Appunti teoria Fondamenti di informatica medica

Informatica medica

L’informatica medica è la scienza che si occupa della convergenza di Information Technology e della gestione della salute dei cittadini. Dati + conoscenza = informazione (interpretazione sul dato per agire di conseguenza).

Esempio:

Dato: glicemia = 200 mg/dl

Conoscenza: valori di normalità = 80-99 mg/dl

Organizzazione sanitaria

Salute = stato di relativo benessere fisico e psichico caratterizzato dall'assenza di gravi patologie invalidanti. La salute è un bene individuale e collettivo.

Sanità = servizio per mantenere in buona salute i membri di una comunità.

Sistema sanitario = l'organizzazione di persone, istituzioni e risorse finalizzata a fornire servizi di assistenza sanitaria a tutela della salute.

Malattia = una condizione anormale di un organismo, causata da alterazioni organiche o funzionali, che ne compromettono la salute.

• Patologia = è la disciplina che si occupa dello studio delle malattie e delle loro basi fisiopatologiche ed eziogenetiche.
• Clinica = è la disciplina che congiunge lo studio della patologia con la terapia, allo scopo di risolvere lo stato di malattia e ripristinare la funzionalità normale dell'organismo.
• Le patologie sono spesso classificate con un criterio temporale: acute e croniche.

Domanda

Come strutturare un sistema sanitario in modo da preservare la salute dei cittadini, e ridare la salute ai cittadini affetti da patologie acute e croniche?

Art. 32: "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti".

Principi di ispirazione per l’articolo 32 della Costituzione Italiana

• Universalità di accesso: tutti devono avere accesso ai servizi sanitari
• Eguaglianza all’accessibilità ai servizi e servizi uniformemente distribuiti
• Condivisione del rischio finanziario: il contributo individuale deve essere indipendente dal rischio di malattia

In Italia è quindi un dovere civico mantenere la propria salute.

Modelli del sistema sanitario

• Modello Beveridge o inglese: Inghilterra, Italia, Spagna, Paesi Scandinavi, Canada
• Modello Bismarck o tedesco: Germania, Francia, Paesi Bassi, Belgio
• Modello delle assicurazioni private: Stati Uniti

Modello Beveridge o inglese

• Modello universalistico
• Finanziamento: statale attraverso la tassazione generale
• Infrastrutture: di proprietà statale
• Controllo e programmazione: a livello centrale (lo Stato decide cosa fare)
• Accesso libero ed universale ai servizi: tutti i cittadini possono accedere ai servizi sanitari
• Erogazione in forma gratuita o semigratuita di tutti i servizi ritenuti essenziali nell’ambito delle strutture pubbliche
• Medici di base pagati a quota capitaria

Modello Bismarck o tedesco

• Modello mutualistico
• Finanziamento: sottoscrizione obbligatoria di una forma di assicurazione sanitaria tra quelle disponibili, sia essa un fondo malattia o un'assicurazione privata
• I contributi obbligatori vengono versati dai lavoratori e dai datori di lavoro
• I Fondi malattia sono gestiti da apposite entità no-profit (sickness fund) istituiti per legge che contrattano la fornitura di servizi sanitari con le varie strutture
• Infrastrutture: private
• Accesso: le assicurazioni, pubbliche o private che siano, offrono diversi livelli di prestazioni e costi, ma esiste un minimo garantito a tutti
• I medici di medicina generale sono pagati a prestazione

Sistema sanitario nazionale italiano

• Alla fine degli anni '70 viene istituito il Sistema Sanitario Nazionale, universalistico e centralizzato, disegnato ad immagine e somiglianza di quello inglese (legge 833/78)
• "Gli obbiettivi di salute vanno fissati e devono garantire a tutti determinati livelli di assistenza, in coerenza con le risorse disponibili"
• Lo Stato periodicamente definisce l’insieme dei servizi minimi che obbligatoriamente devono essere dati a tutti, servizi che devono essere coerenti con le risorse disponibili
• Fondo sanitario nazionale e fondo sanitario regionale

Caratteristiche del servizio sanitario nazionale italiano:

