Appunti di psichiatria per servizio sociale

Psichiatria: un viaggio nella storia

In passato abbiamo avuto grandissime intuizioni da parte di medici come Claudio Galeno (medico personale dell'imperatore Marco Aurelio): egli attribuiva l’isteria ad eventi a forte impatto psicologico, anticipando le intuizioni dei medici francesi del ‘700 e ‘800. Nel periodo di Galeno vigeva la convinzione che l'Istria fosse una malattia legata all'utero femminile. Durante il Medioevo, l’isteria è spesso associata alla stregoneria.

Il Malleus Maleficarum (trattato sulla stregoneria) fa riferimento a tutti i metodi per poter rintracciare qualsiasi segnale di stregoneria; inoltre ci sono numerose rappresentazioni iconografiche che rappresentano la stregoneria. Nel 1692 viene rappresentato un processo di una donna accusata di stregoneria, a seguito del quale vennero poi impiccate 17 persone di ambo i sessi. Qualsiasi cosa assomigliasse alla follia veniva quindi associata alla stregoneria. In alcuni dipinti di Bosch (seconda metà del ‘400) si fa riferimenti ai tentativi per curare la follia.

Nel Medioevo la follia viene considerata come una forma di possessione da parte di spiriti maligni: per questo la gestione della malattia mentale, soprattutto femminile, passa dai medici alla chiesa, o meglio, ai suoi esorcisti e inquisitori. Ai folli veniva vietato l'ingresso nelle chiese e le persone indemoniate, specialmente le donne, venivano bruciate sul rogo come streghe (l'ultimo rogo per stregoneria è stato effettuato in Polonia nel 1793).

I malati mentali venivano considerati indemoniati: l'uccisione con il rogo o l'impalamento permetteva di distruggere il corpo dell'indemoniato, così che l'anima finalmente liberata poteva salire fino a Dio.

Il manicomio e le sue origini

Michel Foucault mostra le analogie tra l'istituzione per accogliere i folli (il manicomio) e le case di lavoro in cui venivano costretti i vagabondi. I manicomi infatti nascono inizialmente come lebbrosari, ossia istituti in cui venivano tenuti reclusi i malati di lebbra.

Il secolo dei lumi

• Franz Anton Mesmer → su una paziente con un disturbo somatoforme, Mesmer sperimenta la sua terapia magnetica, fondata sulle teorie astrologiche: la paziente riferisce un netto miglioramento dopo aver sentito un fluido misterioso benefico che le scorre nelle vene. Su un'altra paziente, una musicista cieca, Mesmer applica la sua terapia: la donna recupera la vista solo in presenza di Mesmer, per poi perderla di nuovo. Stiamo parlando dell'effetto placebo, che sfrutta l'attivazione di determinate aree motivazionali di un individuo (affinché un farmaco possa essere messo in commercio oggigiorno, deve vincere l'effetto placebo). L’effetto placebo ha una forza di autosoggezione così elevata da avere riscontri terapeutici.
• Pierre Marie Félix Janet → parla dell'automatismo psicologico e vede al centro dell'isteria i vissuti parossistici.
• Philippe Pinel → fine del ‘700, libera i malati mentali dalle catene (perché erano tenuti alla stessa stregua dei soggetti reclusi). A questa immagine si vuol far risalire la nascita della psichiatria.

Concetti di nevrosi e psicosi

Alla fine del ‘700 cominciano a diffondersi i concetti di nevrosi e psicosi:

• Nevrosi → patologie meno gravi delle psicosi, nelle quali l'esame di realtà è conservato; è caratterizzata dall’egodistonia, ossia il soggetto si rende perfettamente conto di quanto è assurdo ciò che sta vivendo ma non riesce a farne meno: c'è nella maggior parte dei casi una buona consapevolezza della malattia.
• Psicosi → abbiamo l'alterazione dell'esame di realtà; caratterizzata invece dall’egosintonia, quindi non vi è alcuna consapevolezza di malattia. L'ego è assolutamente in sintonia con ciò che accade, quindi non si rende conto dell'assurdità del proprio vissuto.

Il concetto di esame di realtà

Cosa si intende per esame di realtà? La capacità di critica e di giudizio.

Il XIX secolo e l'evoluzione del concetto di nevrosi

Inizio dell’800 → Kullen, medico scozzese, è il primo a definire la nevrosi come una patologia dei nervi (del sistema nervoso periferico per lui, in realtà è di quello centrale) che decorre senza febbre (quindi si tratta di una patologia non organica, ma funzionale). Il concetto di nevrosi si è poi evoluto nel tempo e sarà ripreso tra fine ‘800 e inizio ‘900 da Freud che è ufficialmente il primo a classificare le nevrosi seguendo una nosografia precisa.

