Appunti Economia sanitaria

Dipartimento management e diritto

Corso di laurea magistrale economia e management

Economia sanitaria A.A. 2022/2023

Lezione 1: Fondamenti di economia sanitaria

Il mercato della salute è un mercato che si differenzia da molti altri tipi di mercati. A livello regionale la maggior parte della spesa pubblica è indirizzata al sistema sanitario nazionale. Il Sistema Sanitario Nazionale prevede in Italia una sanità pubblica, ma ciò non esclude che vi possa essere anche una componente privata.

Domanda e offerta di assistenza sanitaria

• Negli ultimi 20/30 anni domanda e offerta di assistenza sanitaria sono cresciute rapidamente
• Variazione di tipo economico: a partire dagli anni ’75 / ’80 si è cominciato a vedere un aumento del reddito medio nei paesi industrializzati. Questo ha determinato:
  • Dal lato del consumatore, egli cerca di andare sulla curva di indifferenza superiore per ottenere beni e servizi che gli garantiscono un’utilità maggiore, rispetto a quei beni e servizi che stava acquistando quando aveva un vincolo di bilancio più basso (e quindi un reddito più basso).
  • L’offerta si adegua e l’aumento del reddito ha determinato un aumento notevole delle prestazioni. Il cittadino-paziente, vedendo aumentato il proprio reddito, ha chiesto un maggior numero di prestazioni (maggior numero di visite, esami…). Il paziente con il tempo scopre però che la salute non migliora in base alla quantità di prestazioni che va a richiedere, ma migliora se il paziente chiede delle prestazioni qualitativamente più elevate; quelle prestazioni che si distinguono per il livello di efficacia superiore rispetto a quelle che il paziente chiedeva precedentemente (non è importante che il paziente faccia 10 analisi, ma che farne anche solo una ma con una strumentazione migliore permette di individuare in modo preciso la patologia).
• Dunque ci si è spostati dalla quantità alla qualità e da tale passaggio anche l’offerta si è dovuta adeguare per cercare di garantire beni e servizi di qualità superiori investendo cifre notevoli per quanto riguarda la ricerca e sviluppo, portando quindi un incremento dei prezzi nel mercato della salute.
• Variazione di tipo demografico: in vari periodi si è visto come le variazioni di tipo demografico abbiano influenzato la domanda e l’offerta di assistenza sanitaria. Un esempio: “baby boom”: aumento delle nascite in USA negli anni ’50, il modello assistenziale che era prevalentemente privato si è dovuto organizzare in termini di ospedali, medici che sceglievano specialistiche attinenti alla ginecologia, pediatria; perché si stava aprendo questo nuovo mercato e quindi l’offerta si è adattata in modo tale da garantire con un servizio ottimale questa nuova ondata di pazienti (questo perché prima si nasceva dentro casa).
• Variazione di tipo epidemiologico: in base a come impattano determinate patologie il sistema deve adeguarsi velocemente per fronteggiare determinate situazioni epidemiologiche.
• Variazione nella ricerca e nel progresso tecnologico: l’offerta, per adeguarsi alla crescente domanda di beni qualitativi, deve adeguare la ricerca e sviluppo al proprio interno, deve cercare in anticipo di capire grazie ai dati epidemiologici quali saranno maggiormente le patologie che andranno ad impattare nei prossimi 8/10 anni. Attraverso queste proiezioni, le aziende effettuano gli investimenti (generalmente un farmaco prevede l’investimento di 1,1 – 1,8 Milioni di dollari).
• Variazione di tipo sociale: si intende l’aumento del reddito.

Non esiste un giusto ammontare di spesa per l’assistenza sanitaria: la via più adeguata sarebbe calcolarsi il fabbisogno di assistenza sanitaria e sulla base del fabbisogno stabilire quali sono le risorse necessarie per far fronte a questo fabbisogno. L’emergenza COVID ha risvegliato questa attenzione al fabbisogno e alla determinazione e calcolo del fabbisogno.

