Appunti esame Psicologia clinica ed elementi di psicosomatica

Esame psicologia clinica ed elementi di psicosomatica

Prof.ssa Laura Muzi, Università degli Studi di Perugia

Lezione 1

Durante il corso verranno affrontati diversi argomenti partendo dal fare un excursus su cosa si intende per psicologia clinica, ma più che la teoria e la storia della psicologia clinica approfondiremo quelli che sono i principali ambiti applicativi e i principali contesti in cui lo psicologo clinico può mettere al servizio le proprie competenze, concentrandoci su uno dei campi fondamentali che è la valutazione diagnostica. In questo caso non include solo DSM e ICD, che saranno introdotti per avere una sorta di mappa concettuale del panorama diagnostico contemporaneo, per approdare ad uno degli argomenti centrali del corso, che è la diagnosi secondo il PDM-2.

Il manuale diagnostico psicodinamico, di cui vedremo storia, struttura e contenuti generali, ci concentreremo nella sezione degli adulti e quindi su quelli che sono gli assi:

• Asse P, personalità
• Asse M, funzionamento mentale
• Asse S, sintomatologia ed esperienza soggettiva dei sintomi

Durante il corso tratteremo l’area della psicosomatica e più in generale del rapporto mente-corpo all’interno di diverse costellazioni sintomatologiche. Verranno trattati i disturbi di personalità e di stili di personalità, sempre secondo l’approccio del PDM-2, mettendo in luce soprattutto con alcuni tipi di personalità, in primis la personalità borderline, quali sono gli aspetti significativi nell’espressione sul corpo e attraverso il corpo di alcuni meccanismi che sono alla base del funzionamento di queste tipologie di personalità.

Quindi, parleremo di personalità e somatizzazione e a proposito di comprendere il rapporto mente-corpo e di comprenderlo avendo come chiave di lettura quella del PDM-2, non potremmo non trattare i disturbi alimentari, parlando non solo degli inquadramenti diagnostici dei disturbi alimentari, ma anche di quelle che sono le costellazioni di personalità che sottendono i diversi sintomi alimentari, quelle che sono le forme che potremmo dire emergenti o borderline in senso metaforico e non letterale, di patologie alimentari, ad esempio la vigoressia nervosa, detta anche anoressia inversa, ortoressia nervosa, disturbo da dismorfismo corporeo.

Quindi, tutta una serie di costellazioni che stanno all’interno delle patologie alimentari o di altri spettri, ad esempio del disturbo ossessivo compulsivo, in cui però la manifestazione non solo corporea psicosomatica, ma anche il modo in cui viene vissuto il corpo e il modo in cui il corpo diventa mezzo di espressione fondamentale di tutta una serie di aspetti del funzionamento che non riescono ad essere espressi in altra forma più verbale, più simbolica.

Faremo poi il punto su quelle che sono incongruenze di genere, in linea con il PDM e non disforia di genere, termine adottato nel DSM, in cui anche lì, la dimensione del corpo, in un corpo che può anche essere rinascita, quindi non solo di un corpo mortificato come nel caso dei disturbi alimentari.

Incongruenza e disforia sono due termini che hanno anche un certo valore politico ed ideologico, nel senso che il termine disforia di genere è il termine attualmente utilizzato nel DSM-5-TR e che ha sostituito nel 2013 dalla vecchia edizione del DSM-5 il vecchio termine disturbo dell’identità di genere.

I curatori del DSM-5-TR hanno utilizzato il termine disforia in un’ottica de-patologizzante, di fatto togliendo la denominazione di disturbo, ma dando per implicita una componente disforica e quindi patologica. Sia il PDM-2 che dal 2018/2019 anche l’ICD-11, consultabile online, preferiscono utilizzare in un’ottica ulteriormente de-patologizzante il termine incongruenza.

L’incongruenza non include necessariamente uno stato di sofferenza psicologica, né include di default degli stati disforici, ma sono quelle condizioni che solo se associate a sofferenza psicologica possono giungere all’attenzione clinica, ma non costituiscono condizioni psicopatologiche di per sé, è quindi preferibile il termine incongruenza perché non dà per scontata alcuna forma di compromissione psicopatologica.

