Appunti dell'insegnamento di Neuropsichiatria infantile

Riassunto dell’insegnamento di neuropsichiatria infantile

PPT uno: sviluppo psicomotorio

L’attività motoria è uno strumento per la conquista del mondo per il bambino, è intenzionale e non è solo l'effetto dello sviluppo neurologico, ma è strettamente collegata allo sviluppo psichico, intellettivo e psichico-relazionale.

C'è un’interazione complessa tra feedback e potenziamento, tra sviluppo motorio e sviluppo psichico. L'attività motoria nella misura in cui si presenta come intenzionale non può essere separata infatti dallo sviluppo cognitivo. Uno sviluppo motorio normale è generalmente sotteso da un'attività psichica che abbia determinate qualità. Lo sviluppo motorio partecipa attivamente allo sviluppo intellettivo. Il bambino piccolo si muove, guarda, tocca, annusa (= agisce). Acquisisce in questo modo informazioni sul mondo che diverranno rappresentazioni. Così l'attività motoria partecipa attivamente allo sviluppo del pensiero e dell'intelligenza, e viceversa.

Nello sviluppo psichico non esiste solo l'intelletto, ma anche le nozioni di emozione e affetto sono importanti. È per questo che il dialogo tonico precede il dialogo verbale. In generale la relazione con l'altro è importante: lo sviluppo psichico è infatti influenzato dagli scambi emotivi e affettivi tra il bambino e il caregiver.

Inoltre, l'esperienza influisce sulla maturazione di determinanti apparati, mentre l'assenza di determinate esperienze può ritardare e compromettere la maturazione.

Importanza dell'esperienza anche per la plasticità sinaptica. L'esperienza deve quindi essere:

• Abbondante nel cervello in via di sviluppo
• Rappresenta il substrato neurobiologico per l'apprendimento e la memoria
• Determinata dal meccanismo di crescita di spine dendritiche e assoni
• Regola del “use it or lose it”

Finestre di opportunità: periodi di tempo che variano secondo la durata di vita media della specie e le modalità sensoriali, in cui:

• I circuiti neuronali sono particolarmente ricettivi a esperienze percettive
• Desincronizzazione dell'attività in alcuni network spontanei coincide temporalmente con sensibilizzazione alle esperienze esterne: stimoli esterni modellano la connettività sinaptica in modo competitivo con l'attività interna
• Il sistema nervoso centrale è più suscettibile al cambiamento
• La plasticità di alcune aree è aumentata
• I periodi critici di sviluppo sono finestre sensibili
• Sono fondamentali per lo sviluppo corticale

Il cervello è geneticamente determinato, ma è modificabile secondo il principio della plasticità cerebrale. L'epigenetica si riferisce ai cambiamenti che influenzano il fenotipo senza alterare il genotipo: studia tutte le modificazioni ereditabili che variano l'espressione genetica pur non alterando la sequenza di DNA. Il genoma è suscettibile a una serie di fattori in grado di modificare l'espressione di geni in diversi punti dello sviluppo: alcuni pattern di espressione diventano più stabili con l'età.

È per questo che è importante proporre al bambino un ambiente arricchito in cui ci siano:

• Stimolazioni complesse
• Motivazione, attenzione, interesse

In questo modo l'esperienza:

• Attiva le connessioni sinaptiche
• Sviluppa la rete neurale

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• Modella circuiti neuronali alla base dei nostri comportamenti

Sviluppo psicomotorio: per sviluppo si intende il processo di maturazione e interazione con l'ambiente, il passaggio dallo stato di dipendenza assoluta del periodo neonatale all'indipendenza e autonomia dell'età adulta; per psicomotorio si intende lo sviluppo motorio che è strettamente connesso allo sviluppo cognitivo e affettivo.

Lo sviluppo è influenzato dalla natura biologica e dalla natura ambientale.

