Appunti di Metodi della valutazione clinica

Metodi di valutazione

Sviluppo storico e fondamenti epistemologici

Da metà '800 fu necessario munirsi di strumenti metodologici particolari che dovevano però rispondere a delle caratteristiche specifiche degli strumenti propri della fisica come rigore, esplicitezza, intersoggettività, verificabilità, misurabilità, quantificabilità. La condotta umana si può esplorare attraverso scienze diverse come la psicometria, psicofisiologia, neocomportamentismo, teorie cognitive, psicanalisi. Nel novecento emergono tre scuole epistemologiche: monista, pluralista e nichilista, nuovamente torna il dilemma fra metodo induttivo e deduttivo. Monista l’utilizzo di un solo metodo a caratterizzare come scientifico un sapere. Pluralista ipotetico deduttiva, non esiste un metodo, ma il metodo viene scelto in base al campo di indagine. Nichilista, non c’è nessun metodo che sia di per sé garanzia scientifica. Anche se si adotta un metodo induttivo i dati osservativi sono interamente prodotti dalle teorie.

I test psicologici

Per test si intende una procedura sistematica attraverso la quale viene presentato a una persona un insieme di stimoli (domande, problemi, compiti) in grado di esplicitare particolari risposte valutabili e interpretabili quantitativamente sulla base di criteri specifici o di definiti standard prestazionali. Un reattivo mentale si definisce un insieme di prove (item) formulate in modo opportuno, selezionate e ordinate in maniera tale da attrarre uno o più indici, il più delle volte numerici, tali da permettere una valutazione su misura il più possibile adeguata a una certa dimensione che si intende indagare o quantificare con quel tipo di strumento. Il primo ad utilizzare il termine test psicologico fu Cattel. Sono gli elementi fondamentali e sufficienti affinché una data prova possa essere considerata un test: la standardizzazione delle situazioni stimolanti e una serie di prove di numero e di valore tali da permettere la valutazione sistematicamente significativa.

Con il termine test di personalità si indicano in genere strumenti di natura differente che si propongono di misurare aspetti della personalità dell'uomo distinti dalle sue capacità intellettive, come i rapporti interpersonali, la motivazione, gli atteggiamenti, interessi. Essi descrivono dimensioni e quantificano aspetti della personalità di un individuo, si tratta di situazioni standardizzate in cui il comportamento di una persona viene campionato, osservato, descritto fino a produrre una misura oggettiva e standardizzata di un campione di comportamento. Per situazione standardizzata si intende quella in cui tutto rimane costante tranne il variare delle situazioni individuali, per misura si intende prodotto dell'applicazione di regole per classificare o assegnare dei numeri a degli oggetti in modo che il numero rappresenti la quantità degli attributi o il grado in cui una qualità è presente; per misura oggettiva si intendono misure replicabili, per misura standardizzata si intende un singolo dato empirico riconducibile a un sistema di riferimento più generale. Test che si occupano di analizzare la personalità si dividono in due categorie: oggettivi in cui lo stimolo è finito ammette solo risposte limitate, proiettivi in cui lo stimolo è volutamente ambiguo e quindi permette un'ampia gamma di interpretazione da parte del soggetto. La differenza non risiede nello scopo ma piuttosto nel modo con cui vengono raccolte e valutate le informazioni.

Teorie e coerenza del metodo

La personalità: esistono numerose teorie che intendono la personalità come insieme di facoltà, attitudini, doti che permettono di differenziare gli individui. Ogni teoria definisce e rappresenta in modo differente facoltà, attitudini e doti medesime. La coerenza tra metodo e teoria è fondamentale. Ad esempio, la teoria di Eysenck ha cercato di avvisare molte variabili con un sistema modulato su un numero ristretto di dimensioni fondamentali, ha definito la personalità come un insieme di caratteristiche dell'individuo abbastanza durevole nel comportamento unico e irripetibile. Il sistema classificatorio di questo autore è dimensionale e ciascuna di queste dimensioni può essere specificata in tratti, la cui diversa quantificazione formerà la configurazione della dimensione stessa.

