Appunti di Perizia psicologica in età evolutiva

L'esame psichico con anamnesi

Valutazione diretta del minore

L’esame psichico e la valutazione vanno fatte in un contesto in cui si ha padronanza, questo perché tutto quello che si osserva deve avere un qualcosa che riporta ad una valutazione per cui il soggetto non è lo stesso “che si incontra al bar”. La cornice data dalla struttura dà alle nostre risposte una valenza più pensata e dà alle sue domande una valenza più scientifica, questo perché noi dobbiamo avere una raccolta di informazioni il più possibile corrette e pensate; noi dobbiamo metterci nella condizione di essere in un ascolto attento e l’altro di essere in un’osservazione attenta. In alcune situazioni il contesto, che può essere strutturato, può portare a variare e adeguare il comportamento anche in meglio. Dobbiamo fare un’osservazione e valutazione all’interno di una cornice che sappiamo essere parzialmente artificiale ma la vogliamo questa modifica del setting proprio perché non vogliamo vedere un bambino nella sua naturalezza ma vogliamo vedere un bambino che si comporti in maniera adeguata al contesto.

Non bisogna dare un profilo globale del soggetto quando ci viene posta una domanda, per delineare il confine molto sottile ma ben definibile tra soggetto sano o psicopatologico è necessario un colloquio che mi permetta proprio di definire in gran parte questo, mi perdo il rischio che il soggetto non regga determinati stimoli o frustrazioni e quindi, in certi contesti, slatentizzi delle sue fragilità che lo fanno un po' debordare in una struttura patologica, quindi, non si va a vederlo a scuola o in situazioni simili, perché potrebbe farlo un altro professionista.

Integrazione dell'esame psichico

Per integrare l’esame psichico bisogna identificare quelle caratteristiche personologiche che delineano una situazione già precarica come struttura di personalità e quindi una situazione già patologica oppure identificare quelle fragilità che magari non vengono viste nell’esame psichico perché sono latenti e potrebbero emergere. Queste fragilità non vanno viste per forza nelle situazioni, perché magari potrebbero non emergere mai fino al momento in cui emergono, ma ad esempio utilizzando i test che vengono fatti quando si ha il sospetto che sussistano, appunto, fragilità non emerse nel colloquio psichico o all’esame psichico ma che io percepisco o temo a priori. Si cercherà di fare l’attenzione più attenta e accurata anche se perderemo sempre qualcosa, cercheremo di valutare a 360° le risorse e le fragilità di questi individui, infatti a volte si individuano potenzialità che nella relazione con il mondo esterno non vengono evidenziate: diremo che dentro ci sono più risorse di quante ce ne siano all’esterno (es. casi di devianza).

Preparazione del contesto e informazione del minore

• Presentazione dello psicologo: definiamo chi siamo, qual è il progetto e il nostro scopo.
• Spiegazione del contesto e dei motivi della consultazione: questo è importante perché, per esempio in penale, succede che i bambini vengano per essere ascoltati con lo scopo di vedere se sono idonei alla testimonianza. La maggior parte di questi soggetti in realtà è convinto di essere lì perché responsabile di quanto succede, non capendo di essere lì in quanto testimone. Quindi, uno dei motivi per cui va definito ciò è proprio perché il bambino tende a porsi al centro, a responsabilizzarsi di cose che non gli competono.
• Stabilire il formato della seduta (chi incontrare?): bisogna anche aiutare le persone a capire come ci si muoverà per dare ordine a ciò che si farà nella consultazione/valutazione, ma anche perché questo abbassa l’allerta nelle persone. Quindi, nei momenti in cui si convocano le persone bisogna anticipare il più possibile come avverrà e, inoltre, è meglio se c’è un consulente di parte perché spesso aiuta la persona a capire cosa sta succedendo. Il nostro compito è abbassare l’allerta. A volte invece sarà necessario provocare per vedere alcuni tratti del comportamento e le reazioni del soggetto per vedere se risponde con delle modalità che possono apparire all’inizio più adeguate e corrette mentre, se stuzzicato, la reattività può apparire diversa.
• Scelta dei professionisti che incontreranno il minore (chi incontrerà e chi farà che cosa): è un modo importante per presentare la scaletta.

