Appunti di Analisi delle organizzazioni

Da Chernobyl a Linate: incidenti organizzativi

Teorie sulle cause degli incidenti

Definizione di incidente

Con il termine incidente ci si riferisce a un evento inatteso, non voluto, non desiderato e non desiderabile di azioni sociali razionali che ha conseguenze sulla vita e sull’integrità fisica e psichica di esseri umani e conseguenze economiche. Le conseguenze possono essere sia vicine al luogo dell’evento, sia distanti. L’incidente non va confuso con un attentato o un atto di sabotaggio in cui il danno è esplicitamente voluto.

Tipi di incidenti

• Incidenti che accadono alle persone (i più numerosi)
• Incidenti che accadono alle organizzazioni

Gli incidenti che accadono alle organizzazioni sono più rari ma possono avere conseguenze catastrofiche in quanto accadono in complessi sistemi (trasporto aereo, l’industria chimica, gli impianti petrolchimici, gli impianti nucleari, il trasporto ferroviario, i sistemi di telecomunicazioni, il sistema medico).

Gli incidenti che accadono alle organizzazioni sono definibili come incidenti organizzativi. Gli incidenti organizzativi:

• Sono raramente determinati da una singola causa, derivano spesso da molteplici fattori.
• Sono prodotti da errori e violazioni spesso socialmente organizzati e prodotti da strutture sociali nelle organizzazioni.
• Accadono non solo quando vengono violate le norme, ma anche quando vengono rispettate norme fallaci o non adatte o incapaci di adattarsi.
• Sono un fenomeno più recente, legato allo sviluppo tecnologico, hanno cause multiple e possono avere conseguenze disastrose sia per la popolazione sia per l'ambiente (complessità organizzativa).

L’organizzazione

Definizione di organizzazione

L’organizzazione è una forma di azione collettiva basata su processi di differenziazione e integrazione stabili e intenzionali. Le organizzazioni sono delle entità sociali, intese come un processo di azioni e di decisioni che perseguono un insieme di obiettivi basandosi su processi di differenziazione e integrazione, con ruoli distinti, con un sistema di autorità riconosciuta, in interazione dinamica con l’ambiente esterno.

• Differenziazione: dividere il lavoro definendo un sistema di ruoli (dividere attori per funzione, risultato, professionalità, mercato)
• Integrazione: riportare a unità le divisioni, fondere insieme le varie attività (gerarchia, norme, tecnologia, schemi, valori)

Quasi incidenti (near miss)

Un near miss è l’esito della combinazione di criticità organizzative, formative e manageriali. Hanno caratteri simili agli incidenti. Si sostiene che non ci sia una significativa distinzione tra un incidente accaduto e un mancato incidente, se presentano caratteristiche morfologiche simili. La differenza tra un incidente e un mancato incidente sta nella magnitudo delle conseguenze.

• Sono difficili da rilevare - Dal punto di vista della rivelazione, gli incidenti sono near miss evidenti per le conseguenze connesse e sono dunque rilevati, i sono più difficili da rilevare e da quantificare. La loro effettiva rilevazione dipende dalla presenza di sistemi appositi di analisi e dalla cultura presente nell’organizzazione.
• Sono predittivi - Nel periodo di incubazione di un incidente si manifestano molti near miss. Un alto numero di near miss in un’organizzazione è predittivo di un probabile incidente.
• È frequente che vengano ignorati.

Incidenti

Si usa il termine disastro per denotare un incidente con conseguenze molto rilevanti. I disastri distruggono la vita delle persone, la reputazione, le risorse, la legittimità e la fiducia delle organizzazioni.

Negli anni '70 le indagini sugli incidenti tendevano a considerare come causa gli aspetti tecnici. Negli anni '80 l’attenzione si è spostata verso la componente umana. Negli anni '90 viene riconosciuta l’importanza dei fattori sociotecnici e dei fallimenti organizzativi. Si sosterrà che gli incidenti non sono soltanto generati da cause e fallimenti tecnici, o da cause e fallimenti umani, ma dall’interazione di più componenti: tecnologiche, umane e organizzative, in relazione tra loro e con l’ambiente esterno.