Si afferma un paradigma organo-genetico. In quel periodo vi era la sifilide, una patologia molto contagiosa che colpiva a vari livelli organici; uno degli ultimi livelli di danno organico provocava la formazione delle gomme luetiche a livello cerebrale, e a causa di uno specifico agente si passavano una serie di alterazioni psichiche che andavano da quadri di tipo nevrotico, a psicotico alla degenerazione cerebrale. L'intuizione era stata: se conosciamo l'agente psicologico alla base della sifilide, abbiamo scoperto la causa delle malattie mentali.

La genesi di questi disturbi è quindi organica poiché legata ad un'infezione e quindi si pensa che tutti i disturbi possano essere legati a questo paradigma. Si scopre che non è così, poiché ci sono malati che sviluppano alterazioni mentali senza l'agente psicologico che si pensava fosse alla base della malattia; inoltre, non tutti i malati passano da nevrosi a psicosi e infine demenza: alcuni sviluppano subito una demenza. Questo delude un po' questo paradigma.

Il paradigma psico-genetico

Ma se la causa alla base della malattia mentale non è organica, come può essere? Avrà un'origine ambientale che agisce in modo da provocare direttamente la malattia mentale. Una delle cause più importanti è il trauma che può sconvolgere la psiche dell'individuo e comportare la patologia mentale. Nasce il paradigma psico-genetico: se la base delle malattie mentali non è organica, ci sarà qualcosa di psichico indotto dall'ambiente, ovvero dal trauma.

Il trauma e l'inconscio

Che cosa c'entra il trauma con l'inconscio? Spesso il trauma si manifesta quando si è bambini perché l'infanzia è una delle epoche della vita più vulnerabile. Di solito si definisce il trauma con alcune difficoltà, perché non vi è una definizione universale.

Che cosa è traumatico? Come reagisce l'individuo al trauma? L’individuo mette in atto delle strategie adattative, quelle che la psicologia classica chiama “meccanismi di difesa” e oggi si chiamano “strategie di coping”.

Che cosa fa l'io nella vita di tutti i giorni? Asseconda il principio del piacere, ossia vive cercando di preservare se stesso dal dispiacere. Tenderà a chiudersi in se stesso o a rimuovere quanto accaduto. Uno dei meccanismi di difesa più importanti è infatti la rimozione: il trauma rimosso finisce nell'inconscio e nella vita adulta può riemergere e provocare la patologia. Ecco perché il paradigma psico-genetico sosteneva che la patologia mentale avesse una base genetica.

L'ipnosi e il suo ruolo

Fu scoperta anche l’ipnosi, che viene praticata ancora oggi, da un discepolo di Mesmer applicando il magnetismo animale. Come funziona? L'ipotesi è che si tratti di una tecnica basata sull'autosoggezione, motivo per cui i soggetti che rispondono bene al trattamento sono quelli isterici perché sono più suggestionabili, mentre invece risulta poco efficaci su disturbi come OCD. Ciò rafforza il concetto di paradigma psico-genetico: con l’ipnosi posso richiamare nel soggetto alcuni contenuti rimossi.

Il paradigma psico genetico però lasciava abbastanza a desiderare perché si è visto come persone soggette allo stesso trauma non reagivano allo stesso modo: ci sono meccanismi diversi; non si è in grado quindi di identificare le cause alla base della malattie mentali. Oggi si pensa che alla base della malattia mentale vi siano cause sia organiche che psichiche e vi è una branca della medicina (epigenetica) che descrive tutto ciò che sta intorno alla genetica. Alcuni traumi infantili non solo hanno delle conseguenze perché possono provocare patologie mentali negli adulti, ma possono addirittura modificare la struttura dei nostri geni e il DNA.

Studi sui disturbi mentali

I grandi medici del tardo ‘800 come Farlet o Baillarger si occupano di quello che oggi conosciamo come disturbo bipolare. Kraepelin (psichiatra che vive nell'impero austro ungarico all'interno di un manicomio e osserva i malati per oltre 40 anni) aveva differenziato due importanti patologie:

• Demenza precoce → ci sono malattie mentali che si sviluppano precocemente e portano alla demenza (oggi parleremmo di schizofrenia). Essa si manifestava attraverso deliri e allucinazioni.
• Psicosi maniaco depressiva → comporta delle oscillazioni del tono dell'umore, ma non determina alterazioni demenziali nell'individuo (disturbo bipolare).