• Data la scarsità di risorse a disposizione, efficienza macro e micro-economica sono obiettivi da perseguire: data la scarsità di risorse a disposizione, e che quindi si riferisce al fatto non che non ci sono abbastanza risorse ma bensì al fatto che le risorse non sono illimitate, si deve capire qual è l’obiettivo che si vuole raggiungere attraverso un’efficienza macro e micro economica. Devo individuare qual è la necessità di risorse che devono essere messe a disposizione per soddisfare il fabbisogno sanitario.

Economia sanitaria

L’economia sanitaria deve comprendere qual è l’andamento della domanda e dell’offerta, deve comprendere quanto vanno ad impattare le varie variabili e deve anche fornire l’indicazione più precisa possibile al decisore politico per stabilire quali dovrebbero essere le risorse necessarie per soddisfare il fabbisogno di assistenza sanitaria.

Non è una scienza triste ma è piacevole, perché:

• Non focalizza l’attenzione sui costi o i benefici finanziari: l’attenzione dell’economia sanitaria è rivolta agli effetti in termini di miglioramento della qualità della vita che possono ottenere determinati pazienti che soffrono di certe patologie con il fatto che possono accedere a un sistema sanitario efficiente e tecnologie efficaci in grado di ridurre il loro stato compromesso dalla malattia. Poi tale processo di cura viene valutato dal punto di vista dei costi che si generano, che possono essere costi incrementali ma accompagnati da benefici incrementali. Ci si focalizza quindi sul beneficio in termini di miglioramento dell’utilità e qualità della vita.
• Non tratta le persone come “mere” risorse produttive: si parte dalla condizione che il paziente è un essere umano che indipendentemente dall’attività lavorativa che svolge, è meritevole di poter accedere all’assistenza sanitaria e deve essere trattato con le migliori tecnologie in maniera tale da garantirgli il miglior livello di utilità.
• Non considera l’efficienza solo in senso tecnico: si parla di efficacia in senso economico e allocativo. Si individua una relazione tra l’input e l’outcome, passando per l’output. Gli input sono le risorse che abbiamo a disposizione; con le risorse che abbiamo a disposizione generiamo un output, che sono le prestazioni di assistenza sanitaria. Ma l’analisi non si ferma qui perché si vuole capire se tali prestazioni hanno determinato un incremento della qualità della vita dei pazienti (outcome).

Teoria economica generale e il mercato della salute

Quali analogie e quali differenze?

• Risorse scarse: tutti i sistemi economici sono caratterizzati da risorse scarse, ossia che sono limitate.
• Alternative: poiché il sistema economico è caratterizzato da risorse scarse, si devono individuare le alternative per capire come utilizzare nel miglior modo possibile le risorse che mi consente di garantire la “massimizzazione del beneficio netto”.
• Massimizzazione del beneficio netto: la massimizzazione del beneficio netto riguarda sia il paziente che il sistema sanitario:
  1. Paziente: la massimizzazione del beneficio netto si ottiene con la massimizzazione dell’utilità dell’individuo.
  2. Sistema sanitario: massimizza il suo beneficio netto nel momento in cui riesce ad utilizzare tutte le risorse che sono state messe a disposizione per fornire l’assistenza sanitaria. Se spende di meno vuol dire che è stato inefficiente perché non è riuscito ad allocare tutte le risorse che aveva a disposizione per migliorare l’assistenza sanitaria dei cittadini.
• Intervento per correggere malfunzionamento del mercato: tutte le forme di mercato sono caratterizzate da malfunzionamenti. Nel caso del mercato della salute si richiedono interventi importanti per correggere questi malfunzionamenti che si possono manifestare sotto forma di esclusione dal percorso assistenziale dei pazienti; di non riuscire a garantire in alcuni territori l’assistenza sanitaria adeguata.
  • Per effettuare gli interventi per correggere il malfunzionamento del mercato sono necessari due approcci; tali approcci non sono uno alternativo all’altro, sono due approcci che camminano in parallelo:
    1. Approccio Manageriale: devo cercare qual è il modello organizzativo e gestionale migliore per garantire la massimale assistenza sanitaria a tutti i cittadini.
    2. Approccio costi-benefici: sono tutte quelle valutazioni economiche che mi permettono di valutare tra le varie alternative qual è quello in grado di garantire il miglior costo-beneficio in funzione del prezzo di quel bene e servizio, in funzione del risultato che mi può portare utilizzando quel bene e servizio rispetto a un altro.