Gli incidenti non accadono solo per violazione delle norme e delle procedure, ma in uno scenario mutato, le norme possono generare errori e incidenti.

Gli approcci tradizionali

Gli approcci tradizionali spiegano perché si verificano gli incidenti. Sono 3 spiegazioni prima del cambiamento di prospettiva degli anni '90.

Spiegazione politica

Gli incidenti accadono perché le imprese tendono a risparmiare sui costi. Il perseguimento del profitto andrebbe a scapito della sicurezza. In particolare, le multinazionali concepirebbero la sicurezza come esternalità e non come condizione necessaria per il buon funzionamento delle organizzazioni.

Nella spiegazione politica si presta poca attenzione alle dinamiche concrete degli incidenti e si assume come variabile dell’evento il comportamento del management che mette in primo piano il profitto rispetto alla sicurezza. Management come calcolatore amorale che risparmia su manutenzione e sicurezza, deteriorando le condizioni di affidabilità organizzativa. Secondo questa cultura, anche la sicurezza diventa una variabile da valutare economicamente: se le probabilità di essere colti in fallo e le relative sanzioni sono inferiori ai costi derivati dal rispetto delle leggi, la decisione diventa di natura economica. La corporation (la grande società per azioni americana quotata in borsa) va considerata come un’istituzione la cui missione consiste nel perseguire i propri interessi, a prescindere dalle conseguenze negative.

Alcuni esempi di incidenti sembrerebbero confermare questa ipotesi, in particolare quelli legati al trasporto petrolifero via mare (es. British Petroleum). Es. nell'incidente della diga del Vajont, le inchieste dimostrarono che si trattò di un disastro annunciato e confermato dalle perizie, ma gli interessi economici avevano spinto la società a concludere i lavori tacitando segnali di pericolo. È plausibile sostenere una connessione tra il cattivo comportamento del management e la creazione di condizioni che favoriscono gli incidenti, tuttavia, le tesi di questo tipo non reggono a un’analisi empirica comparata in quanto gli incidenti non accadono solo nei sistemi capitalistici (Chernobyl si è verificato in un sistema socialista) e hanno luogo in imprese con diversa natura giuridica e istituzionale (pubblica e privata).

Devianza organizzativa

La spiegazione politica degli incidenti è vicina alla definizione di “devianza organizzativa” e di misconduct intesa come insieme di atti di omissione o di commissione che violano regole interne, leggi o regolazioni amministrative a vantaggio dei fini dell'organizzazione.

• Ambienti competitivi: l’alta competizione in presenza di risorse scarse incentiva le organizzazioni alla violazione di leggi e regole per poter perseguire i loro obiettivi.
• Caratteristiche organizzative: strutture, processi e transazioni forniscono opportunità per commettere le violazioni.
• Ambiente di regolazione: le relazioni tra regolatori e organizzazioni sono caratterizzate dall’interdipendenza e dall’autonomia, con problemi di minimizzazione delle capacità di controllare e impedire le violazioni.

Limiti/debolezze

• Limiti dal punto di vista teorico: il modello calcolatore decontestualizza il decision-making localizzando la causa dei comportamenti scorretti dei manager nei processi di calcolo costi-benefici. Il modello riflette la logica della teoria della scelta razionale: le scelte che le persone fanno tendono a essere razionali all’interno di contesti situazionali. Il decision-making non può essere separato dal contesto sociale e organizzativo che forma le preferenze e da ciò che un individuo percepisce come razionale.
• Limiti dal punto di vista delle soluzioni proposte: le indicazioni e le proposte attengono al sistema politico-giuridico. Poiché la sicurezza viene considerata come una esternalità e tende a essere non rilevante nei processi decisionali manageriali. Rivedere la regolamentazione sulla sicurezza e introdurre nuove sanzioni non impedisce il verificarsi di nuovi incidenti.