• Il Servizio sanitario nazionale (SSN) italiano è un sistema pubblico di carattere universalistico e solidaristico, cioè garantisce l’assistenza sanitaria a tutti i cittadini senza distinzioni di genere, residenza, età, reddito, lavoro
• Il SSN assicura un accesso ai servizi nel rispetto dei principi della dignità della persona, dei bisogni di salute, di equità, qualità, appropriatezza delle cure e economicità nell’impiego delle risorse
• I cittadini esercitano la libera scelta del luogo di cura e dei professionisti nell’ambito delle strutture pubbliche e private accreditate
• Tutte le strutture che operano nell’ambito del SSN o per conto del SSN devono possedere specifici requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi come individuati dal DPR 14 gennaio 1997

Struttura privata accreditata

In base al "principio di sussidiarietà" costituzionale, il servizio sanitario è articolato secondo diversi livelli di responsabilità e di governo:

• Livello centrale: Ministeri Salute e Finanze
• Lo Stato ha la responsabilità di assicurare a tutti i cittadini il diritto alla salute mediante un forte sistema di garanzie, attraverso i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)
• Livello regionale
• Le Regioni hanno la responsabilità diretta della realizzazione del governo e della spesa per il raggiungimento degli obiettivi di salute del Paese

La Conferenza Stato-Regioni ripartisce il FSN alle regioni la cosiddetta «quota indistinta» (116 miliardi di euro) sulla base di:

• Popolazione residente: più soldi alle regioni in cui vivono più persone anziane che giovani
• Riequilibrio
• Situazioni svantaggiate
• Costi standard, calcolati sulla base della media dei costi pro-capite delle tre Regioni "benchmark", ovvero le tre regioni che erogano i livelli essenziali di assistenza bilanciando qualità e costi nel migliore dei modi

LEA

Livelli essenziali di assistenza (LEA) sono le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale (SSN) è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale (tasse)

Tre livelli essenziali di assistenza:

• Prevenzione collettiva e sanità pubblica (5%): comprende tutte le attività di prevenzione rivolte alle collettività ed ai singoli
• Assistenza distrettuale (51%): comprende tutte le attività e i servizi sanitari e socio-sanitari diffusi sul territorio
• Assistenza sanitaria di base
• Assistenza farmaceutica
• Assistenza specialistica ambulatoriale = assistenza in ambulatorio previa prescrizione effettuata dal medico di medicina generale
• Assistenza sociosanitaria domiciliare e territoriale
• Assistenza sociosanitaria residenziale e semiresidenziale
• Assistenza ospedaliera (44%)
• Pronto soccorso
• Ricovero ordinario per acuti
• Day surgery
• Day hospital
• Riabilitazione e lunga degenza post acuzie

Del fondo sanitario nazionale il 97% viene utilizzato per i LEA

Regole:

• La prevenzione viene distribuita solo sulla base della popolazione complessiva non pesata
• Le altre categorie sulla base della popolazione pesata

Esercizio

Inventiamo un'Italia che ha solo tre Regioni (Emilia Romagna, Piemonte e Veneto) e supponiamo che il FSN sia di 15 miliardi di euro; come verrebbero distribuite le risorse?

1. Divido il FSN nei tre LEA:
   • Prevenzione: 5%
   • Distrettuale: 51%
   • Ospedaliera: 44%
2. [0.05 [0.750015 ∗ 0.51 0.44] = 7.6500 6.6000]
3. Prevenzione: 750 milioni
4. Distrettuale: 7.65 miliardi
5. Ospedaliera: 6.6 miliardi

Popolazione fasce d’età

• Uso 3 classi di età anche se nella realtà sono 8 e abitanti
• Calcolo il totale, calcolo i parziali e divido il parziale per il totale in modo da ottenere la proporzione della popolazione totale
• [4.4 = 4.3 4.9]⁷⁵⁰∗ (/())
• Distribuiamo le altre quote: pesi fasce d’età (quelle riportate sotto sono inventate)
• 0–14: 1
• 15–64: 0.5
• >65: 2.5

Distribuiamo la quota relativa all’assistenza distrettuale (simile per l’ospedaliera):

6. Calcolo il totale pesato, calcolo il parziale pesato e divido il parziale pesato per il totale in modo da ottenere la proporzione della popolazione totale
7. Divisione in proporzione: moltiplico 7.65 per la percentuale ottenuta nel punto precedente

Come si organizzano le regioni per implementare i LEA?