Lezione 2

Alcune domande generali che è importante porsi quando ci avviciniamo alla professione riguardano la vera e propria definizione di psicologia clinica, che è un termine omnicomprensivo che ha una sua storia, ma che di fatto nasce con una natura squisitamente poliedrica.

Quindi, se da un certo punto di vista questo fa in modo che ricostruirne un ritratto consensualmente condiviso sia un compito decisamente difficile, d’altra parte, da un punto di vista pratico, applicativo, questo ci denota, ed è questo un aspetto decisamente positivo della nostra professione, un’ampiezza del ventaglio dei possibili, non solo interventi, non solo compiti, non solo ruoli, ma anche e soprattutto di contesti applicativi e di potenziali contesti di intervento.

Quindi, è molto importante per noi sapere come oggi viene definita la psicologia clinica anche all’interno dell’università, perché è un settore disciplinare a sé stante, per poi vederne non solo gli aspetti di studio; quindi, ambiti e contesti di studio e di ricerca, che poi si traducono in quelli che sono gli ambiti e i contesti di intervento.

Già l’etimologia della parola ci introduce in modo molto accurato anche a qualcosa che ha molto a che fare con il nostro contesto di studio e di intervento, la psicologia è ovviamente lo studio della mente e del comportamento umano, il termine “clinico” deriva dal greco Κλίνη (klinè), il letto, da cui successivamente viene formulato il termine κλινικός (klinikos), ovvero chi visita un malato al letto e quindi la Τέχνη κλινική (tekne klinike), ovvero la scienza medica, la tecnica clinica, ma anche arte clinica e questo è significativo perché la nostra professione è anche creativa da un certo punto di vista, a differenza delle scienze mediche e delle altre professioni sanitarie è una persona che incontra la soggettività di un’altra persona che richiede aiuto, quindi la nostra professione si qualifica in modo peculiare in quanto gli strumenti di intervento siamo noi, la nostra persona, personalità, le nostre competenze tecnico teoriche.

A questo proposito, sempre facendo riferimento all’etimologia del termine clinico, in origine questa parola veniva utilizzata sia per indicare la posizione sdraiata del malato al letto, sia per indicare il medico chino sul paziente, quindi come un venire incontro ad una persona che soffre di un disturbo, e questa raffigurazione contiene l’essenza del cosiddetto medico clinico, quindi fin dalla sua etimologia la Τέχνη κλινική include di fatto non solo due persone coinvolte all’interno di una relazione con due ruoli definiti, quindi colui che, lo psicologo clinico è formato e specializzato nel fornire aiuto e l’altra persona, il paziente, che richiede un aiuto specialistico per una qualche forma di sofferenza psicologica, una forma di disagio che può essere già conclamata e quindi essersi già trasformata in un vero e proprio disturbo, ma anche essere in fase potenziale e questo aumenta i nostri campi di applicazione perché di fatto come psicologi clinici possiamo, anzi dobbiamo in molti casi intervenire anche attraverso interventi di prevenzione di forme di sofferenza psicologica non ancora conclamate.

La psicologia clinica nasce di fatto alla fine dell’800, siamo quindi continui alla nascita della psicoanalisi, nel 1896 e nel 1895 iniziano ad essere pubblicati i primi scritti di Freud, fino alla pubblicazione all’inizio del nuovo secolo de “l’interpretazione dei sogni”, testo fondativo della psicoanalisi.

Nel 1896 Witmer, riconosciuto come fondatore della psicologia clinica, costituisce la prima clinica psicologica, presentando all’America Psychological Association (altra sigla APA che non è però quella del DSM, dove la P sta per Psychiatric), la sua definizione di questa nuova disciplina, come: “metodo clinico in psicologia che consente l’istituzione di un servizio ambulatoriale pubblico e sociale, luogo suscettibile di ricerca sul campo oltre che palestra formativa per gli operatori dell’aiuto”.

Questa definizione contiene all’interno diverse anime, quella dell’intervento, della ricerca, dell’intervento sulla salute pubblica e anche di un intervento sociale, formazione e ricerca, quindi, la psicologia clinica ha fin dalla sua nascita una natura multi-sfaccettata.

