Appunti di Neuropsicologia

Appunti di neuropsicologia

Prima lezione

Cosa determina l’aumento della massa dopo la nascita?

Le connessioni, le sinapsi aumentano, quindi il numero di neuroni si presenta quasi completo alla nascita, però quello che poi fa aumentare il volume del cervello sono la crescita dei tessuti nervosi, delle sinapsi, delle connessioni. Durante lo sviluppo, intere popolazioni di neuroni attivano un programma di autodistruzione: tutti quei neuroni che non stabiliscono dei contatti appropriati con altri neuroni, si distruggono (nell’anziano si verifica un processo un po’ diverso in quanto si assiste ad una morte cellulare per altri motivi); per quale motivo si attiva un programma di autodistruzione? Perché se non fosse così questo costituirebbe poi un inutile consumo energetico per il cervello e molto costoso per le cellule attive.

Cervello e mente, che cosa sono?

Nell’antichità, la mente coincideva con l’anima. Questo tuttavia non si può definire corretto; per questo motivo si cercarono altre definizioni e spiegazioni possibili, indicando la mente come insieme delle funzioni cerebrali superiori. Quindi praticamente sarebbe espressa come la somma delle sue espressioni: ma in che modo si esprime la mente? Attraverso la memoria, col pensiero, dunque la mente viene definita come sue espressioni (?????). Tuttavia, le espressioni secondo cui si manifesterebbe la mente, son circoscrivibili? Anche loro sono difficili da connotare con una definizione. Dunque la mente è l’espressione superiore delle sue funzioni, e una sua funzione è il pensiero, potrò dunque chiedermi “cos’è il pensiero?” anche questo risulta difficile da definire. Sono concetti molto difficili da definire: come quando si vuole parlare di coscienza, che spesso viene sottovalutata indicandola come pura consapevolezza.

La questione mente-cervello

La questione che riguarda dunque mente-cervello appare difficile da definire con chiarezza, infatti come sappiamo la ricerca di una relazione mente-cervello risale a tempi molto antichi, in cui la filosofia si è fatta notevole spazio, e tutt’ora non trova risoluzione. Sapendo l’attività di tutti i neuroni, delle loro funzioni, e facendo la loro somma non ottengo il concetto di mente. Il cervello e la mente si esprimono a vari livelli di attività: un’attività semplice e anche più accessibile è quella di sapere le funzioni dei neuroni, la locazione di certe strutture, abbiamo anche attività più complesse, come i processi cognitivi (pensiero, coscienza, emozione): come fanno i nostri neuroni a spiegare l’emozione? Come si fa dallo studio delle funzioni di un neurone capire l’emozione? Io posso vedere se si ha un’attivazione in una determinata struttura, ma non posso generalizzare. Una persona va studiata nella sua totalità, non si possono studiare dei particolari.

Approcci nello studio mente-cervello

• Concezione dualistica: Prende le sue origini da Cartesio il quale è stato il primo in grado di spiegare il comportamento in termini neurologici. L’attività mentale prescinde le leggi della fisica e della chimica che governano il cervello: sono due cose separate. A questo punto inevitabilmente la mente veniva confusa con il concetto di anima; l’anima tuttavia è immortale, mentre il pensiero (espressione della mente) cessa di esistere col corpo, da qui si vedono nascere le prime contraddizioni. Secondo Cartesio c’era addirittura una zona del cervello che era sede dell’anima.
• Concezione riduzionista: Qui il cervello viene visto come un mega computer in cui l’hardware sono i circuiti e i software si forma in base alle numerosi stimolazioni dall’esterno. Il software può modificare anche l’hardware. In questa concezione si può vedere che cervello e mente sono la stessa cosa. E’ possibile che il software in questione sia in grado di formare un’autocoscienza, una coscienza di se stessi? Questo si presenta come limite di tale modello riduzionistico.
• Mente emergente: Se il pensiero non è una specie di secrezione dei neuroni, in che modo possiamo ipotizzare le varie espressioni? E’ importante l’attività dei neuroni, ma quello che viene fuori dall’attività dei neuroni non è la semplice somma, ma c’è un salto qualitativo dato dalla mente emergente, che non può essere previsto dalle attività dei singoli neuroni. E’ tutta l’attività integrale di quei neuroni da cui fuoriesce il pensiero: la mente è come una proprietà emergente del cervello, emerge è un qualcosa in più, con un salto qualitativo.