Raccolta anamnestica

Dobbiamo fare un’anamnesi che preveda una raccolta delle informazioni importanti pregresse e attuali. Nelle consulenze tecniche saremo autorizzati a raccogliere informazioni anche da figure terze (insegnanti, parenti, prete, servizi sociali coinvolti etc.) per avere tutte le informazioni utili a tracciare una storia del soggetto completa, evitando di perdere pezzi utili ai fini di una valutazione ma anche di una progettualità. La consulenza non si esaurisce nel dire come stanno le persone, ma deve anche delineare un progetto, per esempio sarebbe sciocco presentare un progetto fallimentare in passato. Quindi è molto importante che la raccolta sia il più ricca possibile di informazioni, anche se c’è l’analisi degli atti e quindi spesso c’è già molto scritto nel fascicolo del tribunale (anche il di più).

Il pregresso è facile da analizzare con i bambini, con l’adulto non bisogna perdersi nella loro storia rischiando di smarrirsi. È utile, soprattutto, capire se c’è familiarità con una psicopatologia, se il soggetto sa questo e sa riconoscere le fragilità è un elemento di rinforzo se si sa narrare bene. Vanno considerati anche traumi, lutti e violenze che incidono sulla crescita dell’individuo ed implicano risorse di resilienza, indicando se uno è abbastanza forte per reggere determinati traumi e dentro una poli-traumaticità ci può essere un’incapacità dell’individuo di rispondere a più traumi.

Focus sull'anamnesi pregressa

• Anamnesi fisiologica: è importante concentrarsi sulle tappe di sviluppo per vedere se sono state nella norma o se c’è ritardo e per quale motivazione. È importante avere informazioni anche sulla gravidanza, se è stata cercata o meno, ma soprattutto sapere come la donna abbia vissuto la gravidanza e come è stata in quel periodo, se è stata supportata.
• Anamnesi relazionale: vanno indagati aspetti che ricollocano il bambino dentro la sua famiglia e dentro la sua storia.
• Anamnesi patologica: non per le malattie infettive ma per quegli elementi significativi che possono aver segnato una crescita. Alcuni esempi possono essere ricoveri, malattie significative o momenti relativi allo svezzamento, tutte cose che magari si sono risolte ma che hanno determinato per un periodo un forte problema per il bambino e ansie per i genitori.

Domande per l'anamnesi attuale

Nell’anamnesi attuale vanno poste domande relative ad eventuali situazioni che le persone ci portano:

• Alcuni (es. situazioni post traumatiche o nelle situazioni di separazione) presentano dei sintomi.

Si può fare una distinzione tra segno, che è oggettivo e direttamente correlato ad un trauma (ad es. i segni della violenza sono i lividi), e sintomo, che è soggettivo e riguarda le comunicazioni che fa il paziente e che riferisce un disagio indipendentemente da un correlato direttamente di evidenza (mal di pancia, mal di testa, nausea). Se vengono date informazioni su un bambino come non mangia, non dorme o è sempre nervoso, va chiesto da quando sono iniziati questi sintomi o se sono successivi a qualche evento perché nella raccolta vanno delineati questi sintomi ma è anche necessario dargli un significato all’interno del contesto.

• Disturbi della sfera dell’umore e somatizzazioni
• Difficoltà relazionali
• Cadute cognitive: cambiamenti significativi nella resa scolastica. E’ molto peggio una caduta regressiva (un comportamento che compare che non c’era) rispetto ad un bambino che è sempre stato un po’ lento.
• Cambiamenti significativi a livello comportamentale

