Appunti Nutrizione applicata

Dieta bilanciata

Una dieta bilanciata viene ottenuta seguendo le indicazioni nazionali (LARN) e internazionali. A tale scopo ci si pone la domanda: quali sostanze presenti negli alimenti e che quantità sono necessarie per garantire un buono stato di salute?

Un buono stato di salute significa

• Mantenimento di funzioni fisiologiche
• Accrescimento e sviluppo
• Riproduzione
• Prevenzione da patologie da carenza
• Prevenzione dell’insorgenza di malattie cronico degenerative (eccessi)
• Prevenzione di tossicità

Definizione di un valore di riferimento

Il processo logico per definire un valore di riferimento deve tenere in considerazione diversi aspetti:

• Fabbisogno di un nutriente: livello di un nutriente (che deve essere fornito con la dieta) in grado di garantire all’organismo le richieste fisiologiche e metaboliche. Questo dipende dalla genetica ed epigenetica, dall’età, dal sesso, dallo stato fisiologico e da fattori ambientali. Ad esempio, varia in fase post esercizio fisico per la ricostituzione delle scorte energetiche e la riparazione dei danni alle proteine muscolari. Inoltre, ogni individuo ha la capacità di adattarsi alla variabilità giornaliera di assunzione dei nutrienti grazie alla regolazione dei processi metabolici (assorbimento, eliminazione, riciclo/degradazione/mobilizzazione dalle scorte corporee).
• Dietary requirement of nutrient (fabbisogno alimentare di un nutriente): livello del nutriente (o del suo precursore) che deve essere fornito con la dieta per coprire il fabbisogno di un nutriente. Questo tiene conto anche della biodisponibilità del nutriente e quindi dipende dall’individuo (anche a parità di sesso, età, ecc.).
• Livelli di assunzione di riferimento: livello di assunzione del nutriente in grado di coprire i fabbisogni di quasi tutti i soggetti appartenenti ad un gruppo di popolazione (97.5% della popolazione). Se tale livello viene raggiunto, il rischio di un’assunzione inadeguata del nutriente nel gruppo considerato è minimo (<2.5%).

Bisogna però considerare anche gli obiettivi stabiliti dai politici (nutrient goals), ovvero obiettivi stabiliti dai policy markers per la promozione della salute e che sono variabili da nazione a nazione (in funzione della necessità di interventi sulla salute, lo stato di nutrizione della popolazione e le abitudini alimentari locali).

Infine, bisogna definire le linee guida per una corretta alimentazione, ovvero indicare una corretta scelta degli alimenti (frequenza e quantità) per coprire i fabbisogni di energia e nutrienti, contribuendo a mantenere lo stato di salute.

Nel LARN troviamo g/Kg di peso corporeo al giorno, le linee guida invece traducono tali quantità in porzioni di alimenti e frequenza di consumo, in modo che questi vadano a coprire i fabbisogni (dettati dai LARN).

LARN

Le prime indicazioni codificate in merito all’assunzione di opportune quantità di nutrienti si hanno nel 1943, con la pubblicazione delle RDA (recommended Daily Allowance) Americane da parte del Comitato Alimenti e Nutrizione del consiglio nazionale per la ricerca, in USA, seguite pochi anni dopo dalle RDA inglesi. Nel '43 in America, nasce il primo report di 6 pagine che riguardava 6 nutrienti. Per l’Italia la prima pubblicazione dei LARN, (livelli di assunzione giornalieri raccomandati di energia e nutrienti per la popolazione italiana), risale al 1976.

Nel 2002 nasce l’EFSA (European Food Safety Authority) con sede a Parma. Nel 2005 la comunità europea le chiede di rivedere le RDA del '93 perché troppo obsolete. Nel 2010 l’EFSA quindi propone il primo documento sugli DRV (Dietary Reference Value; valori di riferimento per la dieta). I parametri che propone sono:

• AR (Average Requirement): fabbisogno medio. Per coprire i fabbisogni del 50% della popolazione (dato sperimentale statistico).
• PRI (Population Reference Intake): si ottiene dall’AR aggiungendo due deviazioni standard. Copre i fabbisogni del 97.5% della popolazione.
• LTI (Lower Threshold Intake): limite inferiore di assunzione di un determinato nutriente. Quantità che possiamo assumere giornalmente senza perdere l’attività metabolica.
• AI (Adeguate Intake): è un dato epidemiologico che viene estrapolato da apporti medi osservati da una popolazione apparentemente sana ed esente da carenze manifeste. Indica il livello di assunzione del nutriente che si assume adeguato a soddisfare i fabbisogni della popolazione.
• RI (Reference Intake ranges for macronutrients): intervalli di riferimento per i macronutrienti (fabbisogno di carboidrati e lipidi). Viene stabilito dai LARN che il 45-60% di energia deve essere assunta con i carboidrati e il 25% di energia con i grassi.
• UL (Tollerable Upper Intake Level): livello più elevato di nutriente che possiamo assumere giornalmente senza andare incontro ad effetti avversi (tossicità da micronutrienti).