Passato Cartesio, qualcuno ha insisto su questa concezione, altri no. Ma ora ce lo poniamo ancora questo problema? E come pensiamo di risolverlo? E quali discipline si occupano di questo problema? Come si studia il rapporto mente e cervello? Sappiamo cos’è la neurologia e cosa studia, e lo stesso vale per la psicologia, e la neuropsicologia è quella scienza che studia in particolari modo l’effetto delle lesioni cerebrali sul comportamento.

Strutture cerebrali e memoria

Quali sono le strutture che maturano prima rispetto alle altre? Sono le strutture sottocorticali. Perché noi non ricordiamo alcuni episodi di quando avevamo uno o due anni? Innanzitutto occorre precisare che nel momento in cui io ricordo un qualcosa, si avvia un processo di meta-ricordo, ovvero un processo di consapevolezza del ricordo, cosa che risulta essere mancante nel bambino che ha meno di tre anni. Da questa età iniziano a consolidarsi quelle strutture che permettono il ricordo consapevole. Se è vero che le strutture più cognitive si consolidano più tardi, quando io faccio qualcosa, l’evento in questione subisce una duplice registrazione: viene registrato sia dal punto di vista cognitivo il fatto in sé (io mi ricordo di aver visto lui alla coop), sia dal punto di vista emotivo (se vedo una persona più volte e poi la ritrovo alla coop entra in azione anche il fattore affettivo, in quanto io ho familiarizzato con quella persona: so chi è e mi ricordo di averla trovata alla coop). Dunque si tratta di una doppia codifica: come quando una persona subisce un trauma ma non ricorda il trauma in se per sé, ma rimane qualcosa che lo turba, è rimasta quindi la memoria emotiva.

I meccanismi del cervello

Partiamo da un famoso studio di Marshall —> Il paziente di Marshall aveva una gamba che non muoveva e gli è stata fatta la risonanza magnetica, mentre al paziente veniva chiesto di muovere la gamba. L’intenzione del paziente c’era, ma l’azione no: i medici volevano individuare le attivazione nell’area motoria. In questo paziente non si attivava l’area di riferimento che ci si aspettava ma si attivavano altre aree: la corteccia cingolata e l’orbito-frontale. Per quale motivo si attivava quest’ultima corteccia? La corteccia orbito-frontale è collegata alle strutture sotto-corticali, e una delle sue funzioni principali è quella di inibizione: perché? Avendo l’impulso dalle strutture sotto-corticali, che andavano ad inibire il movimento: queste aree quindi vietavano al paziente di muovere la gamba. Avevano un effetto inibitorio sulla corteccia motoria. L’origine è chiaramente emotiva, come l’isteria. Noi non sappiamo il perché di questa insorgenza ma almeno sappiamo dove localizzarla. Invece di limitarci a una spiegazione psicologica, vado a vedere anche l’area cerebrale di riferimento.

Neuropsicanalisi

Le funzioni psicologiche e quelle neuropsicologiche, possono essere coniate nel termine di neuro-psicanalisi. È un paradigma di ricerca che si inserisce nell’ambito delle neuroscienze e della psicanalisi, con lo scopo di conciliare alcuni modelli teorici delle due discipline, per una miglior comprensione della mente e del cervello. La Neuropsicoanalisi è un paradigma di ricerca che si situa tra l'ambito delle neuroscienze e quello della psicoanalisi, e che cerca di coniugare alcuni modelli teorici di entrambe le discipline per una migliore comprensione complessiva della mente e del cervello. Essa ha origine dal recente presupposto che il dualismo epistemologico (conoscitivo) ed esplicativo tra la ricerca psicodinamica e quella neuroscientifica non ha più motivo di esistere.

Somatoparafrenia

Complesso di fantasie morbose riguardante i propri arti, controlaterali alla sede della lesione cerebrale, vissuti come alieni, cioè appartenenti ad altre persone.