Le tappe dello sviluppo psicomotorio sono appuntamenti evolutivi: ad ogni età ci sono delle cose che il bambino dovrebbe saper fare, ovvero competenze emergenti da sperimentare e da integrare nel sistema. La sequenza delle tappe è la stessa per ogni bambino e lo sviluppo dipende dalla collaborazione di diversi elementi:

• Maturazione del sistema nervoso
• Crescita delle masse muscolari
• Maturazione scheletrica
• Stimoli ed esperienze ambientali
• Motivazioni del bambino

La valutazione dello sviluppo avviene tramite l'osservazione dell'attività spontanea del bambino e della sua interazione con l'ambiente. La valutazione è globale, comprende l'esame di diverse funzioni: motoria, visiva, uditiva, di linguaggio, sviluppo sociale.

PPT due: linguaggio

Il linguaggio è una funzione cognitiva complessa perché richiede:

• Integrità anatomica e delle strutture fono-articolatorie
• Integrità dei sistemi sensoriali
• Capacità di comprensione e produzione

Il linguaggio è formato da forma e contenuto, che sono mediati dalla fonologia, grammatica, semantica e pragmatica. Il linguaggio è in grado di formulare una quantità infinita di messaggi, tanti quanti sono i nostri pensieri.

Il linguaggio si sviluppa in base all'interazione tra la predisposizione biologica e la partecipazione a uno scambio sociale. È quindi necessaria la capacità e il desiderio/intenzione di condividere con gli altri contenuti di pensiero: la competenza comunicativa precede quella linguistica.

Quindi affinché il linguaggio si sviluppi sono necessarie alcune capacità di base:

• Attenzione agli stimoli sociali
• Integrazione delle percezioni dagli organi di senso
• Possibilità di mappare le esperienze nelle aree cerebrali deputate

Per facilitare l'apprendimento del linguaggio l'adulto deve:

• Scaffolding
• Rimodellamento: ridire in modo corretto ciò che ha detto il bambino
• Espansione: riformulare in forma linguistica più raffinata ciò che ha detto il bambino
• Denominazione: dare un nome agli oggetti che il bambino manipola

Un particolare tipo di scaffolding è il motherese:

• Peculiari modalità interattive con sostegno delle capacità comunicative
• Linguaggio connotato affettivamente, semplice, ridondante, ricco di termini affettivi e onomatopeici

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• Uso di gesti deittici (= riferiti ad un contesto)

Prerequisiti linguistici

L'apprendimento del linguaggio è predeterminato, ma si può sviluppare solo quando sono acquisiti i prerequisiti linguistici tra i 6 e i 12 mesi:

• Attenzione condivisa
• Abilità di associare suoni, gesti e significati
• Imitazione sofisticata
• Indicare: compare tra i 9 e i 13 mesi. A 12 mesi guarda l’adulto dopo aver indicato l'oggetto, a 16 mesi indica dopo essersi assicurato che l'adulto sia attento. Ha la funzione richiestiva o dichiarativa (condivisione dell'attenzione)
• Intenzionalità comunicativa: è il desiderio di comunicare e usa un oggetto per condividere l'attenzione con l'altro. Senza intenzionalità comunicativa il bambino ha un uso funzionale dell'altro
• Babbling: è un importante indice predittivo dello sviluppo linguistico. Alla quantità di vocalizzazione e delle consonanti nel periodo pre linguistico sono correlate l'ampiezza del vocabolario. L'inizio è correlato ad attività ritmiche che facilitano l'organizzazione ritmica delle vocalizzazioni. Anche alcuni gesti sono routine sociali culturalmente definite (= gesto del “ciao”) oppure derivano dall'azione del bambino su oggetti. Il bambino dimostra di aver compreso lo schema d'azione dimostrando di aver compreso la sua funzione che esegue anche in sua assenza.

Gesti

Il primo repertorio comunicativo comprende elementi vocali e gestuali e nel secondo anno di vita non c'è una distinzione tra parole e gesti. Attraverso questi elementi il bambino nomina, racconta o chiede qualcosa. Ai movimenti delle mani e del corpo sono associati significati (routine o azioni/oggetti).

Il bambino prima comprende il lessico e poi produce il linguaggio.