La sanzione della pena è considerata un importante strumento per il controllo delle organizzazioni, ma c’è una scarsa evidenza empirica sul suo potere deterrente in caso di incidenti. I procedimenti penali non consentono di trattare con obiettività le cause di un crimine, concentrando piuttosto le energie verso l’individuazione di un capro espiatorio es. Schiettino. (limiti connessi al ricorso al diritto penale)

Modello ingegneristico

Il modello ingegneristico prende le mosse dall’ingegneria dell’affidabilità umana ed alle tecniche di valutazione del rischio. La concezione è che la sicurezza debba essere ingegnerizzata all’interno di un sistema. Il modello ingegneristico tende a spiegare gli incidenti coniugando il fallimento della tecnologia con le responsabilità singole degli operatori e si basa su 4 assunti:

1. La visione tecnocentrica delle organizzazioni e della sicurezza. Si ha un allontanamento degli attori umani dal compito fisico e un aumento della complessità tecnologica come le interfacce uomo-macchina.
2. La considerazione dell’essere umano come inaffidabile e portatore di condizioni di insicurezza.
3. L’errore come derivante da negligenze dell’operatore.
4. Le soluzioni da adottare intese come miglioramenti tecnologici, punizioni e sanzioni disciplinari individuali, rafforzando le norme e le procedure.

Il ruolo della tecnologia

L’approccio ingegneristico è rafforzato dalla crescente importanza della tecnologia nel funzionamento dei sistemi complessi. L’innovazione ha modificato la natura del lavoro umano richiesto. In precedenza, gli operatori agivano a stretto contatto con ciò che manipolavano, adesso sono sempre più separati da interfacce tecnologiche. Gli sviluppi tecnologici hanno comportato conseguenze fondamentali nella natura delle organizzazioni tra cui:

• Automatizzazione dei sistemi: le organizzazioni ad alta tecnologia sono sempre più dipendenti da sistemi complessi che realizzano le attività di trasformazione e di elaborazione di informazioni.
• Evoluzione delle interfacce uomo-macchina: nelle organizzazioni complesse si riduce la dimensione “materiale” del lavoro, realizzata attraverso artefatti tecnologici che distanziano l’individuo dal suo compito.
• Aumento del pericolo e delle difese: le organizzazioni sono più esposte al rischio, ma contemporaneamente elaborano strategie di difesa e di riduzione del rischio e di controllo e gestione del rischio.
• Crescente opacità dei sistemi: la crescita tecnologica, le interfacce uomo-macchina, le procedure più complesse di funzionamento, rendono i sistemi non più visibili dall’operatore e più difficili da comprendere.

Effetto paradossale: si ha un aumento della possibilità di errore da parte dell’operatore. Il ricorso alle tecnologie di automazione allontana l’operatore dal compito fisico da realizzare e gli attribuisce un ruolo di controllo. Il sistema computerizzato che interagisce con il compito (TIS) esercita un controllo sulle sue componenti strutturali per mezzo di sottosistemi automatici. Il sistema TIS può far sì che l’intero sistema giunga ad alcuni stadi finali predeterminati, ma è incapace di modificarli o di intraprendere qualsiasi tipo di risposta adattiva. Viene controllato da un sistema che interagisce con l’uomo (HIS). L'uomo realizza compiti di supervisione, tramite il TIS che gli comunica lo stato del sistema per mezzo di indicatori e l'operatore impartisce al TIS i comandi per raggiungere nuovi obiettivi. Questo sistema di controllo ha modificato radicalmente la relazione uomo-sistema per cui il computer diventa l’attore principale anche se è l’essere umano, che definisce gli obiettivi per il computer, a realizzare il controllo.

Visione tecnocentrica

La natura della tecnologia è determinata dalle concezioni dei progettisti delle tecnologie che spesso considerano l’utilizzatore umano come inaffidabile. Le logiche sottostanti la progettazione tecnocentrica si sintetizzano così:

1. Il progettista di tecnologie ritiene che il futuro utente sarà in certe circostanze inaffidabile.
2. Per garantire maggiore sicurezza e raggiungere i risultati, il progettista ritiene che alla macchina vada assegnato il maggior numero di operazioni.
3. Le operazioni residue che non è possibile automatizzare vengono assegnate all’operatore umano.