LARN: livelli di assunzione di energia e nutrienti raccomandati per la popolazione italiana. L’ultima revisione è stata quella del 2014, in cui si esprime che la R di LARN sta per “riferimento” (non più per raccomandazione). È stato inoltre aggiunto l’STD (Suggested Dietary Target): indicazioni quali-quantitative precauzionali, nei confronti di patologie croniche degenerative (es. massimo 10% saturi).

Per definire un valore di riferimento è necessario un marker biologico, che è il grado con cui sono soddisfatte le necessità fisiologiche di un individuo, in relazione ai nutrienti introdotti con la dieta. Costituisce un aspetto particolare dello stato di salute e condiziona, a sua volta, altri aspetti della salute stessa, quali resistenza alle infezioni, insorgenza di malattie degenerative ecc.

Criteri per definire i marker

• Prevenzione delle manifestazioni cliniche da carenza
• Mantenimento delle funzioni biochimiche o fisiologiche corporee, correlate al nutriente (ad esempio, mantenimento di un adeguato livello plasmatico o di un’attività dipendente dal nutriente)
• Ottimizzazione dei depositi corporei
• Prevenzione delle malattie dieta-correlate

Esempio: un micronutriente molto conosciuto è la vitamina C (parte persa con le feci e parte nel plasma). La vitamina C nel plasma è in equilibrio con quella stoccata nei depositi corporei. A loro volta questi sono in equilibrio con quella persa con i processi metabolici, ecc. L’assorbimento della vitamina C è inversamente proporzionale alla quantità disponibile. Perché i recettori di questa vitamina C sono saturabili (se li saturo, ne riduco l’assorbimento). Inoltre, maggiore è la dose di assunzione, tanto più è elevata la perdita.

È stato definito il livello di fabbisogno medio di vitamina C, sulla base della quantità di vitamina che è in grado di bilanciare le perdite e di garantire un livello plasmatico basale di ascorbato di 50 μmol/L.

Una volta stabilito il marker, bisogna identificare il fabbisogno medio di popolazione (AR): grafico (asse x percentuale popolazione; asse y fabbisogno individuale). Si ottiene una curva Gaussiana il cui picco rappresenta l’AR (soddisfa i fabbisogni del 50% della popolazione). Se a tale AR si aggiungono due deviazioni standard per una variazione del 20% del parametro, si ottiene il PRI, che soddisfa i fabbisogni del 97.5% della popolazione. Questo PRI è solo un dato prudenziale e non rappresenta il livello ottimale di assunzione (ma è solo un livello di sicurezza valido per l’intera popolazione o per gruppi di essa). Non è poi detto che tutti i giorni bisogna assumere quella quantità di quel determinato nutriente (il dato è una media su circa 5 giorni).

Contrariamente, se si sottraggono due deviazioni standard dall'AR, si ottiene l'LTI (livello al di sotto del quale si va in carenza).

Esempio: l’AR vitamina C è di 90 mg/die. Se si aggiungono due deviazioni standard con una variazione del 20%, si ottengono 110 mg/die per un uomo adulto (PRI della vitamina C). Al contrario, se le sottraggo ottengo 70 mg/die (LTI della vitamina C).

Per quanto riguarda i valori di riferimento per l’energia, sempre definiti dal LARN, si trova solo il parametro AR (fabbisogno energetico medio). Il fabbisogno energetico viene ricavato come MB × LAF:

• MB stimato con le equazioni di Schofield
• LAF intervallo compreso fra un profilo sedentario ipocinetico (1.45) e un profilo a marcato → impegno motorio (2.10) dispendio energetico nell’intero arco della giornata

AR e PRI sono quindi dati sperimentali estrapolati statisticamente, ma quando non si ha il marker per stabilire l’AR, si utilizza il parametro AI (Adeguate Intake). Questo è il valore medio estrapolato da un dato epidemiologico (apporti medi osservati da una popolazione apparentemente sana ed esente da carenze manifeste).

Estrapolazione dei valori di assunzione di riferimento: calcolati su una popolazione sana, adulta e maschile. Per i fabbisogni di donne e bambini si utilizzano formule isometriche o allometriche. La prima si usa quando il fabbisogno non è associato alla velocità metabolica, al contrario quelle allometriche si usano quando il fabbisogno è associato alla velocità metabolica (funzione esponenziale della massa corporea).