Witmer è anche il primo che cerca di definire l’ambito della psicologia clinica cercando di differenziarlo dalla disciplina medica in senso stretto e dice: “[…] parlare di associazione di psicologia clinica e clinica psicologica potrà indurre senza dubbio una serie di contraddizioni di termini relativi ai più disparati argomenti. Mentre, il termine “clinico” è stato mutuato dalla medicina, la psicologia clinica non è una psicologia medica. Ho mutuato la parola “clinica” dalla medicina, perché è il miglior termine che ho potuto trovare per indicare la specificità del metodo che suppongo sia necessario per questo lavoro. Le parole raramente conservano il loro significato originale e la medicina clinica non è quello che la parola implica, il lavoro di un medico al letto del paziente. Il termine “clinico” implica un metodo e non un luogo […]”.

Queste definizioni vengono riprese dallo stesso Freud, che in una delle sue corrispondenze con Fliess scrive, riferendosi alle concezioni relative alle tecniche da lui sperimentate per il trattamento dei suoi primi casi clinici di isteria, scrive: “mi piacerebbe chiamarla psicologia clinica”, anche se poi la definirà psicoanalisi.

Quindi, vediamo che già da queste brevi introduzioni si possono identificare ambiti contigui alla psicologia clinica, quello della psicoanalisi e quello della medicina, queste ambiguità, queste multiformità della materia stessa e dell’ambito scientifico disciplinare in senso stretto in parte sopravvivono ancora oggi, infatti, la psicologia clinica viene definita come una disciplina storico-osservativa, tecnologico-strumentale e sperimentale da un lato, e dall’altro lato, ed è anche l’aspetto che ci interessa più da vicino è anche la scienza del fornire aiuto, recuperando la definizione di Witmer, un metodo di intervento.

L’intervenire sulla forma di sofferenza del paziente implica una capacità di comprendere la persona e quindi successivamente il tipo di sofferenza psicologica che questa persona tende a manifestare, comprensione in base alla quale dobbiamo strutturare, pianificare e poi somministrare il nostro intervento specifico.

È importante soffermarsi sulla comprensione, pur essendo una forma mentis che deriva dall’approccio psicodinamico, ma anche mettendo da parte un framework teorico, quello che ci dice la letteratura clinica, ma soprattutto scientifica, indipendentemente dal contesto di applicazione è una verità affermata anche in medicina.

Questa verità ha una formulazione che ha avuto molta fortuna nell’ambito della psicologia, ma anche della medicina, sebbene con termini diversi, che è quelle che in medicina si chiama personalizzazione del trattamento e che nel nostro ambito viene definito, in termini se vogliamo più poetici “tailoring”, che vuol dire cucire su misura il tipo di intervento in base a quelle che sono le caratteristiche specifiche del paziente, della famiglia o della situazione clinica che abbiamo di fronte.

Questo aspetto motiva la scelta dell’adozione del PDM come testo d’esame, ci sono molti limiti sulle nosografie e classificazioni internazionali, ma la più grande limitazione è che non consentono innanzitutto di capire quali sono le caratteristiche idiografiche, quindi ciò che rende unico quell’individuo e di conseguenza anche la manifestazione della sua sofferenza psicologica o psicopatologica e in secondo luogo l’enorme limite di queste classificazioni è il fatto che non offrono alcun tipo di linea guida pratico applicativa per poter intervenire su quel paziente che presenta quella forma di psicopatologia, ma il DSM di fatto non nasce con questa intenzione.

Il DSM coerentemente con come è strutturato viene pensato fin dalla sua terza edizione, fin dagli anni ’80 e questo nei decenni non si è mai particolarmente modificato, nasce principalmente per scopi epidemiologici, quindi, tassi di incidenza, prevalenza, comorbilità delle diverse forme di disturbi mentali, e in secondo luogo nasce con l’esigenza di ricerca.

Quindi, DSM così come ICD-11 non nascono con l’intenzione di fornire delle indicazioni che sono rilevanti soprattutto per la formazione di uno psicologo clinico, non a caso sono classificazioni prettamente psichiatriche, costruite quindi per gli scopi che si sono prefissi gli autori fin dall’inizio.

Più arriviamo a definire quali sono le caratteristiche specifiche della psicologia clinica, più ci rendiamo conto che ai fini della comprensione del paziente che abbiamo di fronte i manuali diagnostici contemporanei inevitabilmente ci sono utili per tutta una serie di motivi, ma mostrano delle limitazioni altrettanto importanti proprio ai fini della pianificazione degli interventi.