Gli interventi per ridurre i malfunzionamenti del mercato si caratterizzano, nel mercato della salute, da riforme sanitarie e interventi che vengono posti in atto. Gli obiettivi di tali interventi sono:

1. Economia: dal momento in cui abbiamo un sistema sanitario pubblico, abbiamo un vincolo di bilancio pubblico; ossia le risorse che mi vengono messe a disposizione, me le devo far bastare per garantire la copertura del fabbisogno. Se però le risorse non le ho calcolate sul fabbisogno, spesso c’è il rischio di ritrovarsi con delle risorse che non sono in grado di coprire e garantire l’assistenza sanitaria che sarebbe corretto fornire a tutti i cittadini. È per questo che adesso si sta iniziando a fare un percorso differente rispetto al passato, e si sta cercando di analizzare prima il fabbisogno e poi capire quante sono le risorse di cui si necessita per riuscire a garantire un’assistenza sanitaria più efficiente ed efficace possibile e a quel punto si stabilisce se si ha la possibilità o meno di rispondere a queste esigenze.
2. Efficienza: si rifà al principio della “massimizzazione del beneficio netto”, per il cittadino/paziente e per il sistema sanitario sia esso pubblico che privato. Nel mercato della salute e poi domanda e offerta di assistenza sanitaria, il concetto di efficienza è più un concetto di efficienza economica e allocativa e non tanto un concetto di efficienza tecnica. L’efficienza tecnica consiste nel produrre quanto possibile con la tecnologia data e quindi (se si riesce ad impiegare tutti gli input che si hanno a disposizione e utilizzarli al massimo della loro potenzialità e si riesce a raggiungere il massimo della produzione possibile, si può dire di essere stati efficienti dal punto di vista tecnico). Nella sanità, l’efficienza tecnica è stato un obiettivo che si è cercato di raggiungere, nella convinzione che fornire il numero maggiore di prestazioni, fosse lo strumento migliore per garantire il miglioramento dello stato di salute, in realtà si è visto che fornire sempre un numero maggiore e sempre crescente di prestazioni a volte inappropriate non garantiva un miglioramento del risultato finale in termini di outcome, ma a volte l’outcome rimaneva invariato, eppure le strutture sanitarie impiegavano sempre maggiori fattori produttivi e l’impiegavano al massimo, quindi consumando maggiormente le risorse, generando dei costi aggiuntivi per il sistema, senza vedere un’equiparazione in termini di miglioramento dei livello di salute dei cittadini. Si è pensato che nel mercato della salute l’obiettivo è più quello di un’efficienza economica quindi utilizzare il mix di input che garantisce una minimizzazione dei costi e quindi fa poi massimizzare il profitto, cercando di commisurare l’utilizzo e l’impiego degli input che si hanno a disposizione, per fornire quella corretta tipologia di assistenza sanitaria che viene richiesta da quel singolo paziente e da quella fetta di pazienti. In questo modo si riesce ad essere efficiente dal punto di vista economico, si riesce a massimizzare il profitto, minimizzare i costi, ma allo stesso tempo si riesce anche a migliorare il livello di outcome finale. Nel settore della sanità il concetto di efficienza economica è l’obiettivo principale che deve essere raggiunto.
3. Efficacia ed appropriatezza: effettuare le scelte tra le varie alternative a disposizione, la scelta deve essere effettuata per quei beni e servizi che sono efficaci e appropriati nel momento in cui si vanno a distribuire sulle persone che ne hanno bisogno.

Analogie e differenze tra mercato della salute e la teoria economica generale

Analogie

L’analogia tra il mercato della salute e la teoria economica generale riguarda l’ottimo del consumatore.

• Massimizzazione dell’utilità individuale: il mercato della salute si preoccupa di massimizzare il beneficio netto dell’individuo mediante la massimizzazione dell’utilità individuale. Ciò avviene anche nel mercato della salute in termini di ottimo del consumatore. Rappresenta in un certo senso un’analogia con il mercato della salute. Anche qui c’è un vincolo di bilancio. Il mercato della salute segue le stesse logiche della teoria economica generale per quanto riguarda la teoria del consumo in termini di ottimo del consumatore. L’ottimo del consumatore è rappresentato dal rapporto tra “saggio marginale di sostituzione” e il “rapporto tra prezzi”. Il saggio marginale di sostituzione è dato dal rapporto tra le utilità marginali dei beni, quindi anche il paziente consigliato dal medico chiederà di capire qual è il saggio al quale gli conviene utilizzare una tecnologia piuttosto che un’altra, mantenendo invariato il proprio livello di utilità o addirittura accrescendolo.

