Appunti di Dispositivi medicali

Tecnologie medicali e normativa di regolamentazione

Le tecnologie medicali si suddividono in quattro categorie principali:

• Dispositivi medicali.
• Dispositivi diagnostici.
• Tecnologia dell’informazione (software medicali).
• Sistemi per la riabilitazione.

Questi sistemi dovevano essere resi abbastanza omogenei così da creare una normativa che permettesse di gestirli in maniera omogenea. L’unica normativa presente era relativa alla gestione dei farmaci. L’idea era quella di applicare una regolamentazione, esistente e applicata già ai farmaci, strutturata e sicura ai dispositivi medicali. I dispositivi medicali seguono una regolamentazione molto simile alle direttive per la produzione e la commercializzazione dei farmaci.

In Italia vi è la doppia necessità di:

• Rispettare le indicazioni del Governo italiano. Il governo italiano emette norme e raccomandazioni prodotte dall’Istituto Superiore di Sanità. L’Istituto Superiore di Sanità dà delle indicazioni. Il Ministero ne fa delle Leggi o Decreti Legge.
• Dell’Unione Europea. In questo campo, dà indicazioni sotto forma di Direttive, direttive dell’Unione Europea. L’Europa Unita prevede che dopo la promulgazione di una legge, ogni Stato membro debba adeguarsi ad essa. Qualora non venga rispettato ciò, lo Stato membro incorre in sanzioni pecuniarie, multe.

A livello comunitario si stabiliscono delle regolamentazioni, direttive europee, che vengono poi recepite dai Governi locali.

Campo di applicazione delle tecnologie biomediche

La normativa si deve applicare ad un certo processo. Il processo è riprodotto nel diagramma.

Si opera nell’ambito delle tecnologie medicali e diagnostiche. Il campo di applicazione di queste deve essere definito.

Tutte le tecnologie biomediche possono operare in due settori:

• Area diagnostica: le tecnologie vengono impiegate per la diagnosi di una malattia, ovvero il processo di comprensione della presenza di un processo patologico, della tipologia e delle tempistiche di insorgenza, lo stadio per procedere con la cura. Per la maggior parte delle patologie si procede con accurata diagnosi e impostazione della cura al fine di raggiungere la guarigione. Se l’apparecchiatura viene usata nell’ambito diagnostico, l’obiettivo degli strumenti è ottenere informazioni utili alla diagnosi.
• Area terapeutico-riabilitativa: si ha la necessità di produrre tecnologie utili alla cura del paziente, terapia.

A seconda dell’ambito di applicazione, si hanno strumenti ampiamente diversi tra loro.

Gli strumenti diagnostici vengono impiegati per:

• 1- Valutazioni funzionali. Permettono di ricavare parametri di confronto per capire la funzionalità di un organo o un tessuto rispetto alla condizione ottima. La valutazione funzionale è affiancata dalle
• Bioimmagini.
• Diagnostica clinica. Fornisce una serie di dati, misure di composti, mediatori, metaboliti prevalentemente nel sangue e nelle urine, sviluppata dalle analisi di laboratorio. Questi dispositivi vengono denominati dispositivi diagnostici in vitro. L’apparecchiatura di laboratorio, per l’analisi, è trattata come una tecnologia biomedicale, in quanto gestisce autonomamente tutti i processi di analisi. Le apparecchiature forniscono infatti dati fondamentali su cui sviluppare le diagnosi, non si dovrebbe sbagliare la diagnosi.

L’area della cura del paziente si basa sui:

• Farmaci.
• Sugli interventi.

Vi sono altre pratiche, in continuo sviluppo, tra cui l’implementazione di organi artificiali e protesi.

Si sta espandendo l’attività chirurgica interventistica a bassa intensità, grazie a strumenti tecnologici, basati su tecnologie sofisticate, che aumentano la precisione. Esempio: applicazione di uno stent in un vaso.

La robotica nella pratica clinica ancora non è stata pesantemente introdotta.

Definizioni

Dispositivo medico

“Qualunque strumento, apparecchio, apparecchiatura, software, impianto, reagente, materiale o altro articolo, destinato dal fabbricante a essere impiegato sull’uomo, da solo o in combinazione, per una o più delle seguenti destinazioni d’uso mediche specifiche:

• Diagnosi, prevenzione, monitoraggio, previsione, prognosi, trattamento o attenuazione di malattie. Queste tecnologie hanno lo scopo di curare o attenuare i sintomi e la malattia stessa.
• Diagnosi, monitoraggio, trattamento, attenuazione o compensazione di una lesione o di una disabilità. Vale lo stesso per la malattia. Vi sono due cause principali di disabilità: disabilità congenite o insorte, dovute all’invecchiamento o incidenti.
• Studio, sostituzione o modifica dell'anatomia oppure di un processo o stato fisiologico, paziente sta bene, o patologico. Il dispositivo medico, usato su un soggetto sano, deve comunque essere certificato.

