Appunti di Patologie osteoartromuscolari

Patologie osteoartromuscolari croniche

La reumatologia si occupa di malattie del connettivo, di malattie da deposito di calcio e di patologie del metabolismo osseo, come l'osteoporosi.

Definizione articolazione sinoviale o diartroidale

Le articolazioni sinoviali o diartroidali sono articolazioni che vedono la presenza di liquido sinoviale, come le diartrosi, che sono articolazioni mobili del corpo umano. È presente una capsula che serve per mantenere uniti due capi ossei (esempio: femore-tibia-perone), al cui interno vi è la membrana sinoviale che produce liquido sinoviale. L’osso è ricoperto anche da un’altra struttura che è a cartilagine, il cui obiettivo è quello di evitare lo sfregamento tra i capi ossei.

Le articolazioni diartrodiali o sinoviali sono articolazioni per contiguità: i capi ossei sono rivestiti da cartilagine e sono separati da uno spazio anatomico, talora virtuale, denominato cavo articolare. In genere, le diartrosi sono caratterizzate dalla possibilità di compiere ampi movimenti. I capi articolari possono presentare forme diverse e diverso orientamento nello spazio, e questo condiziona la stabilità e il grado di mobilità dell'articolazione stessa.

Le principali componenti che concorrono all'integrità anatomica e alla funzione di queste articolazioni sono la capsula articolare e i legamenti. La capsula articolare è un manicotto fibroso che tiene in contatto i due capi ossei e sui quali si inserisce tenacemente. In genere è robusta e poco estensibile; è costituita essenzialmente da fibre collagene, riunite in fasci, il cui orientamento è determinato in gran parte dal gioco delle forze che agiscono sull'articolazione.

Osso sottocondrale

Il tessuto osseo è caratterizzato dalla deposizione di cristalli di idrossiapatite in un contesto di matrice extracellulare estremamente bene organizzata. Esso è formato da trabecole che vanno incontro, nel corso della vita, a un continuo processo di rimodellamento, caratterizzato da riassorbimento (operato da cellule plurinucleate denominate osteoclasti) e da neoformazione ossea (grazie all'intervento degli osteoblasti).

La membrana sinoviale aderisce alla superficie interna della capsula articolare e si riflette ai margini di questa andando poi a tappezzare le superfici ossee articolari sino al bordo della cartilagine articolare, che però non viene rivestita. È costituita da un rivestimento connettivo dello spessore di 0.5-5 mm e ricopre non solo la superficie interna delle articolazioni diartrodiali, ma anche le guaine e tendinee e le borse.

Il liquido sinoviale è un ultrafiltrato del plasma che si forma dalla diffusione attraverso sublining e lining sinoviale. Normalmente è incolore oppure giallo citrino. Esso contiene una grande quantità di glicosaminoglicani, in particolare acido ialuronico, responsabili della sua caratteristica viscosità. Normalmente il liquido sinoviale è un sottile film di rivestimento delle strutture ricoperte da membrana sinoviale. Ha funzione nutritiva per la membrana sinoviale e favorisce la mobilità dell'articolazione diminuendo l'attrito tra i capi ossei.

Esempi di articolazioni sinoviali

• Scapolo-omerale
• Coxo-femorale
• Tibio-tarsica
• Atlanto-occipitale
• Carpo-metacarpica
• Metacarpo-falangee
• Interfalangee prossimali e distali
• Temporo-mandibolare

Tutte queste articolazioni vengono coinvolte nel caso in cui si ha un’artropatia infiammatoria, quale l’artrite reumatoide, ed anche nell’artrosi, anche se in quest’ultima si ha pure il coinvolgimento della colonna (che non è mobile).

Osteoartrosi

È la patologia più frequente. È una malattia articolare ad evoluzione cronica (cronica: ha una durata superiore a 6 mesi) caratterizzata da lesioni degenerative (distruttive) e produttive (produzione di osso) a carico della cartilagine delle articolazioni diartrodiali, ma possono essere coinvolti anche altri tessuti, in particolare la membrana sinoviale e l’osso subcondrale (l’osso che si trova sotto la cartilagine).

Queste sono articolazioni molto mobili e sono dotate di due capi ossei, di una capsula articolare, di cartilagine, di membrana sinoviale e liquido sinoviale. Il ginocchio è l’esempio di articolazione sinoviale più nota. Vi sono i due capi ossei, la capsula che unisce i due capi ossei, l’osso rivestito da cartilagine e la membrana sinoviale (ginocchio in condizioni normali a sinistra).

