziente non a rischio

→ assistenza standard

valutazione dell’introito energetico;

 valutazione del dispendio energetico;

 monitoraggio periodico.



Paziente a rischio

→ valutazione nutrizionale approfondita

→ trattamento nutrizionale

→ monitoraggio

Screening vs Assessment

Screening Assessment

Identifica il rischio Formula una diagnosi nutrizionale

Screening Assessment

Rapido Complesso

Personale formato Dietista, nutrizionista, medico

Stessi strumenti per tutti Valutazione personalizzata

Non diagnostico Diagnostico

Metodi dell’Assessment

Comprende:

Valutazione clinica

anamnesi;

 esame obiettivo.



Esami di laboratorio

albumina;

 elettroliti;

 micronutrienti;

 marker infiammatori.



Valutazioni specialistiche

calorimetria indiretta;

 bilancio azotato;

 composizione corporea.



Sensibilità e specificità

Sensibilità

Capacità del test di identificare correttamente i soggetti malati.

Alta sensibilità: → pochi falsi negativi (deve rilevare più malati possibili)

Specificità

Capacità del test di identificare correttamente i soggetti sani.

Alta specificità: → pochi falsi positivi (deve rilevare meno falsi malati possibili)

Screening ideale

Deve essere:

sensibile;

 specifico;

 semplice;

 rapido;

 applicabile alla popolazione di riferimento.



Tipi di screening

1. Screening universale

Coinvolge tutta la popolazione.

Esempio:

screening scolastico;

 screening ospedaliero all’ingresso.



2. Screening selettivo

Applicato a gruppi ad alto rischio, con aggiunta di indicatori specifici

Esempi:

anziani;

 pazienti oncologici;

 malattie rare.



Aumenta il valore predittivo positivo del test.

Outcome attesi dal trattamento nutrizionale

Un corretto intervento nutrizionale può determinare:

1. miglioramento della funzione fisica e mentale;

2. riduzione delle complicanze;

3. recupero più rapido;

4. riduzione dei giorni di ricovero;

5. riduzione dei costi sanitari.

Ambiti di applicazione

Lo screening può essere effettuato:

Comunità

domicilio;

 RSA;

 case di riposo.



Strutture sanitarie

ospedali;

 ambulatori;

 reparti specialistici.



Popolazioni specifiche

bambini;

 adulti;

 anziani;

 pazienti con patologie specifiche.



Componenti fondamentali dello screening

Tutti gli strumenti di screening si basano su quattro domande fondamentali.

1. Situazione attuale

Come sta il paziente oggi?

Valutata principalmente con:

BMI;

 peso;

 altezza.



Se non misurabili:

circonferenza brachiale.



2. Evoluzione recente

La situazione è cambiata negli ultimi mesi?

Si valuta:

perdita di peso involontaria;

 rapidità della perdita.



Indicatore importante:

perdita >5% negli ultimi 3 mesi.

3. Evoluzione futura

Il paziente rischia di peggiorare?

Si indagano:

appetito;

 sazietà;

 difficoltà di masticazione;

 disfagia;

 riduzione dell’introito alimentare.



4. Presenza di malattia

La patologia può peggiorare lo stato nutrizionale?

Particolarmente importante in ospedale.

Esempi:

interventi chirurgici;

 sepsi;

 ustioni;

 trauma;

 tumori.



Condizioni di malattia possono aumentare significativamente il fabbisogno nutrizionale

del paziente

Perché effettuare lo screening?

Permette di:

aumentare l’attenzione alla nutrizione;

 identificare precocemente la malnutrizione;

 prevedere la durata