Immaginiamo di essere in un ospedale. Se in un ospedale c’è una linea di distribuzione dell’ossigeno, impianto, questo viene considerato come un dispositivo medico: c’è la necessità di gestire la commessa, costruzione dell’impianto, rispettando la normativa. Si compra l’impianto da chi è abilitato, tutti i materiali devono essere tracciati, … Esistono molte restrizioni tecniche da rispettare. Tutte le strutture sanitarie devono dotarsi di personale tecnico che permetta la costruzione di impianti conformi alla normativa.

Se l’impianto non funziona e ha implicazioni sul paziente, la struttura deve rispondere a livello civile e penale di questo.

C’è la necessità che tutte le strutture sanitarie, pubbliche e private, siano rispettose delle normative.

L’ingresso in clinica dei sistemi considerati è complicato.

Un prodotto che viene immesso sul mercato, come un’automobile, necessita di certificazioni da parte della motorizzazione. Viene in un secondo momento messa in commercio. Il mercato risponde.

Un dispositivo medico non viene immesso nel mercato della sanità in egual maniera. Il parere favorevole del medico, alla commercializzazione di un dispositivo, non giustifica tale pratica. Si seguono le procedure di regolamentazione applicate ai farmaci. Si eseguono sperimentazioni per dimostrarne l’efficacia.

Il nuovo dispositivo medicale non si può immaginare come un prodotto completamente innovativo presentato direttamente dall’industria all’acquirente. Deve seguire il percorso di validazione e contenere i costi. Non è possibile introdurre dispositivi medicali innovativi a costi sempre maggiori in quanto l’acquirente principale è, in questo caso, l’SSN, ente pubblico finanziato dallo Stato.

I dispositivi medici devono pertanto essere efficienti e utilizzabili dal punto di vista economico. 2

Nomenclatura dei dispositivi medici

Necessaria per definire l’oggetto normato.

La normativa vigente assegna al Ministero della Salute, in qualità di Autorità competente, il compito di coordinare la vigilanza e il monitoraggio sulla circolazione dei Dispositivi Medici.

Dispositivi medici

Le direttive comunitarie e le norme legislative italiane che le hanno recepite disciplinano, separatamente, tre categorie di dispositivi medici:

• I dispositivi medici impiantabili attivi, direttiva 90/385/CEE; decreto legislativo 14 dicembre 1992, n. 507.
• I dispositivi medici, in genere, direttiva 93/42/CEE; decreto legislativo 24 febbraio 1997, n. 46.
• I dispositivi diagnostici in vitro, IVD, direttiva 98/79/CE; decreto legislativo 8 settembre 2000, n.332.

Le direttive in materia di dispositivi medici risalgono agli anni 90, periodo in cui si è sentita la necessità, data l’introduzione crescente di tali dispositivi in ambito sanitario, di regolamentarne l’utilizzo e la commercializzazione. I dispositivi venivano utilizzati prevalentemente in ambito chirurgico.

Classificazione dei dispositivi medici

I dispositivi medici disciplinati dal decreto legislativo n. 46 del 1997, cioè tutti quelli che non sono dispositivi diagnostici in vitro, sono suddivisi in quattro classi:

La classificazione è basata su livelli di invasività e capacità del dispositivo di fornire aiuto per delle funzioni vitali.

• Classe I, basso rischio - Dispositivi meno critici - la gran parte di quelli non attivi e non invasivi, classe I sterile - forniti in stato sterile; classe I m - quelli che svolgono una funzione di misura. Dispositivi esterni all’organismo che non presentano o hanno effetti minimi per quanto riguarda il rischio relativo alla salute del paziente.
• Classe IIa - Dispositivi a rischio medio - dispositivi non attivi, invasivi e non, e dispositivi attivi che interagiscono con il corpo in maniera non pericolosa. Il rischio varia sulla base del contatto o meno con il sangue e del contatto con tipologie di tessuto differenti.
• Classe IIb - Dispositivi a rischio medio/alto - dispositivi non attivi, specie invasivi, e dispositivi attivi che interagiscono con il corpo in maniera pericolosa.
• Classe III, alto rischio - Dispositivi ad alto rischio - dispositivi impiantabili, quelli contenenti farmaci o derivati animali e dispositivi che agiscono sulle funzioni di organi vitali.