Nel decennio successivo alla prima guerra mondiale i reattivi psicologici, soprattutto negli Stati Uniti, attraversarono una fase di sviluppo e affermazione, sopportando trascurare un particolare non irrilevante, cioè che i test all'epoca erano strumenti in fase sperimentale il cui utilizzo indiscriminato si valutava il livello tecnico. Di fatto negli anni '30 ci furono molte critiche cercando così di migliorare le qualità psicometriche degli strumenti, i test psicologici erano divenuti un business di prima grandezza a scopo privato e pubblico del quale soggetti si servivano per gli scopi più disparati, i più famosi all'epoca erano i test di intelligenza. Inoltre, oltre agli aspetti statistici, fu posta maggiore attenzione agli aspetti deontologici riguardanti la somministrazione, la valutazione e l'interpretazione dei risultati di un test. Le procedure e la lettura dei risultati sono relativizzabili per loro natura poiché riconducibili a presunzioni teoriche peraltro non universali.

Definizione e costruzione di un test

Che cos'è un test? Il test (mentale) è un insieme di prove consistenti in uno o più compiti da eseguire o problemi da risolvere proposti e valutabili secondo schemi fissi. Alcune di queste prove permettono una valutazione qualitativa, altre prove consentono una valutazione quantitativa. Un'altra definizione definisce il test come una situazione standardizzata in cui il comportamento di una persona viene campionato, osservato e descritto producendo una misura oggettiva e standardizzata di un campione di comportamento. È molto importante conoscere come un test è stato costruito, conoscere gli aspetti qualificanti e dai quali dipende la loro utilità indipendentemente dall'ambito in cui vengono utilizzati. Molto spesso i test vengono divisi in base all'oggetto che misurano (esempio personalità, funzioni cognitive, valutazione neuropsicologica).

Dobbiamo sempre ricordare nell'utilizzo dei test in ambito clinico, che il test non è una misura precisa ma semplicemente una stima di quel determinato attributo misurato con quello strumento e, come tutte le stime, è soggetto a errori e a deviazioni dalla norma. Queste osservazioni comportano anche che un test da solo o anche associato ad altri test diversi non può essere utilizzato quale unico strumento per fare delle previsioni o prendere decisioni riguardanti una determinata persona.