Esempio vitamina C: vi sono pochissime differenze relative al livello di assunzione di vitamina C tra uomo e donna se presenti, esse sono riconducibili alle differenze di peso.

Quando si ha a che fare con i bambini, il fabbisogno dipende dal peso corporeo metabolico: si utilizza la formula: (AI)AR bambino = (AI) AR adulto × F1

Dove: ^{0.75peso bambino} F1 = × (1 + fattore di crescita) ^{peso adulto}

Poiché per le fasce comprese tra 1-11 anni i fabbisogni non si differenziano tra maschi e femmine, per tutti in nutrienti è stato determinato un unico valore di AR (o di AI) considerando la media dei pesi di riferimento di maschi e femmine per ciascuna classe di età. Le necessità nutrizionali per la crescita diminuiscono con l’età e dagli 11 anni in poi variano in maniera diversa in funzione del sesso.

Tabella per le proteine (LARN)

Valori di AR, PRI e STD distinti tra lattanti, bambini (3 classi di età), adolescenti (2 classi per maschi e 2 classi per femmine) e adulti (3 classi per maschi e 3 per le femmine). PRI = 0.7 g/Kg/die per bambini e 0.9g/Kg/die per adulti.

Tabella per i grassi (LARN)

Valori distinti tra lattanti, bambini-adolescenti e adulti-anziani. Ai lattanti va fornito il 40% di energia da grassi. Invece, per tutte le classi di età l’STD per i grassi saturi è < 10%, mentre per i TRANS è “il meno possibile” (dato quali-quantitativo).

Tabella per carboidrati e fibra alimentare (LARN)

I dati dei LARN sono stati stratificati su una popolazione sana per età e sesso.

Classi di età

• Lattanti: dai 6 ai 12 mesi
• 3 classi di bambini (1-3;4-6;7-10): non si ha in questo caso distinzione per sesso
• 2 classi di adolescenti: 11-14 e 15-17
• 3 classi di età di adulti: 18-29; 30-59 e 60-74
• Anziani: sopra i 75 anni

Le classi sono basate sulle differenze nei fabbisogni determinate da:

• Velocità di crescita
• Cambiamenti del sistema endocrino
• Cambiamento nella gestione metabolica di un nutriente determinati dall’età. Ad esempio, nutrienti non digeribili dal bambino (non ha enzimi) o nutrienti non ben assorbiti dall’anziano (perde parzialmente la capacità metabolica delle proteine).

Questi LARN servono per:

Sorveglianza nutrizionale

Definizione di politiche sanitarie e commerciali. Ciò sia a livello individuale che in gruppi di popolazione. La sorveglianza nutrizionale è definita come l’insieme combinato di azioni finalizzate a documentare la presenza e la distribuzione in una popolazione di stati morbosi associati o medianti dalla dieta, per stabilirne le cause, individuarne le tendenze nel tempo.

• A livello di gruppi di popolazione: per stimare la probabilità di un’assunzione inadeguata di un micronutriente in una specifica popolazione, si usa l’AR (la % di individui con apporti < AR corrisponde a quella a rischio di carenza). Per stimare la probabilità di un apporto inadeguato di un macronutriente si fa riferimento all’RI (la % di popolazione con un apporto minore del limite inferiore e maggiore del limite superiore corrisponde alla quota di popolazione a rischio inadeguatezza).
• A livello individuale: l’utilità del LARN è limitata dall’inaccuratezza delle indagini alimentari. I risultati degli apporti di nutrienti sul singolo vanno considerati parallelamente a valutazioni antropometriche e agli indicatori biologici o funzionali dello stato di nutrizione (apporti ≥ PRI o AI suggeriscono bassa probabilità di inadeguatezza, mentre apporti > UL possono essere associati ad un rischio aumentato di effetti avversi).

Ricerca e pianificazione nutrizionale

Anche in questo caso:

• A livello di gruppi di popolazione: per i micronutrienti e proteine si considera il PRI (se questo non è disponibile si usa l’AI, senza comunque superare l’UL). Per i macronutrienti invece, la distribuzione dell’apporto abituale dovrebbe essere tale da minimizzare la quota di popolazione con apporti al di fuori del range indicato da RI.
• A livello individuale: per micronutrienti e proteine PRI o AI, sempre senza superare l’UL. Vanno considerate anche le SDT. Per i macronutrienti su considerano i range indicati dall’RI. L’apporto calorico va valutato in relazione all’individuo (sesso, età, parametri antropometrici e stile di vita, considerando anche eventuali obiettivi ponderali).