Di ogni dispositivo medicale si sono valutati l’effetto, l’applicazione per attribuirgli un codice, numero, e una classe di appartenenza. La numerazione dei dispositivi è gestita dall’Istituto Superiore di Sanità ed usata dal Ministero della Salute.

Successivamente alle normative degli anni ’90, è stato sviluppato e messo in funzione, dalla Commissione Europea, il

Obiettivo

3

Assicurare il buon funzionamento del mercato interno, EU, per quanto riguarda i dispositivi medici e garantire:

• 1) Standard elevati di qualità, efficienza e sicurezza.
• 2) Un livello elevato di protezione della salute e della sicurezza di pazienti, utilizzatori, altre persone coinvolte.

A partire dal 2017 la regolamentazione è stata discussa: le decisioni e le direttive dell’UE devono essere concordate e concertate da tutti gli Stati membri.

La direttiva, messa in forza nel maggio 2017, doveva entrare in vigore a maggio 2020. Le direttive sono entrate in vigore, gli Stati membri hanno avuto il tempo di attrezzarsi. Nel 2024 il percorso transitorio si concluderà: le direttive devono essere rispettate da tutti gli attori, produttori, commerciali, beneficiari, ospedali e personale sanitario.

La direttiva è stabilita dalla norma e indica come comportarsi.

La regolamentazione deve guidare la messa in forza della norma.

La norma è suddivisa in due capitoli: Medical Device, più avanti, e Dispositivo per la diagnostica in vitro, diagnostica di laboratorio, componente chimica e biochimica di tali strumentazioni.

Questa regolamentazione ha aspetti peculiari rispetto alle precedenti.

Introduzione

Le disposizioni della direttiva MDR sono entrate in funzione nel maggio 2020. Le disposizioni transitorie sono complesse e tutti i dispositivi devono essere conformi alle nuove regole.

Definizioni

Oltre a definire i dispositivi medicali, la direttiva fornisce anche una classificazione dei prodotti estetici, es. lenti a contatto non correttive e filler dermici, che sono coperti per la prima volta dai regolamenti. Le richieste dei dispositivi medicali, lenti a contatto per vista, e dei prodotti cosmetici, lenti a contatto colorate, hanno le stesse richieste dal punto di vista della compatibilità rispetto al corpo umano. Esistono prodotti estetici o cosmetici che possono danneggiare l’organismo se difettose/non conformi, protesi mammarie.

Classificazione

Sia l'MDR che l'IVDR richiedono una classificazione dei dispositivi medici basata sul rischio. La Guida interattiva fornisce una panoramica del sistema di classificazione.

Nuovi elementi

• Controllo più rigoroso per dispositivi ad alto rischio. Qualsiasi materiale artificiale non è ben accettato dall’organismo, pertanto esiste sempre un rischio, variabile sulla base di parametri specifici.
• Rafforzamento dei criteri per la designazione e il controllo degli organismi notificati. Per quanto riguarda la dimostrazione che il dispositivo medico rispettasse le normative, la commissione europea aveva due possibilità: una commissione / un comitato di certificazione unico o gli organismi notificati. Gli organismi notificati sono enti accreditati dall’UE per la valutazione dei prodotti, sulla base dei documenti e delle informazioni fornite dalle organizzazioni produttrici. Questo permette di distribuire il numero di strutture in grado di certificare un dispositivo, evitando un apparato/infrastruttura troppo grande.
• Maggiore trasparenza attraverso l'istituzione di una banca dati completa, di tutti i dispositivi medicali, dell’EU. È fondamentale riuscire a identificare e tracciare i dispositivi. Favorisce maggiore trasparenza. 4 Anche a livello italiano vi è una banca dati di dispositivi medici gestita dall’Istituto Superiore di Sanità. La banca dati rende possibile rintracciare il dispositivo.
• Sistema di rintracciabilità del dispositivo basato sull'identificazione univoca del dispositivo.
• Introduzione di una "scheda di impianto" contenente informazioni sui dispositivi medici impiantati nel paziente. Un intervento chirurgico implica la compilazione, ai sensi di legge, di un rapporto, verbale operatorio, circa l’intervento. Il verbale operatorio ha implicazioni di tipo legale. Vale lo stesso per l’impianto di dispositivi è necessaria una scheda che contenga tutte le informazioni relative.
• Rafforzamento delle norme sull'evidenza dell’efficacia clinica. Per i farmaci, la commercializzazione del nuovo avviene se è dimostrata la maggiore efficacia di quest’ultimo rispetto a quello già presente. Se l’efficacia del farmaco è la stessa del farmaco tradizionale, non si considera come farmaco nuovo o innovativo, ma come farmaco equivalente, erroneamente chiamati ‘generici’. Generalmente il farmaco nuovo è associato ad un nuovo nome ed un prezzo maggiore. Vale lo stesso per il dispositivo medico. Si deve provare la maggiore efficacia del nuovo dispositivo medico, tramite dati clinici.