La definizione più nota di psicologia clinica e anche quella che può esserci più utile ricordare ai fini di questo corso è quella che definisce la psicologia clinica come una disciplina poliedrica che comprende le competenze relative ai metodi di studio e alle tecniche di intervento, ricordiamo Τέχνη κλινική, che, nei diversi modelli operativi: individuale, familiare, relazionale e di gruppo, caratterizzano le applicazioni della psicologia a diversi ambiti: persone, gruppi, sistemi, per la soluzione dei loro problemi.

Nei campi della salute e sanitario, del disagio psicologico, degli aspetti psicologici delle psicopatologie: psicosomatiche, sessuologiche, tossicomaniche incluse, dette competenze, estese alla psicofisiologia e alla neuropsicologia clinica, sono volte all’analisi e alla soluzione di problemi tramite interventi di valutazione, prevenzione, riabilitazione psicologica e psicoterapeutica.

In primis, quello che ci suggerisce questa definizione è che queste tecniche di intervento sono decisamente ampie e che dobbiamo un po' spogliarci del mito che lo psicologo clinico faccia solo interventi di psicoterapia, il ruolo dello psicologo clinico include anche solo interventi di valutazione, ad esempio, le psicodiagnosi, include interventi di prevenzione rivolti a persone, gruppi o sistemi in cui possono anche non essere presenti forme conclamate di disagio o di psicopatologia, e in questo caso il nostro intervento mira a ridurre i potenziali fattori di rischio che possono predisporre o influenzare un successivo sviluppo di forme di sofferenza, di disagio, etc.

L’intervento, ovviamente, include anche delle forme di riabilitazione psicologica, delle forme di supporto psicologico, ed infine, ma all’interno di un ventaglio più ampio, anche degli interventi che rientrano nella vera e propria definizione di psicoterapia.

Altro aspetto fondamentale sono coloro a cui è rivolto il nostro intervento, che può essere rivolto ad un singolo, che per comodità declineremo al singolare paziente, ma possono essere anche contesti, organizzazioni, come ad esempio aziende che possono richiedere formazioni; quindi, il ventaglio può essere molto ampio, dal singolo all’organizzazione e nel mezzo ci possono essere gruppi, famiglie e così via.

Altro aspetto fondamentale che viene specificato all’interno di questa definizione è che ci si occupa del disagio psicologico, ma degli aspetti psicologici delle psicopatologie, quindi in questo caso la comprensione degli aspetti psicologici, a proposito dei limiti dei manuali diagnostici più utilizzati, non è qualcosa di accessorio, ma è qualcosa che viene richiesto nella natura della disciplina e sono competenze teorico-tecniche che possono sposarsi a diversi ambiti di intervento, viene citata la psicofisiologia, la neuropsicologia clinica, quindi, aldilà di definire una fisionomia c’è intrinsecamente in questa definizione una quota di multidisciplinarietà.

Gli obiettivi fondamentali della psicologia clinica sono la spiegazione, la comprensione, l’interpretazione e la riorganizzazione, quindi l’intervento, dei processi mentali disfunzionali o patologici, che possono essere individuali e interpersonali; quindi, hanno anche sempre a che fare con degli aspetti relazionali unitamente a quelli che sono gli aspetti comportamentali e psicobiologici a questi associati.

È importante che gli aspetti comportamentali siano dei correlati perché possiamo partire per la natura della nostra professione dal presupposto che degli aspetti comportamentali saranno inevitabilmente connessi a degli aspetti psicologici più profondi che li hanno determinati, anche qui rileviamo l’inevitabile limite delle classificazioni nosografiche DSM e ICD che elencano esclusivamente segni e sintomi direttamente osservabili o autoriferiti dal paziente e che quindi ci possono fornire una descrizione di quello che è il correlato comportamentale osservabile, ma ci sono molto meno utili nella comprensione, nell’interpretazione di quelli che sono gli aspetti psicologici ad essi sottesi.

Altro aspetto molto importante è il fatto che la psicologia clinica trattando anche di prevenzione non si occupa esclusivamente di psicopatologia, anzi c’è una branca della psicologia che persegue come intervento quello della promozione del benessere psicologico