• Formulazione di indicazioni salutistiche
• Etichettatura nutrizionale
• Sviluppo di nuovi alimenti e integratori alimentari

Nel capitolo 3 dei LARN vi è la vitamina C: metabolismo, ruolo nutrizionale, dati sulla carenza, sulla tossicità, livelli di assunzione di riferimento, ecc. Gruppi di popolazione speciali: donne in gravidanza e allattamento, età geriatrica e vegetariani/vegani.

Nei LARN ci sono anche le “porzioni”: quantità di alimento o unità di riferimento che viene riconosciuta sia dagli operatori del settore nutrizionale e sia dalla popolazione. Essa deve essere coerente con la tradizione alimentare e di dimensioni ragionevoli, in accordo con le aspettative del consumatore. Le porzioni vengono espresse in unità naturali/commerciali (es. 1 frutto medio) oppure in unità di misura casalinghe di uso comune (es bicchiere).

Criteri per una dieta equilibrata

• Carboidrati: RI = 45%-60%, di cui zuccheri < 15% e la restante quota da alimenti a basso IG (indice glicemico).
• Proteine: 0.7-0.9 g/Kg di peso corporeo.
• Lipidi: 20-35% suddivisi in < 10% saturi, 5-10% PUFA e restante quota MUFA.
• Fibra: 17 g/1000 Kcal (almeno 25 g se < 2000 Kcal).
• Colesterolo: max 300 mg/die.
• Cloruro di sodio: max 5 g/die.

Nell’arco della giornata: 15-20% di calorie dalla colazione, 5% dallo spuntino del mattino, 35-40% per il pranzo, 5-10% merenda del pomeriggio e 30-35% dalla cena.

Dieta

Deriva da una parola greca che significa “stile di vita”. Regime alimentare adeguato che prevede l’assunzione giornaliera di adeguate quantità di micro e macronutrienti tali da permettere il mantenimento di un buono stato di salute. “Adeguatezza” della dieta: soddisfacimento dei fabbisogni di energia e nutrienti, rispettando le combinazioni e proporzioni in modo da non arrecare i rischi potenziali per la salute.

Sono state redatte delle linee guida, a partire dai LARN (difficilmente comprensibili). Nelle linee guida i fabbisogni dei LARN vengono tradotti in quantità, qualità e frequenza di consumo di alimenti. Esse devono tenere conto di:

• Consumo di alimenti
• Composizione degli alimenti
• DRV: valori di riferimento per macro e micronutrienti
• Modelli alimentari: ad esempio, l’Italia ha come tradizione la dieta mediterranea

Approcci per lo sviluppo delle linee guida

• Identificazione delle relazioni dieta-salute (es. troppo sale causa ritenzione)
• Identificazione dei problemi specifici legati alla dieta di un paese (nel centro sud Italia vi è elevata carenza di iodio)
• Identificazione di nutrienti importanti per la salute pubblica
• Identificazione dei modelli di consumo degli alimenti
• Convalida e ottimizzazione delle raccomandazioni
• Rappresentazione grafica delle FBDG

Ultime linee guida uscite nel 2019. In America rivedono le linee guida ogni 5 anni. In Italia vi è:

• Consumo eccessivo di saturi che mette tutta la popolazione a rischio cardiovascolare
• Sbilanciamento dei consumi (troppi prodotti animali rispetto ai vegetali: malattie cardiovascolare e rischio di cancro al colon)
• Monotonia nel consumo di alimento
• Consumo di alimenti ad alto indice glicemico (insulino-resistenza, diabete, sovrappeso e malattie cardiovascolari)
• Troppo sodio (ipertensione)
• Sbilanciamento rapporto omega 6 e omega 3 (patologie infiammatorie croniche)

Organizzazione e contenuti delle nuove linee guida: 13 direttive (rispetto alle 10 del 2003); 2 capitoli su consumo di frutta, ortaggi e legumi (nel 2003 solo uno); capitoli su diete e integratori e alimenti sostenibili. Le diete dicono cosa fare (es. più frutta e verdura) e come fare (es. variazione dieta e attenzione agli integratori). Esistono le linee guida in 86 paesi. Aspetti comuni a tutte le linee guida sono:

• Variare gli alimenti
• Controllare il proprio peso
• Aumentare consumo frutta e verdura
• Ridurre l’apporto di sale
• Ridurre l’apporto di zucchero

Piramide alimentare

Espressione grafica del regime alimentare (frequenza/n° porzioni).

• Base: pasti principali. 1-2 porzioni di frutta), più di 2 verdura e 1-2 porzioni di altri alimenti