Ci sono altri studiosi importanti in quel periodo, come Griesinger, Kahlbaum, e Bleuler che introduce nella storia la parola schizofrenia. La parola deriva dal greco e significa rompere, dividere, separare (che cosa? il cervello, la psiche).

Delirio e allucinazione

Che cos’è il delirio? La parola viene dal latino e significa “al di fuori del solco comune”; il delirio è sempre nel senso dell'autoriferimento, poiché il protagonista del delirio è il soggetto stesso. Il delirio è un giudizio patologicamente falsato nel quale si apprezza una convinzione sostenuta con imparabile certezza dall'individuo.

Che cos’è l’allucinazione? Non è un disturbo del pensiero come il delirio, ma delle senso percezioni: è una percezione senza l'oggetto.

Le prime sistematizzazioni delle malattie mentali

All’inizio del ‘900, iniziano i primi tentativi di sistematizzare nosograficamente le malattie mentali. Esse si curano facendo riferimento ancora alle terapie fisiche (docce d’acqua gelata o le fasce di contenzione, ossia le camicie di forza), perché la malattia mentale viene spesso associata all’agitazione, che va contenuta fisicamente.

Una delle terapie utilizzate era la malarioterapia, che consiste nell’inoculazione del plasmodio della malaria (falciparum) nei malati mentali con l'obiettivo di creare delle febbri che si associavano al potere di calmare il paziente e sembravano far passare in secondo piano il delirio. Un’altra tecnica era la lobotomia, che consisteva nella disconnessione dei collegamenti tra i due emisferi cerebrali.

Elettroshock e farmacoterapia

Negli anni ‘30-‘40 si arriva poi all'elettroshock, prima sull'animale e poi sull'uomo. In cosa consiste? Non lo sappiamo ancora oggi quali siano i meccanismi, ma cominciano ad essere applicati con grandi risultati (ad esempio su pazienti con depressione o schizofrenia catatonica).

La vera e propria rivoluzione in psichiatria arriva dopo gli anni ‘40, a metà del 900 quando, sperimentando un farmaco anestetico (clorpromazina), si scopre che è straordinariamente efficace per i malati psichiatrici, poiché è in grado di calmarli. Proprio in quel periodo si ipotizza che alla base della schizofrenia ci sia un eccesso di dopamina (neurotrasmettitore cerebrale) e si scopre poi che la clorpromazina riduce la concentrazione di dopamina. Nasce quindi la farmacoterapia e per la prima volta si cura la malattia mentale.

La rivoluzione della legge Basaglia

Negli anni ‘70 si verifica la grande rivoluzione ideologica che porterà nel 1978 alla chiusura dei manicomi, a seguito della legge che istituisce il SSN. Viene varata la legge Basaglia (psichiatra del periodo che si fa fautore di un'importante teoria secondo la quale i malati possono essere curati al di fuori della struttura manicomiale).

Trattamento sanitario obbligatorio (TSO)

Come si affronta la follia nelle situazioni di urgenza? La legge 180/1978 (Legge Basaglia appunto) prevede il TSO. Consiste in una proposta (da parte di qualunque medico) e poi convalida nella quale si attesta che il soggetto è in condizione di gravità psicopatologia tale per cui non può essere trattato se non in un ambiente ospedaliero. In seguito intervengono i vigili che chiamano il 118 che porta il malato in pronto soccorso. Dal PS di solito un secondo psichiatra convalida o meno la proposta. Se la convalida, il TSO è effettivo e il soggetto viene ricoverato anche contro la sua volontà. Il provvedimento giunge al sindaco che emette l'ordinanza di TSO. A questo punto l'ordinanza è valida per sette giorni, durante i quali il malato (a meno che non si decida un rilascio anticipato) è in TSO. I casi acuti vengono ricoverati all’SPDC (servizio di diagnosi e cura). Il trattamento della malattia mentale avviene anche nella fase a lungo termine, in strutture come i CSM (centri salute mentale), ma anche case famiglie, centri diurni.

Rivoluzione delle tecniche di neuroimmagine

L’ultima rivoluzione è stata quella relativa alle tecniche di neuroimmagine che hanno permesso di visualizzare per la prima volta il cervello in vivo, che prima non era possibile. L'avvento della Tac, della Pet, della Risonanza Magnetica etc ha permesso di visualizzare l'alterazione di alcune aree cerebrali e l'effetto di determinati farmaci.

Le malattie mentali oggi

Che cosa sappiamo oggi delle malattie mentali? Sono patologie multifattoriali, perché c'entrano la genetica e l'ambiente. A essere molto valido è il paradigma diatesi-stress, che implica l'esistenza di una vulnerabilità alla patologia (diatesi): ciascuno porta dentro di sé una vulnerabilità geneticamente determinata ma è silente, quindi manifestarsi deve essere slatentizzata da qualcosa (essenzialmente lo stress). Questo modello riesce a spiegare buona parte delle malattie mentali.