Se il ginocchio va incontro ad artrosi (immagine destra), il bersaglio di questa patologia è la cartilagine, che si riduce e si fissura. In seguito, si determina anche un’alterazione della superficie dell’osso, si creano delle formazioni cistiche e sclerosi dell’osso subcondrale e l’elemento patognomonico (elemento più importante dell’osteoartrosi) è l’osteofita marginale (osso anomalo che si estende in senso orizzontale, come risposta dell’osso al danno provocato dall’insulto costante determinato dai diversi fattori di rischio che sono alla base dell’osteoartrosi).

La capsula presenta una membrana sinoviale più spessa ed anche la capsula stessa è più spessa, questo perché l’osteoartrosi (nome corretto sarebbe “osteoartrite”) è caratterizzata dalla presenza di momenti cosiddetti infiammatori; la membrana sinoviale si ispessisce, presenta un infiltrato di cellule dell’infiammazione e, di conseguenza, il ginocchio appare tumefatto.

Classificazione dell’osteoartrosi

Osteoartrosi primaria o idiopatica

• Osteoartrosi localizzata, interessa:
  • Le articolazioni interfalangee distali (noduli di Heberden)
  • Le articolazioni interfalangee prossimali (noduli di Bouchard)
  • Rizartrosi del pollice
  • Altre
• Artrosi generalizzata
• Artrosi erosiva delle dita

Osteoartrosi secondaria

La possono avere tutti, giovani e anziani, a seguito di:

• Trauma (frattura di ginocchio osteoartrosi)
• Anomalie di sviluppo (coxavalga)
• Alterazioni della struttura ossea
• Artrite reumatoide

Tutte le patologie che provocano un danno a carico della cartilagine e delle strutture ossee determinano il sovrapporsi di un processo di osteoartrosi. Caratterizza da un nodulo piuttosto dolente e arrossato nella fase di esordio a carico dell’articolazione interfalangea distale. La paziente (in genere si tratta di una donna) può presentare sia i noduli di Heberden sia i noduli di Bouchard. Quando ci sono i noduli, siamo in una fase abbastanza avanzata; se la paziente si reca da noi, ci riferisce che accusa dolori a carico delle mani, rigidità delle mani e sensazioni di formicolio all’estremità delle dita (ha le mani rigide soprattutto la mattina), noi potremmo proporre degli esercizi con una pallina morbida, un esercizio giornaliero migliora nel tempo la rigidità.

Principali caratteristiche a confronto

Artrosi primaria

• Età d’esordio: >50 anni (soprattutto le donne dopo la menopausa)
• Sedi preferenziali: ginocchio, anca, colonna vertebrale (dove c’è maggior carico)
• Patogenesi: difetto cartilagineo
• Cause: sconosciute

Artrosi secondaria

• Età d’esordio: tutte le età
• Sedi preferenziali: ogni sede
• Patogenesi: incongruenza articolare
• Cause: traumi, anomalie di sviluppo, artriti, malattie metaboliche (diabete), malattie endocrine

Artrosi: dimensioni del problema

• Malattia delle articolazioni più comune nel mondo
• Colpisce la maggior parte delle persone di età superiore ai 65 anni (se parliamo della forma primaria)
• La prevalenza aumenta con l’età; la forma primaria colpisce l’80% delle persone di età superiore ai 75 anni
• Causa principale di invalidità cronica nei paesi sviluppati (quali l’Italia).
• È la principale causa più frequente di disabilità, i suoi costi sono abnormi. È una patologia che pesa pesantemente sull’economia sanitaria. Insieme all’artrite reumatoide sono le prime cause al mondo di disabilità, sono più invalidanti della lombalgia, delle ernie discali, delle patologie dell’apparato respiratorie, delle malattie delle coronarie (infarto), del diabete.

È una patologia importante perché essendo la prima causa di disabilità ci sono dei costi associati a questa malattia. Il 31% dei pazienti perde le giornate lavorative; il 69% dei familiari che presentano assistenza al paziente perde giornate lavorative. È una patologia che ha un notevole impatto sul paziente, ma anche sulla famiglia e notevoli costi sociali. Il Sistema Sanitario Nazionale, quando valuta i costi dell’osteoartrosi lo fa senza valutare i costi che paga di tasca propria il paziente.