Fasi inerenti a un test

• La costruzione di un test implica prima di tutto la selezione di una serie di item o di procedure che si presuppone permettano di indagare ciò che si intende valutare con il test. Esistono diverse modalità per la selezione degli item e le principali sono:
  • Strategia razionale: Consiste nell'assegnazione delle diverse scale in base a una scelta razionale inerente l'attinenza dell’item all’aspetto misurato, non viene più utilizzato poiché può portare a notevoli possibilità di distorsione della risposta.
  • Approccio teorico: Utilizza per la scelta degli item una teoria di riferimento, le scale ottenute riflettono queste assunzioni. Non viene più utilizzata poiché permangono difficoltà inerenti alla loro attendibilità e validità.
  • Metodo basato sul criterio o sul confronto tra gruppi: In questo metodo il concetto base è la capacità degli item di discriminare tra categorie o gruppi diversi di soggetti. La necessità cioè di selezionare degli item ai quali diverse categorie di popolazione di soggetti rispondono in modo diverso. Ad esempio, MMPI, sostanzialmente tutti gli item utilizzati si riferiscono all'anormalità e il test dovrebbe discriminare principalmente tra soggetti normali e patologici, in quanto il contenuto degli item è quello presente principalmente nei soggetti che richiedono l'aiuto psichiatrico. Esistono altri questionari di personalità costruiti in questo modo come il Million Clinical Multiaxial Inventory oppure scale specifiche per la misura del disagio psicologico costruite con lo stesso criterio come il Self-Rating Depression Scale e il Beck Depression Inventory. Le scale costruite con questo metodo hanno una notevole utilità a livello di screening e di sostegno nella diagnosi, ma occorre evitare di formulare decisioni diagnostiche solo in base ai risultati ottenuti con tale metodo.
  • Metodo dell'analisi fattoriale: È una procedura statistica complessa che viene utilizzata per studiare la struttura dei dati in base alle relazioni tra le variabili. L'obiettivo principale di tale analisi è quello di rappresentare un certo numero di variabili (nel nostro caso item) con un numero minore di nuove variabili (fattori) che siano una sintesi delle variabili precedenti e ne riproducano la maggior parte delle informazioni. Alla fine dell'analisi fattoriale si arriverà all'identificazione di un determinato numero di scale composte dai fattori diversi. Oltre al numero di fattori identificati occorre prendere in considerazione il campionamento dei soggetti, la rappresentatività del campione e altri aspetti tecnici riguardanti le procedure statistiche adottate per l'individuazione dei fattori. Un esempio di test sviluppato utilizzando questo metodo è il 16 Personality Factor Questionnaire (16PF) di Cattel, che si propone di valutare gli aspetti normali della personalità.
• Qualità psicometriche: Con questo intendiamo le procedure inerenti alla valutazione dell'attendibilità (stabilità o il cambiamento dei risultati, significato dei risultati ottenuti), validità (rilevanza delle caratteristiche misurate, corrispondenza tra scopo e risultato), standardizzazione che vengono riportati nei manuali che accompagnano ogni test.
• La scelta di un test: Rappresenta un momento fondamentale dell'attività clinica nei suoi diversi ambiti. Per tale operazione occorre prendere in considerazione sia le proprietà del test ma anche le caratteristiche del contesto in cui viene utilizzato. La prima tappa per una scelta migliore di un test è consultare una fonte di informazione sui test che ne descrivono in maniera succinta le caratteristiche principali. Nel momento della scelta di un test, è di notevole importanza stabilire ciò che si intende misurare la teoria alla quale si fa riferimento, successivamente si sceglie lo strumento da utilizzare e dobbiamo prendere in considerazione l'adeguatezza del test rispetto alla popolazione che si intende esaminare, ad esempio l'età dei soggetti ai quali viene somministrato, il sesso, livello sociale e anche educativo. Un'altra caratteristica importante riguarda la forma in cui si presenta un test. Un altro aspetto da tenere in considerazione è il tempo necessario per la somministrazione, le condizioni da rispettare per un corretto svolgimento della prova, ma anche aspetti quali costo, numero di persone disponibili, impegno richiesto.
• Somministrazione: Necessità di mantenere una costanza delle condizioni per tutti i soggetti che vengono sottoposti alla prova. La costanza riguarda i tempi e luoghi di somministrazione ma anche le modalità di presentazione. Le procedure di somministrazione dei test possono essere di tipo individuale, collettivo o computerizzato. Nella somministrazione individuale l'operatore gioca un ruolo molto importante poiché lavora con il solo soggetto alla volta e non è esente da problemi, poiché comporta un impegno elevato di risorse e di tempo quando è necessario valutare molti soggetti. La somministrazione collettiva permette un notevole risparmio di costi e di tempo. La somministrazione assistita dal computer ha molti vantaggi.
• I risultati: Questo aspetto riguarda la conversione dei dati raccolti in valori dai quali si possono trarre delle inferenze. Questa parte riguarda sia il problema della lettura dei risultati dei test e delle modalità utilizzate per lo scoring dei punteggi, sia quello dei valori normativi dei test. Uno degli aspetti più rilevanti nei libri di test riguarda il tipo di punteggio che può essere ottenuto. Anzitutto, dobbiamo chiederci se intendiamo utilizzare il test per confrontare tra di loro soggetti diversi oppure per valutare ogni singolo soggetto separatamente, la risposta a questa domanda ci permette di scegliere tra test che utilizzano dei punteggi normativi e test che utilizzano dei punteggi riferiti al criterio basato sul contenuto. I punteggi normativi per un test sono quelli che permettono di conferire un significato psicologico ai risultati ottenuti. In questo tipo di risultati, il punteggio ottenuto dipende non solo dal risultato della prova sostenuta dal soggetto ma anche dalla prestazione e dai risultati ottenuti da altri soggetti. Questo dato pone in evidenza il ruolo determinante ai fini applicativi del test, del gruppo normativo utilizzato per ottenere punteggi di riferimento. I punteggi secondo il criterio basato sul contenuto sono utilizzati per la valutazione della prestazione di ogni soggetto preso individualmente ed è appropriato quando sono presenti aspetti specifici che si intende valutare.
• Scale di controllo: Ai fini di una corretta interpretazione dei risultati di un test, riguarda la possibilità di distorsione delle risposte che può essere fatta dal soggetto per motivi diversi ma che ha un'influenza significativa sui risultati ottenuti. Per ovviare a ciò vengono utilizzate attualmente diverse modalità, una prima modalità è quella di inserire nel test una o più scale dette di controllo che hanno lo scopo di evidenziare la tendenza del soggetto a dare delle risposte abnormi indicative della sua pendenza alla distorsione della risposta; questo ha permesso di limitare notevolmente la distorsione dovuta in particolar modo allo stile di risposta e alla desiderabilità sociale.

