Appunti di Psicologia clinica

Psicologia clinica: programma del corso

I modelli di medicina

1) I modelli di medicina: il modello disease e patient-centered

2) L'agenda del paziente

3) Le tecniche di comunicazione

4) La prossemica e il corpo nel lavoro clinico

5) Sviluppo e ciclo di vita

6) Il mondo interno dell'operatore e i meccanismi di difesa

Gli attori della visita medica

I protagonisti della visita medica, e per cui anche i soggetti su cui concentreremo i nostri studi, sono:

• Il disease
• La comunicazione
• Il paziente come persona
• L'operatore come persona

Disease / Illness / Sickness

Kleinman presenta nel 1978 una tripartizione del concetto di malattia:

• Disease -> patologia organica
• Illness -> modalità sociale di essere pazienti
• Sickness -> versante soggettivo dell’essere malati

Generalmente, però, in letteratura viene più spesso utilizzata l’antinomia fra disease, il versante biologico, e illness, in cui si fanno confluire sia le istanze soggettive che l’aspetto sociale dello stare male.

Modelli di medicina

Perché è necessario un modello teorico di medicina?

«The clinical method practiced by physicians is always the practical expression of a theory of medicine» McWhinney, 1995

La professione medica ha la necessità di riconoscere una struttura teorica, alle proprie spalle, che espliciti e giustifichi, in modo chiaro e operativo, gli obbiettivi della professione stessa.

La funzione di un modello teorico è appunto quella di guidare la pratica professionale e di fornire una griglia interpretativa rispetto a ciò che, nel proprio lavoro, il professionista realizza. Un modello efficace propone una semplificazione della complessità della realtà, focalizzando l’attenzione intorno ad alcuni aspetti, necessariamente parziali, ma che consentono di comprenderla e di operarvi.

Esistono principalmente due modelli contrapposti di medicina: il modello disease-centered e il modello patient-centered.

• Il modello disease-centered è stato per anni il metodo tipicamente utilizzato nelle visite mediche e ancora oggi conserva un’importanza fondamentale.
• Il modello patient-centered è invece un modello più recente che sta prendendo piede solo ora e che si propone di integrare il modello disease-centered risolvendo alcuni dei suoi punti di debolezza, fonti di critiche per la medicina tradizionale.

Vediamo dunque ora le principali caratteristiche dei due metodi.

Medicina disease-centered

Il modello oggi imperante è certamente il modello biomedico, di cui la biologia molecolare costituisce la disciplina scientifica fondante.

Il modello sostiene che la medicina si debba occupare delle malattie: perciò, parliamo di modello disease-centered, ovvero centrato sulla malattia.

La definizione di malattia si esprime in un’alterazione dalla norma di variabili biologiche, somatiche, misurabili.

Gli obbiettivi

• Effettuare una diagnosi di malattia
• Impostare il trattamento terapeutico

Origine e caratteristiche

• La medicina disease-centered si basa sul modello biomedico (’600).
• Il più importante protagonista della medicina seicentesca è Cartesio. Cartesio afferma che la malattia e il malato sono due entità distinte (dualismo cartesiano mente-corpo).
• Nasce così la teoria dell’uomo-macchina che comporta due importanti conseguenze:
  • La macchina-uomo può essere studiata come una serie di meccanismi di causa-effetto, oggetto di scienza e non di metafisica. Ciò ha permesso alla medicina di fare grandissimi progressi e di “anticipare” una serie di eventi sulla base dello studio dei processi che avvengono nell’organismo.
  • La corporeità della macchina-uomo bandisce il contributo delle scienze umane alla medicina così come l’interesse per la presenza di uno “spirito” dentro il corpo del malato.
• Considera la malattia come entità oggettiva a sé stante, descrivibile in termini di sintomi e aspetti fisici.
• Ha il focus sulla malattia, che è uguale in Socrate e in uno sciocco (Sydenham).
• Vede il paziente come recettore passivo e portatore della malattia. Il paziente è presente solo come figura ausiliaria, come portatore della malattia e depositario di informazioni e come ricettore passivo delle decisioni che il medico reputa necessarie.
• Vede l’operatore sanitario come unico «esperto» di malattia. L’interpretazione del sintomo parte dal medico, in qualità di unico depositario di conoscenza, e segue un andamento solo a lui noto. Il medico cerca, sulla base delle competenze acquisite, i segni e i sintomi della malattia, li arricchisce con i reperti delle indagini diagnostiche, e infine decide quali provvedimenti assumere.