Patogenesi

Tutto inizia a livello cartilagineo. In condizioni ideali per la cartilagine noi dobbiamo avere un carico congruo che deve essere esercitato su una cartilagine normale, cioè tra cartilagine e carico deve esistere un bilanciamento. Se prevale il carico o se prevale il danno alla cartilagine si ha lo sviluppo dell’osteoartrosi.

Fattori di rischio per l’osteoartrosi

Fattori di rischio inerenti il carico

• Intervento di fattori biomeccanici locali (sono fattori modificabili):
• Obesità
• Sollecitazioni meccaniche
• Malformazioni
• Traumi

L’aumento del carico ci predispone all’insorgenza di osteoartrosi.

Fattori di rischio inerenti la struttura cartilaginea

• Fattori sistemici:
• Età
• Genetica
• Malattie metaboliche
• Infiammazione

In condizioni normali, all’interno della cartilagine esiste un bilanciamento tra il meccanismo di degradazione della cartilagine ed il meccanismo di sintesi della cartilagine (favorita dal rilascio da parte dei condrociti delle macromolecole della matrice, quali proteoglicani, collagene, altre proteine della matrice). Quando viene meno questo bilanciamento tra degradazione e sintesi, quindi, prevale l’attività di degradazione favorita dalla produzione da parte del condrocita (stimolato dalle interleuchine: IL-1; IL-6, ecc.) di metalloproteasi (enzimi che favoriscono la degradazione della cartilagine) si ha l’insorgenza dell’osteoartrosi.

Ruolo delle citochine nel controllo dell’omeostasi cartilaginea

Importante è anche l’intervento delle citochine (IL-1; IL-6; TNF; IL-17). Ad oggi non vi sono terapie per il trattamento dell’osteoartrosi, ma questa scoperta permetterà a breve di avere dei farmaci che potranno bloccare l’insorgenza dell’osteoartrosi, perché agiranno bloccando queste sostanze, che attivano il meccanismo di degradazione.

Principali fattori di rischio per l’osteoartrosi non modificabili

• Età
• Sesso
• Razza ereditarietà
• Malattie metaboliche

Principali fattori di rischio per l’osteoartrosi modificabili

• Fattori meccanici
• Obesità
• Infiammazione (es: artrite reumatoide)

Età

L’età è il più importante fattore di rischio, tuttavia è difficile affermare che l’osteoartrosi sia una semplice conseguenza dell’invecchiamento, perché se fosse così interesserebbe tutti gli anziani. Invece, colpisce solo una fascia di popolazione anziana (prevalenza dell’8%). Inoltre, le modificazioni cartilaginee prodotte dall’invecchiamento sono diverse da quelle dell’artrosi. Vi è crescente dimostrazione che i fattori genetici siano responsabili della longevità e delle malattie legate all’invecchiamento. Però i fattori ambientali (fattori di rischio cosiddetti modificabili) possono accelerare od accentuare questi processi. Inoltre, anche fattori meccanici, malformazioni congenite (coxa vara/coxa valga), soffrire della sindrome da iperlassità legamentosa, trauma violento.

Obesità

L’obesità è il più importante fattore di rischio modificabile per lo sviluppo dell’osteoartrosi. Si è visto che se siamo di fronte ad una donna (in genere è una donna) in menopausa, che è obesa, lamenta artrosi dell’articolazione coxofemorale e artrosi delle ginocchia, ma se essa perde 5kg il rischio di sviluppare un’artrosi del ginocchio con sintomi nell’arco di 10 anni si riduce del 50%. Quando un obeso presenta un’artrosi del ginocchio sintomatica, una perdita di peso del 10% riduce il suo handicap (la sua impossibilità a camminare) del 15%.

Infiammazione

Tra le malattie più importanti in reumatologia in cui è presente l’infiammazione vi è l’artrite reumatoide. Ma l’osteoartrosi può presentare dei momenti di infiammazione. I 5 segni dell’infiammazione sono: tumefazione, dolore, arrossamento, calore, incapacità di muovere l’articolazione. Se arriva da noi una signora con un ginocchio in artrosi in fase infiammatoria essa lamenta: dolore, difficoltà a deambulare, rigidità e tumefazione. Prima di andare a lavorare sul ginocchio esso deve essere sgonfiato perché in fase acuta non si può lavorare, si infiamma ulteriormente. In fase di remissione si tratta l’articolazione. Ci può essere un’infiammazione anche nell’osteoartrosi: La membrana sinoviale mostra un infiltrato linfocitario simile a quello dell’artrite reumatoide.