Contesto giuridico

Va ricordato che si è in un contesto giuridico dove che si parli di conflitto, danno biologico o aspetto traumatico c’è sempre il rischio che ci sia strumentalizzazione, quindi, le domande sono molto utili per raccogliere informazioni a vantaggio o svantaggio di qualcuno. Mentire significa costruire un pensiero falso e dal punto di vista cognitivo vuol dire essere in grado di costruire un pensiero elaborato ed è più complesso di negare che ad esempio è una cosa comune in un bambino traumatizzato perché troppo spaventato di prendersi delle responsabilità che comportano delle conseguenze. Il mentire, cioè costruire un pensiero confabulatorio che non esiste, è un qualcosa che implica già una difficoltà alla testimonianza. Anche quando uno testimonia una cosa è negare e un’altra è attribuire ad altri la responsabilità, rappresenta anche un reato diverso. Bisogna quindi stare attenti a leggere ciò che viene detto con i nostri strumenti, vanno scritte piuttosto le parole esatte per farne poi una traduzione nostra, non bisogna dare alle parole della mamma o della maestra il valore che daremmo noi, è necessario entrare nel loro vocabolario, tradurlo in termini psicologici e comprendere che cosa sta dicendo. Bisogna provare ad entrare nel merito con degli esempi.

Nella valutazione è molto peggio una caduta regressiva, un comportamento che compare e che non c’era rispetto ad un bambino che è sempre stato un po’ lento, meglio un bambino che ha una caratteristica costante rispetto ad uno brillantissimo ed è diventato poi lento. Ci sono bambini in cui sono sempre state presenti caratteristiche d’allerta ed altri in cui sono comparse dopo, quando subentrano ci si deve preoccupare molto di più e vanno segnati. Sia le caratteristiche che vengono delineate fin dall’inizio sia i cambiamenti significativi.

Osservazione iniziale nell'esame psichico

L’esame psichico inizia quando la persona entra nello studio perché ci sono dei dati rilevabili dalla semplice osservazione, lo guardiamo, prima ancora che parli. Poi approfondiremo l’esame psichico con dei dati che rileviamo dal colloquio. Dalla semplice osservazione si possono individuare vari elementi:

Il primo elemento che noi osserviamo all’ingresso di una persona nella stanza è l’aspetto, ad es. una frase classica dell’esame psichico di una persona normale è “curato e adeguato nell’aspetto”. Tendenzialmente nell’esame psichico per velocità e pigrizia si segnano solo le cose patologiche e non le sane, quindi, se non è scritta è perché va bene e viene già sottinteso; quindi non può essere omesso un elemento che possa essere indicativo di un aspetto patologico. Possiamo omettere qualcosa di normale non di patologico, è comunque meglio una cosa in più anche se inutile. Nell’aspetto vengono compresi abbigliamento e persona fisica, che possono essere:

• Normali: ovvero se adeguati e rispettosi del contesto in cui la persona si trova, compresi elementi che si possono tollerare da una persona straniera considerando usi e costumi diversi, ad es. se una donna arriva con il burqa non si riesce a fare l’esame psichico perché si perde tanto, sia l’espressione del viso che del corpo. C’è un minimo di cornice per cui io devo dettare delle regole che devono essere accettate. Oltre che adeguato al contesto va segnalata se c’è una persona ad esempio “eccessivamente casual/di richiamo” (es. donna vestita tutta rosso fuoco), quindi se arriva un soggetto con un abbigliamento eccessivamente di richiamo dell’attenzione potremmo dire che si presenta con un abbigliamento normale con qualche tratto eccentrico, lo scriviamo perché non è indicativo di per sé di un elemento patologico però l’esame psichico è la sommatoria di elementi che porta ad una conclusione o ad un’altra. Si segna questa cosa e se tutti gli altri parametri dicono che è una persona normalissima quindi resterà solo come caratteristica soggettiva, mentre potrebbe essere un primo campanello di allarme di un elemento che poi può tornare indicativo. Successivamente è normale se adeguato all’età della persona (lo segniamo e può rimanere lì come elemento o essere qualcosa che nel divenire dell’esame assume un valore diverso) o adeguato alla stagione e al clima. Nel caso in cui si tratti di un bambino, se segnaliamo che è vestito in maniera non adeguata alla stagione, il giudizio è prevalente sul genitore, mentre se lo diciamo su un adulto ci si aspetta che sia in grado di vestirsi in base alla stagione. Va considerato anche se la taglia dei vestiti è giusta, va trovata la giusta tolleranza quindi un po' corto è ok ma senza esagerare, con i bambini è una non cura spesso non correlata all’impossibilità economica. Inoltre, in una società come quella attuale, in cui ci si avvicina sempre più ad un abbigliamento unisex, restano dei capi d’abbigliamento chiaramente maschili o femminili, è importante considerare se siano “abbigliamenti gender correct” (considerando anche la cultura di riferimento). Capita facilmente di avere il figlio piccolo con abiti del grande di un altro sesso, qui può essere una mancanza di delicatezza dei genitori che possono affermare una differenziazione rispetto al maggiore, sono piccole cose che possono segnare e portare ad attitudini in futuro.
• Accurato o trascurato: segnerò accurato se si prende cura di sé e della propria persona, se confermo scriverò “normale e curato”. Essere curato vuol dire che si prende cura di sé, quindi, non vuol dire essere eleganti ma essere puliti, lavati, avere capelli e vestiti puliti. Capita di vedere persone formalmente adeguate, ma che mancano di cura di sé. Nella fase dell’adolescenza capita che i ragazzi facciano fatica a curarsi perché non si piacciono, lasciando così perdere il proprio corpo, non curandosene, questa è una fase della vita normale, ma che non può protrarsi. Curata in termini di esame psichico vuol dire che la persona si prende cura di sé. Capita spesso che le persone siano al limite del non-curato, noi non possiamo dire che quella persona è sporca o è trascurata ma non possono neanche dire che è curata, mi trovo in un limbo. È interessante capire il motivo della trascuratezza, ad esempio spesso si associa la trascuratezza ad uno stato depressivo ma può dipendere anche da un momento/contesto di vita particolare. Tradurremo la trascuratezza o la cura di sé come elemento che corrisponde anche alla possibilità di prendersi cura di sé, il che richiede un po' di tempo e non sempre uno riesce.
• Sporco: può succedere che arrivino anche persone maleodoranti di alcool, fumo o di sporco vero e proprio. In quest’ultimo caso è dato dalla trascuratezza, le prime indicano invece dei vizi intensi e spesso sono negate dai pazienti e se sottolineate portano irritazione nelle persone perché gli si rimanda un problema che loro magari hanno cercato di nascondere dato che nel colloquio negano di bere/fumare. Spesso l’analisi mette in difficoltà la persona perché gli dà uno specchio di qualcosa che non voglio vedere. Con i bambini è ovvio che la maggior parte della cura di sé è una cura di cui si sono fatti carico i genitori, spesso si evidenzia con la terapia quale dei due sia meno accudente ed è uno dei motivi di maggiore conflittualità tra i genitori perché si attribuiscono la colpa a vicenda. Prendersi cura fisica di un bambino significa amare il suo corpo, aver voglia di toccare i suoi capelli, è il piacere o meno di toccare il corpo del bambino che indica il prendersi cura. La mamma che non si preoccupa perché a lei non dà fastidio perché a lei non nutre questo bambino profumato, non si preoccupa però questo fatto cosa può determinare nella relazione con gli altri, è quanto meno una mamma egoista, e non solo trascurante, perché gli impedisce di vivere quella percezione di essere gradito all’altro.

Nell’abbigliamento si notano anche dei dettagli, compresa la presenza nell’abbigliamento di accessori quali borse, zaino, scarpe, quindi ci saranno degli elementi che potranno colpire perché sono “sfortune del giorno” o indicare qualcosa della persona, appuntiamo ma non giudichiamo, facciamo degli appunti.

Espressione del volto

Il secondo punto importante che rileviamo alla semplice osservazione è l’espressione del volto: va colta con spontaneità. L’espressione del volto la notiamo già dall’ingresso del soggetto, va colta quando il soggetto è distratto o non ancora coinvolto in una relazione. L’espressione del volto è diversa dalla mimica. La prima è una reazione in generale ad uno stimolo ed è spontanea e viene colta come naturale, mentre la seconda implica l’utilizzo dei muscoli facciali che vengono mossi e compiuti volontariamente dal soggetto. La comunicazione non verbale può essere sia di mimica, ma anche di un’espressione naturale che sfugge perché si crede di averla controllata. Bisogna valutare se l’espressione del volto è partecipe, distratta, apatica, assente.