PPT tre: sviluppo atipico del linguaggio

Gli indici predittivi dello sviluppo atipico del linguaggio sono:

• 1. Assenza di risposte a nome di familiari a 12 mesi
• 2. Vocabolario inferiore alle 10 parole a 18-23 mesi
• 3. Vocabolario inferiore alle 50 parole a 30 mesi
• 4. Comparsa tardiva di enunciati protocomplessi
• 5. Povertà dei contesti in cui vengono usati i funtori grammaticali
• 6. Produzioni telegrafiche oltre i 36 mesi
• 7. Incapacità di eseguire istruzioni a due anni

I disturbi del linguaggio in età evolutiva sono quei quadri clinici eterogenei che raccolgono disfunzioni delle componenti del linguaggio.

DPL = Disturbo Primario del Linguaggio: comprendono deficit delle componenti linguistiche in assenza di sordità, ritardo mentale, ipoacusia, danni neurologici. Spesso il DPL si trasforma in disturbi neuropsicologici e psicopatologici secondari e può portare a comorbidità con DSA.

I bambini con DPL a scuola hanno un nuovo problema ovvero il codice scritto. Uno sviluppo atipico del codice orale si trasferisce in parte o del tutto nell'acquisizione nel controllo del codice scritto.

I disturbi primari del linguaggio possono avere una causa multifattoriale:

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• Fattori neurobiologici
• Fattori psicologici
• Fattori ambientali
• Otiti medie ricorrenti
• Deficit della memoria a breve termine

Mentre i fattori di rischio sono familiarità con DSL e DSA. Quindi è necessario indagare la famiglia di origine.

RL = Ritardo di Linguaggio: il ritardo è prima dei tre anni di età, dopo si parla di disturbo. Le diagnosi fatte a tre anni devono essere ricontrollate a quattro e possono predire il disturbo.

Late talkers: sono quei bambini nei quali la comparsa di linguaggio è ritardata rispetto ai coetanei e presentano un vocabolario espressivo inferiore o uguale al 10 percentile ai 24 mesi e assenza di linguaggio combinatorio a 30 mesi. Le caratteristiche principali sono:

• Inventario fonetico ridotto
• Comparsa delle prime parole posticipata
• Espansione del vocabolario rallentata
• Ritardo della comparsa della frase combinatoria

→ Attenzione!!! Non confondere il ritardo con disturbo:

• Ritardo: il linguaggio assomiglia a quello di un bambino di età inferiore
• Disturbo: ha comportamenti devianti

DSL = Disturbi Specifici di Linguaggio: possono essere:

• Disturbo specifico dell'articolazione dell'eloquio
• Disturbo del linguaggio espressivo: frasi incomplete, strutture grammaticali semplificate, vocabolario ridotto, limitato uso di strutture grammaticali
• Disturbo della comprensione del linguaggio
• Disturbo fonetico fonologico: è molto presente all'interno dei DSL ed è molto compromesso il versante espressivo, inventario fonetico è incompleto
• Disturbo della fluenza
• Disturbo della comunicazione sociale
• Disturbo del linguaggio espressivo o ricettivo: è più presente nel sesso maschile e provoca una compromissione del linguaggio verbale e non verbale e le difficoltà interferiscono col funzionamento sociale scolastico. Il deficit di comprensione è la caratteristica che lo differenzia dal disturbo espressivo ed è spesso meno evidente rispetto alla componente espressiva. I quadri clinici sono variabili e possono provocare deficit di comprensione di alcune parole fino a incomprensione di semplici vocaboli, incapacità di discriminazione uditiva, memoria verbale, associazioni di suoni e simboli.