Come si misura l’efficacia clinica?

Fase di pianificazione dello studio. Si deve definire rispetto a cosa si vuole misurare l’efficacia, l’oggetto dell’indagine. Esempio: in quanti pazienti, un vaccino, previene il ricovero grave o la morte?

Fase di approvazione: lo studio deve essere approvato da un comitato etico.

Fase di attuazione: si studia un numero elevato di pazienti in maniera prospettica, si programmano e decidono gli obiettivi dello studio, il tipo e il numero di visite, …. Si confrontano due gruppi: gruppo di controllo, non trattato, e gruppo curato. I pazienti vengono suddivisi in due categorie: una trattata con il farmaco e l’altra non curata.

Per il dispositivo:

Esempio: la protesi di ginocchio.

Si considerano due gruppi: al primo gruppo viene impiantata la protesi convenzionale/tradizionale, all’altro la protesi nuova.

Lo studio è pagato dallo sviluppatore del dispositivo.

Sviluppare nuovi prodotti in medicina è oneroso e richiede tanti anni, circa 10. Anche per i dispositivi vale lo stesso, in quanto il passaggio oneroso è la dimostrazione della maggiore efficacia del nuovo dispositivo. È una situazione molto diversa dalla commercializzazione dei prodotti industriali.

Questo scaturisce dall’esigenza di migliorare la qualità dei prodotti e contenere i costi. Un pacemaker meno costoso, di materiali scadenti induce un effetto negativo sulla qualità della cura che deve invece essere sempre implementata.

• Rafforzamento dei requisiti di sorveglianza post-commercializzazione per i produttori. La sorveglianza è in capo sia a chi ha impiantato il dispositivo, che a chi lo ha prodotto. L’organizzazione medicale, che ha prodotto la protesi, deve consegnare la protesi all’organizzazione acquirente, es: ospedale, e deve tenere traccia di tutti i dati che l’organizzazione acquirente genera nell’utilizzo della protesi. L’azienda produttrice deve mantenere tutti i dati che riguardano la sorveglianza.
• Meccanismi di coordinamento migliorati tra i paesi dell’EU nei settori della vigilanza.

I dispositivi devono essere progettati e fabbricati in modo tale da garantire le caratteristiche e le prestazioni.

Particolare attenzione deve essere rivolta a:

• Scelta dei materiali utilizzati, in particolare per quanto riguarda la tossicità e potenziale infiammabilità.
• Compatibilità tra i materiali utilizzati e i tessuti biologici, le cellule e i fluidi corporei, tenendo conto dello scopo del dispositivo. Si studia l’interazione tra il materiale artificiale e i tessuti biologici. Le cellule dei tessuti biologici e i fluidi biologici interagiscono con i materiali.
• Risultati della modellistica teorica la cui validità sia stata precedentemente dimostrata. Viene utilizzata per la validazione di dispositivi medici. Senza ricorrere al paziente, è possibile eseguire studi teorici.

Esempio: sviluppo dei sistemi che controllano la glicemia nei pazienti diabetici. Si potrebbero studiare due gruppi di pazienti: uno trattato con iniezioni di insulina convenzionali e l’altro cui viene applicato un sensore di controllo per la glicemia, che decide autonomamente se effettuare o meno l’iniezione di insulina.

Oggi si può avere un modello teorico del paziente. Non è necessaria la sperimentazione clinica sul paziente, ma si può eseguire una sperimentazione teorica tramite computer, valutando tutte le possibili condizioni. 5

Non è richiesta sperimentazione diretta sul paziente. Con la sperimentazione su modello teorico, si esaurisce la questione etica e si riducono i costi elevati della sperimentazione clinica, viene evitata.

Definizione di conformity assessment

Un processo specifico svolto dal produttore per dimostrare che un prodotto è conforme ai requisiti legislativi prima di essere immesso sul mercato. Il conformity as