Si riscontra però che:

• È molto difficile che le operazioni residue formano una unità di operazioni (intese come insiemi di operazioni caratterizzati da unità di scopo, oggetto).
• Se l’utente non ha la possibilità di strutturare in modo sensato le operazioni assegnategli, aumenta la possibilità di errore.

In conclusione, se lo scopo del progettista era di massimizzare l’affidabilità degli impianti, il risultato ottenuto è quello opposto. Il modello ingegneristico della sicurezza si basa su una concezione riduttiva dell’essere umano, mentre enfatizza le potenzialità della tecnologia.

Una conseguenza di questa concezione è l’affidarsi alla tecnologia per migliorare l’affidabilità e la sicurezza di un sistema. In queste tecniche vi è una concezione oggettiva del rischio, un atteggiamento in base al quale esso può essere scientificamente identificato, misurato e previsto. In realtà il rischio, il pericolo e la sicurezza sono costruiti all’interno di uno specifico contesto organizzativo e in relazione con un ambiente esterno. Più tecnologia = più sicurezza.

Metodi per migliorare la sicurezza

Le principali tecniche e metodologie di valutazione e monitoraggio della sicurezza sviluppate riguardano due filoni.

PRA - La valutazione probabilistica del rischio (Probabilistic Risk Assessment)

La valutazione probabilistica del rischio si compone di modelli ad albero logico di un impianto industriale e delle funzioni svolte (albero dei problemi e albero dei danni). Ogni albero si articola in:

• Albero dei problemi (come si può verificare un dato malfunzionamento nell’impianto)
• Albero dei danni (quali conseguenze si avrebbero dal malfunzionamento)

Scopo della PRA è indentificare le aree potenziali di rischio e i possibili miglioramenti per la sicurezza. I passi per realizzarla sono:

1. Identificare i rischi potenziali
2. Identificare gli eventi iniziali che possono provocare tali rischi
3. Identificare le conseguenze possibili
4. Quantificare le frequenze degli eventi individuali
5. Determinare il rischio

Un problema legato a questa tecnica è che essa trascura i malfunzionamenti legati a errori di essere umani nella progettazione dell’impianto, nella gestione, nella formazione delle persone, nella manutenzione e assistenza. Questa tecnica non “vede” gli aspetti organizzativi e latenti all’interno del sistema, e se non li considera, non è in grado di predirne l’impatto né di indicare soluzioni di miglioramento. La PRA non contempla la fattibilità umana né organizzativa che sono determinanti negli incidenti tecnologici.

HRA – L’analisi per l’affidabilità umana (Human Reliability Analysis)

Le tecniche di analisi dell’affidabilità umana sono state sviluppate all’interno dell’industria nucleare che a differenza della PRA prendono in considerazione la fallibilità (individuale) dell’individuo.

Esistono una decina di varianti di questa analisi, ma una delle più note è la tecnica per la predizione del tasso di errore umano (THERP) basato sulla considerazione che le azioni degli operatori sono assimilabili a quelle di uno strumento di un impianto ad alto rischio. Le attività dell’operatore vengono scomposte in compiti elementari, al fine di predire le probabilità di errore umano e di valutare le possibilità di degrado di un sistema uomo-macchina.

Le fasi di analisi prevedono:

1. Identificare le funzioni del sistema che possono essere influenzate dall’errore umano
2. Elencare e analizzare le operazioni umane connesse a queste funzioni
3. Stimare la probabilità di errore attraverso i giudizi di esperti e dati disponibili
4. Stimare gli effetti degli errori umani sugli eventi che comportano malfunzionamenti del sistema

Lo strumento di base è un albero dei danni denominato “diagramma ad albero di probabilità”.

Limiti del modello ingegneristico

I limiti del modello ingegneristico derivano dalla sua concezione riduttiva dell'essere umano e dalla sua enfasi sulle potenzialità della tecnologia. In questo modello, la tecnologia viene considerata la soluzione principale per migliorare la sicurezza, mentre gli aspetti umani e organizzativi vengono spesso trascurati.