Organizzazione frequente:

• Aziende ospedaliere:
  • Trattano i pazienti acuti
  • Ospedali a valenza nazionale, con organizzazione dipartimentale, contabilità, alte specialità, complessità della casistica
• Azienda sanitaria locale (legge 502/92):
  • Gestiscono la salute dei cittadini
  • Azienda con obbiettivi in termini di prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione e assistenza socio-sanitaria della popolazione
  • Spesso strutturata in Distretti con autonomia (gestione di minimo 60000 abitanti)
  • Può gestire una rete ospedaliera coordinata ed integrata
  • Gestisce una rete di Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS)
• Farmacie
• Ospedali e case di cura private (accreditati)
• Ambulatori privati (accreditati)

Processi sanitari

• Processo di gestione delle prestazioni farmaceutiche
• Processo di gestione delle prestazioni ambulatoriali
• Processo di gestione delle prestazioni di ricovero
• Processo di gestione delle prestazioni di pronto soccorso
• In caso di urgenza si accede al ricovero senza previa prescrizione
• Dal pronto soccorso il paziente può essere mandato a casa oppure ricoverato senza previa prescrizione

ATS (Agenzia di tutela della salute)

• Sostituiscono le ASL: le ATS hanno funzioni di gestione, programmazione e controllo, oltre che di supervisione sulla continuità delle cure ai malati cronici e gravi
• Spetteranno loro l’accreditamento delle strutture sanitarie e socio sanitarie, la negoziazione e l’acquisto delle prestazioni sanitarie e socio sanitarie

Rimborso delle prestazioni ospedaliere

• La regione rimborsa ospedale (pubblico o privato convenzionato)
• A ogni ricovero viene associato un identificativo che lo identifica per quanto riguarda le sue caratteristiche fondamentali: i ricoveri sono catalogati in modo da raggruppare i ricoveri simili
• DRG = sistema di classificazione dei ricoveri
• Decreto Ministeriale 15/04/94 e 14/12/94: il rimborso è basato su Diagnostic Related Groups (DRG) o Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi (ROD)
• 1 gennaio 2009 (versione 24): sono 579 le categorie finali di ricoveri clinicamente significative e omogenee al loro interno per le risorse assistenziali basato sull’utilizzo di risorse e non sulla durata del ricovero
• Il rimborso è

Altri sistemi di classificazione dei pazienti dimessi dagli ospedali per acuti

• DS: isogravità (severità della malattia)
• CSI: isogravità (severità del paziente) (complessità dell’assistenza prestata)
• DRG: isorisorse (complessità dell’assistenza necessaria)
• PMC: isorisorse

Scheda di dimissione ospedaliera

• Campi fondamentali per il campo del DRG (a memoria)
• La SDO (scheda di dimissione ospedaliera) è aggiornata con 31 campi (vedi slide) e una nuova codifica rivista nel 2008 e nel 2015
• Il compito fondamentale della SDO è di calcolare il DRG

La sanità è uno dei comparti di attività più importanti del settore pubblico

Meccanismo DRG

Per assegnare il codice a un ricovero vengono raccolti dei dati:

1. Diagnosi = motivo per cui il paziente è ricoverato
2. Uso di risorse = risorse usate dal paziente durante il ricovero
3. Scheda di dimissione ospedaliera = strumento informativo in cui vengono raccolti i dati del paziente che servono per la compilazione del DRG

Calcolo del DRG: Si vuole raccogliere in modo informatizzato un insieme di dati dall’inizio del ricovero fino alla fine del ricovero. L’elemento chiave per il calcolo del DRG è la scheda di dimissione del paziente, ovvero quello strumento informativo per la raccolta dei dati ai singoli dimessi degli istituti di ricovero ospedaliero che costituisce la sintesi delle informazioni contenute nella cartella clinica

Stato della dimissione

• Deceduto
• Domicilio
• Trasferito

Il calcolo del DRG è differenziato sulla tipologia dei ricoveri

• Attività di ricovero per acuti in regime ordinario
• Attività di ricovero per acuti in regime diurno (day hospital)
• Attività di riabilitazione in regime ordinario
• Attività di riabilitazione in regime diurni
• Attività di lungodegenza