Neuropsicologia

Seconda lezione

La valutazione

La base da cui si parte è la psicometria: non si può prescindere da questa quando si parla di valutazione, ne abbiamo bisogno per misurare gli aspetti e le dimensioni dei processi psichici tramite l’uso di reattivi psicologici, di test e anche di autovalutazione. Una prima distinzione molto importante riguarda test che possono essere somministrati dai valutatori oppure test carta e matita che vengono direttamente dati ai partecipanti delle ricerche e fatti compilare in maniera singola. C’è una forma partecipativa di valutazione e una di autovalutazione in cui il soggetto che fa il test non è seguito passo passo dal valutatore.

In generale le fasi principali su cui si basa una corretta valutazione neuropsicologica sono:

• Anamnesi
• Colloquio clinico
• Assessment (parte vera e propria di somministrazione dei test)
• Riabilitazione
• Follow up

Solitamente il primo colloquio clinico e l’anamnesi vengono condotti insieme, il valutatore riceve il soggetto (o paziente) e chiede come mai deve essere valutato e se ha già fatto o no alcuni esami. Per anamnesi si intende la richiesta da parte del valutatore di informazioni sulla storia clinica del soggetto (cosa ti è successo? diversi anni fa ha avuto qualcosa?); il valutatore raccoglie quindi tutte le informazioni in una maniera cronologica. Spesso al primo colloquio partecipano anche i familiari (anziani soprattutto). In un secondo momento il valutatore c’è la fase dell’assessment e somministrazione dei test. Dopodiché se è il caso si stabilisce un programma di riabilitazione cognitiva, in cui una o più funzioni possono essere riabilitate e si fa il follow up, ovvero una ricognizione: si risomministrano i test nei quali i soggetti avevano presentato una prestazione deficitaria e si va a vedere se il soggetto è migliorato o no. Questa fase di riabilitazione e follow up può avvenire anche con gruppi di soggetti: ritornando nel caso dell’anziano, capita spesso che i soggetti facciano riabilitazione e follow up insieme.

Queste sono le fasi principali: colloquio clinico, anamnesi, assessment, riabilitazione, follow up. La valutazione cognitiva e neuropsicologica consiste proprio nelle batterie di test.

• Un test reattivo psicologico è una misura standardizzata in cui il comportamento di una persona viene campionato, osservato e descritto. Ovviamente la proprietà principale di un test è la sua utilità: un test deve misurare realmente quello che si vuole misurare (un test di memoria deve misurare aspetti di memoria).

Vengono considerate quelle proprietà principali e si può decidere sulla base di queste proprietà psicometriche dei test nel scegliere un test piuttosto che un altro.

Proprietà principali del test

• Validità: Il grado in cui uno strumento misura ciò che dice di misurare (può essere un aspetto specifico di una funzione cognitiva, ad esempio memoria e memoria visuospaziale).
• Affidabilità: Il grado di accordo tra misurazioni indipendenti: decido di utilizzare due test diversi, creati anche magari in tempi e momenti diversi, che vanno a misurare la stessa funzione cognitiva o l’aspetto di quella funzione a cui siamo interessati. La mia misura deve essere per forza affidabile, ovvero qualsiasi tipo di reattivo utilizzi voglio avere sempre lo stesso tipo di misurazione.
• Standardizzazione e disponibilità di riferimenti di controllo: Questo è un aspetto importante. Abbiamo bisogno di poter dire se la prestazione di un soggetto è deficitaria o no sulla base della prestazione del gruppo di controllo, di soggetti che non presentano nessun tipo di deficit neuropsicologico cognitivo. Tutto ovviamente dipende dal paziente: se valuto un bambino ho bisogno di dati normativi di un bambino, se valuto un anziano lo stesso (qui si considera anche la scolarità).

Tutte queste proprietà qui elencate fanno sì che un test sia forte e possa essere scelto dal valutatore per la valutazione cognitiva. Dalla slide vediamo l’immagine della distribuzione normale di probabilità: abbiamo bisogno di un cutoff ovvero di un punteggio che ci permette di dire se quella determinata funzione è deficitaria oppure no. Il cutoff che generalmente si assume come deficitario (in tutti i tipi di test) è di 2 deviazioni standard.