I punti di forza del modello disease-centered

1. Semplicità: L’evento malattia è analizzato attraverso la sua scomposizione in elementi minimi che lo costituiscono e lo esauriscono. L’approccio biologico consente la riduzione di un fenomeno complesso qual è la malattia a un rapporto semplificato di causa (biologica)-effetto (patologico).
2. Predittività: La malattia è l’effetto di una causa biologicamente identificabile che si ripresenta in soggetti diversi: la costanza dei rapporti di causa-effetto consente al medico non solo di diagnosticare malattie ma di indicarne anche la prognosi.
3. Chiarezza del metodo clinico: Nel metodo disease-centered sono indicati non solo i “grandi obbiettivi” della medicina bensì sono anche esplicitati in modo preciso gli obbiettivi che il medico deve raggiungere nella consultazione e i passi che deve effettuare per raggiungerli.
4. Verificabilità: L’approccio anatomo-patologico garantisce la possibilità di verificare la diagnosi clinica. La chiara e semplice identificazione dell’oggetto di pertinenza della medicina consente la verifica di ipotesi attraverso il disegno sperimentale.
5. Insegnabilità: Il metodo disease-centered è oggetto di insegnamento e apprendimento.

Perché l’esigenza di un nuovo modello?

• Cambiamenti culturali e sociologici:
  • I pazienti sono più informati e coinvolti
  • I pazienti vogliono essere trattati come persone
• Cambiamenti epidemiologici:
  • Si assiste ad un aumento delle malattie croniche (si passa quindi dal guarire al curare)

Verso un nuovo modello di medicina

1. Balint (1970) indica i limiti di una medicina esclusivamente centrata sulla malattia a favore di un approccio alla malattia che consideri anche le componenti emotive.
2. Engel (1977) propone un’alternativa al modello biomedico introducendo il modello biopsicosociale. La malattia non può più essere definita soltanto in termini biologici, ma anche nel suo impatto sulla sfera psicologica e sociale dell’individuo.
3. Levenstein et al., (1986) propongono il modello patient-centered che:
   • Allarga gli obbiettivi della medicina rivolgendosi, non solo all’aspetto biologico della malattia (disease) ma anche al vissuto di malattia del paziente (illness).
   • È sia un modello che un metodo clinico.

Medicina patient-centered

Gli obbiettivi della medicina patient-centered

• Effettuare una diagnosi di malattia
• Fare un confronto con il vissuto del paziente (la cosiddetta agenda del paziente)
• Impostare il trattamento terapeutico

La medicina patient-centered non rinnega la fondamentale utilità del modello tradizionale, di cui ripropone invariati gli scopi fondamentali. Essa non dimentica in alcun momento l’imprescindibile compito di definire e trattare la patologia.

Senza rinnegare gli obbiettivi del modello disease-centered, la medicina patient-centered aggiunge la necessità di individuare una malattia e di trattarla alla necessità di confrontarsi con il significato, puramente soggettivo, che la malattia acquisisce nel malato che ne soffre.

In altre parole, all’interno della medicina patient-centered assume importanza il vissuto di malattia del paziente.

L’agenda del paziente

L’agenda del paziente riguarda tutto ciò che il paziente porta con sé nella visita (pensieri, emozioni, esperienze, etc.) che non riguardano direttamente i sintomi, la malattia o la terapia (che rientrano nell’ambito del disease) ma che è ad essi collegato.

All’interno dell’agenda del paziente è possibile identificare quattro dimensioni principali:

1. I sentimenti del paziente: I sentimenti sono le risposte emotive che il paziente manifesta verso il disease. I sentimenti possono essere molteplici e compresenti. Tutti i pazienti hanno una risposta emotiva, ma ciascuno con i propri contenuti specifici (es. paura per gli effetti collaterali dei farmaci; rabbia perché si è malati). Se un paziente manifesta, a qualsiasi livello della comunicazione, i propri sentimenti rispetto alla malattia, non c’è momento migliore per esprimergli la propria comprensione che immediatamente dopo. È infatti utile al medico raccogliere i sentimenti del paziente e valutare se approfondirli, chiedendo al paziente qualcosa di più sull’origine del proprio timore, della propria rabbia, della propria delusione, e così via.
2. Le idee e le interpretazioni: Le idee e le interpretazioni costituiscono le spiegazioni e le attribuzioni di significato che il paziente formula rispetto alla malattia e ai sintomi. Forniscono la cornice di significato e possono portare all’azione/comportamento. Sono presenti in tutti i pazienti ma sono specifici per ciascun paziente. Le idee e le interpretazioni costituiscono un’area cognitiva “retrospettiva” (“mi spiego quello che mi è successo”).
3. Differenza tra idea e interpretazione: Sia le idee sia le interpretazioni si riferiscono all’attribuzione di un significato specifico a determinati sintomi o manifestazioni corporee di varia natura. Tuttavia, idee e interpretazioni non sono la stessa cosa:
   • Un’idea può essere ad esempio quella per cui il tumore all’esofago si manifesti con dolori al centro del petto, oppure che il tumore sia una malattia genetica, che si eredita di padre in figlio.
   • Un’interpretazione è più specificatamente l’attribuzione di una causa a un sintomo. Per esempio, un paziente potrebbe riconoscere nelle vampate di calore un sintomo di una cardiopatia.
4. Frames: Riguardo alle idee e alle interpretazioni è interessante osservare che esse, pur non essendo generalmente scientifiche, sono dotate di una logica e di una coerenza interna che le rende assai efficaci nel determinare le modalità di risposta dei pazienti alle malattie. Spesso idee e interpretazioni si articolano poi fra loro fino a generare una composizione complessa, i cosiddetti frames di malattia. Mentre idee e interpretazioni sono in qualche modo singola attribuzioni di significato o costellazioni di attribuzioni, l’una svincolata dall’altra, i frames sono pacchetti di interpretazioni e idee, di significati che il paziente collega l’uno all’altro intorno a un fatto centrale. Il frame comporterà poi un determinato modo di agire del malato in quanto quest’ultimo, a seguito di un nucleo centrale di idee e interpretazioni, compirà tutta una serie di comportamenti che condizionano l’incontro con il curante.

Esempio di frames: “frame ipertensione”

• Nucleo centrale: “Sono ipertesa perché faccio molte cose”
• Conseguenza: “Prendo la pastiglia solo quando ho una giornata molto intensa”

Le aspettative e i desideri

Le aspettative e i desideri sono anticipazioni che il paziente esprime rispetto alla visita o all’operatore sanitario. Si riferiscono ad eventi che il paziente immagina che accadranno – ma che non necessariamente vuole (“mi aumenterà la dose della pastiglia”) – oppure che vorrebbe che accadessero (“spero mi tolga la pastiglia perché mi fa ingrassare”). Tutti i pazienti hanno aspettative/desideri ma essi sono specifici per ciascun paziente. Aspettative e desideri vanno indagati e compresi, ma non necessariamente esauditi (semmai negoziati).

Differenza tra aspettative e desideri

• Le aspettative fondamentalmente riflettono la percezione della probabilità con cui un fatto è possibile che accada. Sono in un certo senso un’anticipazione di ciò che si ritiene debba accadere durante o come risultato dell’incontro clinico.
• Un desiderio, invece, riguarda ciò che ci si augura accada, pur non ritenendolo per forza possibile. Esempio: “Desidero, ma non mi aspetto, che la mia malattia possa essere curata”.

Esempi

• Aspettativa: “La mia malattia non potrà essere curata”
• Desiderio: “Desidero che la mia malattia venga curata”

Contesto

Elementi sociali, famigliari e lavorativi esterni al paziente che da un lato intervengono nel generare gli altri elementi dell’agenda, dall’altro vengono influenzati dalla malattia. È la cornice sociale e relazionale nella quale si trova il paziente. Il contesto contribuisce a determinare le interpretazioni del malato, a generarne i sentimenti, a plasmarne le aspettative.

Il contesto può in un certo senso essere indicato come “generatore dell’agenda” ed è fondamentale nel sollecitare il ricorso al medico, nel contribuire alla determinazione di interpretazioni di malattia, nel favorire persino la possibilità di comprendere il linguaggio del medico. Il contesto è una componente causale non tanto del disease quanto dell’illness del malato, del modo in cui egli reagisce alla malattia, la interpreta e prende provvedimenti contro questa, determinando tempi e modalità di ricorso al medico.