Differenze

• A differenza delle altre forme di mercato, non c’è una domanda vera e propria. La domanda è una domanda detta “derivata”, perché il paziente non sa solitamente qual è il servizio migliore che può garantirgli la massimizzazione del suo beneficio netto. Si parla di domanda derivata perché la persona non sa quali farmaci prendere o che operazioni fare, è il medico che lo stabilisce. Nel mercato della salute il paziente non può domandare salute (non va dal medico a chiedere salute). Il paziente vuole migliorare il proprio stato di salute per cui c’è la domanda derivata.

Economia sanitaria: ipotesi critiche sul lato della domanda

• Ipotesi critiche sul lato della domanda (Rice 1998):
  1. Gli individui sono razionali: nella teoria economica generale gli individui sono razionali, quindi effettuano la scelta più appropriata e conoscono esattamente quali sono le loro esigenze e per migliorare la loro utilità sanno che vogliono comprare quello specifico bene o servizio. Per quanto riguarda il mercato della salute il paziente non è perfettamente razionale poiché non conosce quali sono le conseguenze del suo stato di salute e quindi non è in grado di chiedere quello specifico intervento sanitario da solo.
  2. Gli individui sono i migliori arbitri del loro benessere: questo perché essendo razionali, informati e conoscendo le conseguenze delle loro azioni (così come previsto dalla teoria economica generale), fanno le scelte più appropriate per migliorare la loro funzione di utilità. Nel mercato della salute l’individuo, a seguito dell’irrazionalità, non è in grado di fare tutto questo e perciò ha bisogno di qualcun altro per migliorare il proprio benessere. L’individuo deve rivolgersi a un medico o farmacista perché ha un problema.
  3. I consumatori hanno sufficienti informazioni per scegliere bene: ciò accade nella teoria economica generale. I pazienti non hanno sufficienti informazioni per scegliere la migliore cura possibile. Anzi purtroppo rispetto al passato, ai pazienti possono arrivare informazioni più distorte dovute al crescere delle “fake news”.
  4. I consumatori conoscono con certezza le conseguenze del loro consumo: il cittadino-paziente non conosce con certezza le conseguenze della domanda di assistenza sanitaria. Noi non conosciamo esattamente qual è la conseguenza nel prendere un farmaco X, piuttosto di un farmaco Y. Il cittadino-paziente non conosce le conseguenze del servizio sanitario offertogli, ma hanno bisogno di una figura che li indirizzi.
  5. Gli individui rilevano le loro preferenze con le loro azioni: altro aspetto importante che accade nella teoria economica generale dal lato della domanda. Nel mercato della salute gli individui non rilevano le loro preferenze o le loro azioni. Gli individui hanno bisogno di un consulto per poi rilevare le loro preferenze ed effettuare la scelta di fronte a tutte le alternative possibili.

L’unica analogia che troviamo tra le due teorie è dettata dal fatto che il bene salute è un bene durevole ossia si consuma con il tempo attraverso il processo d’invecchiamento e i fattori che influenzano lo stato di salute sono eventi casuali, condizionamenti ambientali. Inoltre, il mercato della salute può essere definito come un monopolio naturale (a causa dei costi fissi elevati che portano a far acquisire il mercato ad un unico operatore il sistema sanitario nazionale) ed è per questo che oltre che durevole la salute può essere definita anche come un bene meritorio. Il problema deriva anche dalla definizione della salute, che secondo WHO/OMS viene definita come: “un completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente l’assenza di malattia o di stato di benessere”.

Limiti alla definizione di salute

• La non misurabilità: delle conseguenze economiche delle scelte prese dagli operatori. Si possono generare costi aggiuntivi. Un intervento manifesta le sue conseguenze nel tempo a differenza delle altre forme classiche di mercato.
• La staticità: un intervento sanitario...