Il sistema DRG si applica in particolare per il ricovero per acuti in regime ordinario

L’algoritmo assegna in base alla diagnosi principale di dimissione codificata in ICD9-CM al ricovero una delle 25 MDC (CATEGORIE DIAGNOSTICHE PRINCIPALI)

I pazienti vengono assegnati a un sottogruppo Medico (M) o Chirurgico (C): i DRG chirurgici hanno un prezzo maggiore dei DRG medici/diagnostici

Per il calcolo del DRG si considerano

• I tipi di intervento se si tratta di un caso chirurgico (C)
• L’età del paziente
• Le patologie secondarie
• Lo stato della dimissione

Esempio: craniotomia, età >17 anni con complicanze

• DRG = 1
• MDC = 1
• Tito = Chirurgico (C)
• Rimborso (ricovero ordinario durata di degenza > 1 giorno e entro soglia) = 15.085€

Ogni DRG ha un numero massimo di giorni stimati per il ricovero che sono compresi nel forfait, che prende il nome di SOGLIA

Il ministero insieme alla pubblicazione del DRG pubblica 2 numeri:

• Peso del DRG = misura del consumo medio di risorse associato ai ricoveri afferenti a ciascun DRG; maggiore è il peso e più elevato risulterà il carico assistenziale corrispondente al ricovero
• Si guarda se il DRG preso in considerazione consuma più risorse rispetto a un certo DRG preso di riferimento
• Esempio: secondo il Ministero una craniotomia pesa 4 volte di più rispetto a un ricovero standard in seguito all’intervento (se si supera la soglia si paga di più)
• Soglia = numero di giorni massimi stimati per il riposo

Ogni regione, che ha il proprio fondo sanitario, può decidere come gestire il rimborso spese: una strategia molto usata è proprio quella di usare il peso del DRG per calcolare la cifra finale del rimborso

Una volta calcolato il DRG relativo ad una scheda di dimissione viene associato un valore economico sulla base del principio generale:

K = rimborso in euro

Il valore dei day hospital è funzione della sola MDC Il DRG è un metodo per la classificazione dei pazienti dimessi dagli ospedali. La finalità del sistema DRG è fornire un criterio di classificazione dei casi trattati in ospedali, omogenei per assorbimento di risorse

Classificazione internazionale delle malattie (codici ICD)

Si tratta dell’International Classification of Diseases pubblicata dalla World Health Organization (WHO)

• È alla decima revisione (ICD-10) anche se la nona è ancora molto usata (ICD-9)
• Scopo: raccolta sistematica e analisi statistica dei dati di morbilità e di mortalità delle varie malattie
• Il sistema ICD è un sistema di classificazione gerarchico ad assi multipli caratterizzato da una lista singola di tre codici in caratteri alfanumerici

Sistema ICD9

• Sistema di 3 codici che associa dei numeri a dei concetti
• I codici vanno da 001 a 999
• 17 assi = 17 gerarchie
• Assi del sistema ICD9 (a memoria)

Sistema ICD10

• Introduce nella prima cifra l’asse gerarchico che caratterizza i 2 numeri successivi
• I codici vanno da A00 a Z99
• Il primo digit denota il capitolo (asse): 21 assi = 21 gerarchie

ICD9-CM

• CM = Clinical Modification
• Si tratta dell’estensione dei codici ICD da 3 a 5 caratteri pensata per migliorare la capacità descrittiva dei codici
• Consente di classificare anche gli interventi chirurgici e le procedure con un nuovo sistema di codifica
• È stato inventato un sistema completamente nuovo per gli interventi di procedure con codici a 4 caratteri (00.00-99.00) che classificano le procedure che possono essere effettuate in ospedale (oltre 3000 interventi di procedure)
• Sono stati inseriti anche 13000 codici di diagnosi, ovvero codici a 5 caratteri (000.00-999.99) che classificano le diagnosi

Attenzione: il sistema ICD9-CM è:

• L’estensione dei codici ICD da 3 a 5 caratteri
• Un codice completamente diverso per la diagnosi delle procedure (codici a 5 caratteri per le diagnosi e a 4 caratteri per le procedure)

Procedure = sono tutte le azioni che vengono effettuate sul paziente durante un ricovero

Nomenclatore tariffario

Le prestazioni ambulatoriali