L’autovalutazione

L’autovalutazione è un aspetto molto importante in quanto la valutazione può basarsi sia su reattivi carta e matita di auto-valutazione che invece su reattivi non auto-valutativi, più generali. Cos’è l’auto-valutazione? Sono una serie di questionari, composti da quesiti, che possono essere in forma aperta e in forma chiusa, che permettono al partecipante di stabilire in modo soggettivo (metacognitivo) l’efficienza di un determinato processo cognitivo. Esempio: la capacità di riconoscere le facce. Ci sono diversi tipi di test di autovalutazione, e questa parola richiama a uno dei metodi più utilizzati all’inizio della storia della psicologia, ovvero il metodo introspettivo. Si ritorna un po’ a questo concetto di introspezione, in cui i soggetti si autovalutano sulla propria efficienza cognitiva (metacognizione = quello che noi pensiamo dei nostri processi cognitivi). Ci sono soggetti che sono completamente anosognosici: non hanno consapevolezza dei propri deficit cognitivi. L’utilità di strumenti di autovalutazione risiede nel fatto che costituiscono uno strumento importante per lo studio dell’efficienza cognitiva, o delle modalità con cui si esplica l’attività mentale delle persone. Un esempio è il questionario sulla capacità di riconoscimento dei volti: di solito al soggetto si dà un ancoraggio temporale (pensi alle ultime due settimane e risponda in base a quella che è la sua esperienza quotidiana).

Metodi utilizzabili in psicologia sperimentale e valutazione

Quali sono i metodi utilizzabili sia in psicologia sperimentale che nella valutazione di un soggetto? Questo è importante perché ci sono diverse indagini importanti per una valutazione. Abbiamo visto i metodi soggettivi come nel caso delle autovalutazioni, ci sono ovviamente anche dei metodi oggettivi come i tempi di reazione, e quelli che sono i veri e propri test cognitivi. Esistono anche altri tipi di indagine, che possono essere richieste dal valutatore durante la prima valutazione/colloquio clinico, oppure che il soggetto ha già e che vengono incluse in anamnesi;

• Metodi elettrofisiologici, in cui rientra la tecnica dei potenziali elettrocorrelati. Le tecniche sono classificate in base alla loro risoluzione temporale e risoluzione spaziale, esistono alcune tecniche come la MRI e la TAC, che ci permettono di avere un’alta risoluzione spaziale (di vedere in vivo se ci sono delle lesioni a livello di aree cerebrali specifiche e da qui riusciamo a correlare questa lesione con gli aspetti comportamentali deficitari del soggetto), oppure tecniche come il potenziale evento correlato, che hanno un’alta risoluzione temporale (nell’ordine dei millisecondi) e una bassa risoluzione spaziale. Questi possono essere utilizzati per fare delle valutazioni neuropsicologiche e sono molto importanti per valutazioni come la presenza o l’assenza di determinate componenti elettroencefalografiche o di potenziali evocati correlati con delle specifiche funzioni cognitive.

Indagini per prosopagnosia

Nel caso di riconoscimento dei volti, un paziente che presenta prosopagnosia acquisita congenita (un deficit quindi specifico), può presentare lesioni a livello di aree specifiche che andremo ad indagare con TAC o MRI; può anche presentare un’elaborazione (un timing) neurale diverso rispetto a quello dei soggetti normali: posso quindi decidere di usare il potenziale evocato come tipo di indagine neurofisiologica; in questo caso presenterà modulazioni diverse di componenti legate al riconoscimento delle facce (ad esempio: N170, potenziale specifico dell’elaborazione dei volti: si può notare che il potenziale non è presente oppure se c’è è simile a quello evocato per altre categorie di stimoli complessi). Con la MRI invece si va a vedere il livello di attività di una determinata area: nel caso di fMRI, se risponde o no alla presentazione di un volto; nel caso invece di quella non funzionale, andare a vedere se c’è o meno una lesione. La TAC invece, fa in modo che uno scanner ruoti intorno alla testa del soggetto ottenendo una serie di immagini da angolazioni diverse; queste immagini sovrapposte consentono di vedere tutti i tessuti cerebrali, la corteccia, i vari solchi e anche i ventricoli che appaiono più scuri. Quello che consente di vedere se c’è o meno una lesione a livello di aree specifiche (può essere richiesta dal valutatore nel caso di traumi cranici, ictus, tumori). La MRI ha sicuramente una risoluzione spaziale migliore della TAC e non si applicano i raggi ma impulsi magnetici, e si registra in modo che questi impulsi vengano assorbiti dal cervello, una volta assorbiti si può avere un’immagine chiara del nostro cervello.