Fattori di rischio rilascio di citochine agiscono sul condrocita il condrocita rilascia le metalloproteasi esse favoriscono la degradazione della cartilagine rilascio di detriti cartilaginei (pezzetti di cartilagine) i quali determinano una reazione da parte del sistema immunitario, ovvero le cellule sinoviali, che hanno attività di fagociti, cioè vanno a fagocitare i detriti, saranno riattivate per fagocitare i detriti e rilasceranno IL-1beta automantengono il sistema. È la causa fondamentale per la quale dalle malattie di competenza reumatologica non si guarisce, perché è un sistema cronico, cioè un sistema che si automantiene nel tempo.

Diagnosi clinica

L'espressività clinica è polimorfa; l'evoluzione è lenta e spesso imprevedibile. In genere si ha:

• Una fase in cui è totalmente asintomatica
• Una fase in cui iniziano i dolori
• Una fase in cui si ha il processo infiammatorio (Si comporta come un vulcano)

Esami di laboratorio - rivestono scarsa importanza nella diagnosi e nel monitoraggio dell’artrosi - in rari casi sono presenti alterazioni degli indici aspecifici di flogosi (VES, PCR) - importante vedere il liquido sinoviale infiammato che presenterà alcuni marcatori cartilaginei.

Segni clinici

• Dolore articolare
• Rigidità articolare
• Tumefazione ossea (alcune volte è molliccia dovuta all’infiammazione, ma in genere è dura)
• Crepitii (rumore)
• Claudicatio (difficoltà a mettersi in moto)
• Deformazione articolare
• Limitazione al movimento funzionale
• Instabilità

Questo perché ci sono dei danni a livello delle strutture ossee, ma anche dei danni a livello delle strutture circostanti (sinovia, muscolo, strutture legamentose).

Sintomi meccanici: Il dolore dell’osteoartrosi è di tipo meccanico, alleviato dal riposo, che non risveglia il malato se non quando cambia posizione. Si manifesta alla deambulazione, salendo le scale (gonartrosi). Aumenta con lo sforzo, accompagnato da rigidità mattutina di breve durata (Coxartrosi).

Sintomi infiammatori: dolore di grado talora marcato, con aggravamento notturno. Presenza di un versamento articolare a volte abbondante.

Artrosi interfalangea delle mani

Localizzazione:

• Interfalangee distali (Noduli di Heberden, prevalenti nel sesso femminile)
• Interfalangee prossimali (Noduli di Bouchard)

Quadro clinico:

• Dolore, dolorabilità, fenomeni infiammatori in fase iniziale, spesso transitori
• Evoluzione lenta, scarsa compromissione funzionale delle dita, sublussazione di vario grado negli stadi più avanzati (deformazioni)

Attraverso un’immagine radiografica nell’artrosi nodale osserviamo:

• Riduzione dello spazio fra le due ossa, l’osso appare bianco (viene meno la cartilagine, viene fissurata)
• Produzione di osso anomalo (osteofito)
• Cisti sinoviali
• Sublussazione dei capi ossei

Artrosi erosiva delle dita

L’osso alla radiografia appare scuro, questa è l’erosione, cioè la perdita dell’osso, è una forma di osteoartrosi molto dolorosa.

Localizzazione:

• Interfalangee distali (70%)
• Interfalangee prossimali (50%)

Quadro clinico:

• Intensa infiammazione
• Tumefazione e dolorabilità spiccate
• Poussées infiammatorie ricorrenti

Rizoartrosi del pollice

Localizzazione: articolazione trapezio-metacarpale

Quadro clinico:

• Prevalente nel sesso femminile dopo i 50 anni
• Dolore, dolorabilità all’abduzione ed adduzione del pollice, talvolta arrossamento e tumefazione ossea della base del pollice (mano quadrata)
• Possibile evoluzione in sublussazione e conseguente instabilità articolare

Artrosi delle anche (Coxartrosi)

• Uguale frequenza nei due sessi
• Prevalente localizzazione della sintomatologia dolorosa:
  • Regione glutea e postero laterale della coscia fino al ginocchio
  • Inguine e parte anteriore della coscia fino al ginocchio
• Evoluzione generalmente lenta, ma molte volte impedisce al paziente di camminare e porta a protesi. È legata al peso, quindi è importante che riduca il peso.

Dal punto di vista radiografico:

• Spazio articolare ridotto
• Danno dell’osso subcondrale con cisti subcondrali (o geodi)
• Formazione osteofito