Applicazioni cliniche e aspetti etici

Uno dei campi di maggiore applicazione dei test è l'ambito clinico, nello svolgimento del suo compito essa si avvale di diversi strumenti per raccogliere le informazioni necessarie alla classificazione, la diagnosi, la programmazione di un intervento e la valutazione del risultato. Durante il processo di valutazione del comportamento assume importanza l'interferenza di variabili inerenti non solo al soggetto da valutare ma anche in colui che valuta e l'ambiente in cui viene effettuata la prova. Alcuni elementi possono introdurre delle distorsioni più o meno ampie da pregiudicare talvolta l'esito della valutazione. Questo ha portato allo sviluppo della psicometria che si occupa delle tecniche di costruzione, validazione e uso di test psicologici, sostenuta in questo dall'applicazione della statistica alla psicologia.

Sia la psicologia clinica che la psicometria, anche se ognuno gode di una relativa autonomia, sono in realtà strettamente connesse almeno per l'aspetto riguardante l'uso dei test in clinica. Occorre tenere in considerazione che un test psicologico è in relazione con un costrutto teorico che non è altro che un modello di funzionamento dell'apparato psichico, un'ipotesi da verificare; pertanto, la somministrazione degli aspetti psicologici è in realtà una misura indiretta.

Principali test clinici e classificazioni diagnostiche

I cinque test maggiormente diffusi in ambito clinico sono:

• Scala di intelligenza Wechsler per adulti (WAIS)
• Minnesota multiphasic personality inventory (MMPI)
• Bender visual motor Gestalt test (Bender test)
• Test di Rorschach
• Test di appercezione tematica (TAT)

Il colloquio clinico non può essere sostituito in alcun modo dai test, ma anzi il colloquio clinico può essere integrato con test, poiché consente di ottenere informazioni più ampie e precise. Quindi i test psicometrici possono rappresentare un ausilio, un ulteriore strumento utile per la discriminazione e la specificazione di alcuni aspetti psicologici del soggetto, ma non possono sostituirsi al colloquio clinico.

Il DSM e ICD

Il DSM e ICD costituiscono classificazioni categoriali che suddividono i disturbi mentali sulla base di set di criteri con caratteristiche descrittive. Un approccio categoriale alla classificazione funziona meglio quando tutti i componenti di una classe diagnostica sono omogenei, quando vi sono limiti netti tra le classi e quando le diverse classi sono mutualmente esclusive. Tuttavia, la categoria di disturbo mentale non sempre si può considerare totalmente distinta con confini assoluti che la separano dagli altri disturbi. Spesso questi manuali hanno una soglia clinica per il disturbo e talvolta non riescono a diagnosticare sintomatologie subcliniche, che sono molto importanti dal punto di vista prognostico, dal momento che essa può diventare responsabile delle recidive. Questa visione giustifica la necessità di ottenere ulteriori informazioni cliniche al di là della diagnosi. Dal momento che i criteri diagnostici non forniscono una valutazione di soglia di intensità dei sintomi, sarebbe auspicabile poterli utilizzare in concomitanza ad altri strumenti di valutazione di tipo dimensionale. Un sistema dimensionale classifica le prestazioni cliniche basandosi su una quantificazione degli attributi piuttosto che sull'assegnazione a categorie e funziona meglio nella descrizione dei fenomeni distribuiti su un continuum e che non hanno confini netti. Sistemi dimensionali migliorano l'attendibilità e forniscono maggiori informazioni, tuttavia hanno una serie di limitazioni e finora sono stati meno utili nella pratica clinica e nella ricerca.