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DVE = Disprassia Verbale Evolutiva: è un disturbo centrale della programmazione dei movimenti necessari alla produzione di suoni, sillabe e parole e della loro organizzazione sequenziale. È un disturbo che coinvolge il planning motorio fono-articolatorio e la competenza fono-articolatoria e linguistica. I sintomi sono:

• Produzione di errori incongruenti a carico di fonemi vocalici e consonantici
• Difficoltà a mettere in sequenza suoni linguistici e passare dall'articolazione di una sillaba all'altra
• Alterazione della prosodia nella velocità, ritmo, accenti, intonazione
• Inventario fonetico padroneggiato con difficoltà
• Difficoltà nell'apprendere, costruire e riprodurre schemi prassico-articolatori addetti al linguaggio; genera deficit nell'acquisizione del linguaggio
• Il bambino si sforza per parlare

Disturbi della parola:

• Disartria: deficit articolatorio legato a disturbi della muscolatura orofaringea che compromette il controllo degli automatismi orali e l'esecuzione volontaria dei movimenti
• Afasia: disturbo originato da un danno a carico del SNC che colpisce le aree del linguaggio localizzate nell'emisfero sinistro.
• Dislalia: disturbo di articolazione di fonemi dovuto a difetti dell'apparato fonatorio che comportano difetto di conformazione o di funzione.
• Balbuzie: può essere tonica (= ripetizione della sillaba all'inizio della parola) oppure clonica (= ripetizione del fonema all'interno della frase)

Insegnante deve:

• Identificare la difficoltà
• Sollecitare e allenare le funzioni più deboli
• Collaborare con famiglia e specialisti

PPT quattro: mutismo selettivo

Mutismo selettivo: costante incapacità di parlare in situazioni sociali in cui ci si aspetti che il bambino parli, nonostante non ci siano problemi di linguaggio. Questa anomalia interferisce con il rendimento scolastico e relazionale, dura almeno un mese e non è attribuibile ad altre problematiche (funzionamento cognitivo è normale).

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DSM-5: lo classifica all'interno dei disturbi d'ansia.

ICD-10: lo classifica all'interno dei disturbi dell'attaccamento.

Questo disturbo è prevalente nelle femmine ed è provocato dall'ansia di separazione alla scuola dell'infanzia e migliora con la crescita, anche se i problemi socio-relazionali continuano. I segnali che possono esserci prima sono il disturbo del sonno, disturbo dell'alimentazione, l'ansia da separazione.

Esistono due tipi di mutismo selettivo:

• Primario: bambini con competenze ma che non hanno mai parlato. Il funzionamento psichico è caratterizzato da aspetti di angoscia
• Secondario: bambini che dopo aver parlato in tutti i contesti smettono. È il disturbo reattivo causato da fobia sociale

Le cause sono multifattoriali:

• Fattori genetici
• Anche la famiglia aveva un mutismo selettivo
• Stile genitoriale iperprotettivo e iperansioso

Il mutismo selettivo può portare a comorbidità con:

• Fobia sociale
• Disturbo del linguaggio
• Disturbo del controllo sfinterico

Interventi da proporre:

• Psicoterapia genitori-bambini
• Colloqui con insegnanti
• Osservazione a scuola
• Non sottolineare il disturbo

PPT cinque: bilinguismo

Il fenomeno migratorio è in aumento e i bambini stranieri sono spesso più in ritardo a scuola rispetto a quelli italiani. Questo perché le barriere orali e scritte aumentano anche con l'aumentare degli ordini scolastici: determinante è l'età in cui viene acquisito l'italiano.

Problemi:

• Scarsa conoscenza dello sviluppo linguistico nel bilingue
• Uso di criteri individuali dell'insegnante rispetto al tempo necessario per l'acquisizione della lingua italiana
• Errore nel considerare i soggetti nati in Italia come agevolati (considerare il tempo di esposizione alla lingua a casa)
• Sanità poco preparata al bilinguismo
• Attribuite inutilmente diagnosi di DSL e DSA
• Uso di test tarati per bambini nativi e non per acquirenti l'italiano
• Indicazioni errate, fonte di deprivazione (es. dire ai genitori stranieri di parlare l'italiano)

Rischi:

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• Rischio di fare un trattamento logopedico invece che un percorso di potenziamento della lingua italiana
• Ipovalutazione: difficoltà scolastiche imputate allo status di straniero
• Ipervalutazione: ogni difficoltà viene interpretata come presenza di disturbo

Bilingue: colui che compre