Psicopatologia e differenze con la medicina

La psicopatologia è la disciplina che si occupa di studiare la patologia delle principali funzioni psichiche. Qual è la differenza tra diagnosi medica e psichiatrica? In medicina, molto spesso abbiamo i sintomi e i segni che possono aiutarci a fare una prima ipotesi. Si possono poi usare conferme strumentali o di laboratorio per confermare la diagnosi. Dopo di che si agisce intervenendo sul problema e potendo verificarne l'efficacia. I sintomi in psichiatria hanno una valenza molto più soggettiva e, a differenza della medicina, non ci si può avvalere di conferme strumentali o di laboratorio: ciò di cui ci dobbiamo avvalere è la valutazione del comportamento. La verifica della diagnosi in psichiatria è essenzialmente descrittiva.

Nelle patologie mediche conosciamo l'eziologia, ossia la causa alla base della malattia; in psichiatria, molto spesso l'eziologia è multifattoriale, quindi abbiamo una carenza su tutte le fasi successive (l'intervento viene effettuato sulla base di una diagnosi descrittiva e quindi ne risente). In psichiatria abbiamo un enorme problema prognostico: mentre in medicina si può dire quale sarà il decorso della malattia, in psichiatria è più difficile per l'eziopatogenesi e la validità della diagnosi. Spesso si arriva in psichiatria ad una terapia con un criterio ex adiuvantibus, che consiste nel mettere in atto una terapia per vedere le dimensioni che rispondono meglio.

La sindrome e la psicopatologia

Che cos'è la sindrome? La sindrome è un insieme di segni e di sintomi. Molto spesso abbiamo una serie di sintomi, sono pochi i segni specifici della malattia. Una sindrome consiste in un insieme di sintomi che tendono a manifestarsi insieme e che spesso hanno un corso temporale più o meno caratteristico. La relazione tra i sintomi costituenti la sindrome e la diagnosi corrispondente generalmente politetica, vale a dire che la diagnosi viene stabilita dalla presenza di un certo numero di sintomi costituenti la sindrome senza che nessuno di essi sia essenziale.

Che cos'è la psicopatologia? La psicopatologia è definibile come:

• Teoria delle funzioni psichicamente disturbate della coscienza; esse possono essere attribuite alle diverse funzioni della mente: coscienza, attenzione, memoria, senso-percezione, pensiero, affettività;
• Studio sistematico delle esperienze, delle cognizioni e dei comportamenti abnormi;
• Valutazione del funzionamento anormale della psiche, nella prospettiva dello sviluppo psichico, anziché delle cause organiche;

La psicopatologia, in sintesi, è lo studio delle principali patologie che riguardano le funzioni psichiche.

Metafora del palcoscenico

Ci troviamo in un grande palcoscenico: l'attore principale è l'io e tutti gli attori secondari, ovvero di cui si avvale l'attore principale nella vita di relazione, sono: la coscienza dell'io, la senso-percezione, l'attività di pensiero, l'affettività, il comportamento psicomotorio, le funzioni cognitive in genere.

Kraepelin e l'importanza dei sintomi

Kraepelin ha sottolineato l'importanza nelle nostre patologie di alcune caratteristiche:

• Esordio;
• Evoluzione;
• Esito.

Prende in considerazione una serie di sintomi, osserva la loro concatenazione nel tempo (cursus morbi) cercando di classificarlo in base all'evoluzione. Al suo tempo, così come anche oggi, non si dispone della rilevazione anatomopatologica alla base del disturbo, come invece è possibile in altre discipline mediche.

Gli albori della psicopatologia

La psicopatologia nasce all'inizio del '900 con Karl Jasper, filosofo esistenzialista tedesco, che pubblica nel 1913 il libro Psicopatologia generale in cui descrive una serie di concetti importanti. Qualche decennio dopo, Kurt Schneider approfondisce alcuni concetti della psicopatologia e si sofferma su alcune note psicopatologiche.

Semeiotica psichiatrica

Cos'è la semeiotica psichiatrica? In psichiatria, l'esame clinico è fondamentale: bisogna tenere da conto il contatto verbale e quello non verbale. Dall'esame clinico si desumono i segni e i sintomi che vengono analizzati criticamente dallo psichiatra che li mette al vaglio della sua esperienza. Quindi il riconoscimento di una certa patologia passa attraverso questi passaggi.