Appunti corso ''Neuropsichiatria infantile''

Neuropsichiatria infantile

Introduzione alla neuropsichiatria infantile

Martina Casabianca

10.01.22

Lezione 1

Iniziamo con un’introduzione su cos’è la materia, successivamente passiamo alla classificazione delle situazioni di competenza di neuropsichiatria, quali sono gli interventi proposti, a una parte relativa alla diagnosi funzionale (alla sua lettura e anatomia) e infine allo sviluppo neurologico. Si occupa di infanzia e adolescenza, da 0 a 18 anni e si occupa della salute neurologica e psichica delle persone in età evolutiva.

In Italia è considerata un’entità unica, in alcune regioni e paesi invece si divide in: neurologia pediatrica e psichiatria o pedopsichiatria. In Italia si parla dell'unità della salute del bambino che non può essere scissa: sono tantissimi gli argomenti nell’ambito della neuropsichiatria e spesso è difficile fare comprendere a persone non dell’ambito, per quale motivo alcuni specialisti si occupino solo di alcuni ambiti; dipende anche dall’organizzazione dei servizi in ogni territorio.

Livelli di servizio specialistico

È importante sapere che i servizi specialisti possono essere di tre livelli:

• Servizio base di primo livello si occupa della maggior parte degli utenti.
• Servizi specialistici di secondo livello in cui ci sono ambulatori dedicati all’autismo, epilessia, ADHD.
• Servizi specialistici di terzo livello ospedali che si occupano di altissima complessità neuropsichiatrica.

Il neuropsichiatra a cui ci si rivolge subito è quello di primo livello che valuterà se indirizzarlo ad un altro livello. Altri servizi coinvolti possono essere quelli di riabilitazione: logopedia o psicomotricità anche a seconda di come è strutturato l’organico della neuropsichiatria infantile.

Diagnosi e terapia

La diagnosi e la terapia non sono la visita di 20 minuti ma è una presa in carico continuativa e complessa dove ci sono tante figure da mettere insieme; la famiglia ha un ruolo fondamentale in modo da garantire al bambino di agire nell’ambiente.

Non possiamo considerare solo il bambino nella sua parte organica, esiste la parte relazionale, il contesto familiare, educativo e sociale. Un altro fattore importante che differenzia la neuropsichiatria da altri interventi è l’importanza del gioco: il bambino, infatti, lavora e impara giocando, è il suo canale privilegiato di apprendimento.

Tutto quello che è appreso e sperimentato con il gioco è veramente interiorizzato dal bambino. Il gioco spontaneo e guidato viene usato per ottenere i risultati che vogliamo avere sulla parte linguistica, di motricità fine o grossolana, apprendimento ecc.

Sostenere la famiglia

Bisogna sostenere la famiglia e l’ambiente in cui cresce il bambino; il sistema famiglia tradizionale non esiste più e la complessità delle famiglie è complessa. Un altro aspetto è che la metodologia degli interventi coinvolge i genitori stessi, con interventi di gruppo e con tutti gli esperti di rete (educatrice, insegnanti); significa che non si porta il bambino dal neuropsichiatra per renderlo sano ma bisogna attivare interventi che coinvolgano tutte le persone che fanno parte della sua vita quotidiana.

• Ci sono situazioni in cui l’atto del neuropsichiatra è medico nel caso di patologie neurologiche, come paralisi cerebrale infantile, in cui si prescrivono terapie e controlli, avendo occhio anche a quello che è il benessere psichico ed emotivo del bambino (isolamento, bullismo).

Adolescenti e preadolescenti

Un capitolo importante è quello degli adolescenti e preadolescenti: la neuropsichiatria segue ragazzi con disturbi più o meno complessi, non basta il colloquio, le sedute ma ci vuole un trattamento multidisciplinare allargato. Nelle situazioni complesse è possibile che sia necessario un ricovero, mentre la gestione dalla dimissione del ricovero prevede il rientro a casa, un educatore che accompagni il ragazzo, la partecipazione ad attività in centri o l’inserimento in comunità.

Disagio adolescenziale

Il disagio adolescenziale è diversificato perché può essere reattivo a situazioni che il bambino ha vissuto, influenzato da predisposizione di esordi di psicopatologie complesse. Una corrente sostiene che il disturbo neuropsichiatrico non esista in età evolutiva, ma che sia un problema sociale e legato agli adulti.

Un'altra corrente sostiene che vi siano delle predisposizioni o fragilità che potrebbero emergere; è vero che ognuno ha una predisposizione per caratteristiche di fragilità che in alcune situazioni potrebbero renderci vulnerabili, ma è anche vero che l’ambiente influenza il destino. È anche vero che sono state riconosciute predisposizioni genetiche, basi neurologiche che influenzano temperamento, carattere (esempio sono il disturbo della schizofrenia che geneticamente potrebbe essere ereditata, e un altro esempio è l’iperattività in cui vi è una base biologica, per cui i livelli attentivi e l’organizzazione delle strutture deputate all’attenzione siano in qualche modo caratteristiche di alcuni soggetti).

Influenza dell'ambiente

La neuropsichiatria ha studiato l’influenza che l’ambiente e gli stimoli hanno sui soggetti: risultano essere predominanti rispetto alle altre predisposizioni, ad es. l’ansia è un meccanismo del nostro corpo che ci permette di attivare un sistema di pericolo, il problem solving ci attiva risorse; nel momento in cui il livello di ansia diventa però invalidante per noi, siamo di fronte ad un disturbo clinicamente riconosciuto. Una stessa situazione stressante potrebbe rendere forte qualcuno o vulnerabile qualcun’altro.

In questo momento di disagio vi sono articoli sulla pandemia dei ragazzi: la relazione individuale con un adulto, con i coetanei, con i genitori ecc. salva questi ragazzi. Non tutte le psicopatologie sono riconosciute con legge 104, ma in situazioni gravi ci può essere un insegnante di supporto per un disturbo comportamentale severo.

Bisogna dimostrare che quella determinata manifestazione, soprattutto manifestazioni frequenti, come ansia ecc. vadano ad interferire sul livello adattivo del soggetto, vadano ad interferire nell’autonomia della vita quotidiana del soggetto. Bisogna specificarlo perché se si scrive disturbo d’ansia, la commissione può dire che è un disturbo lieve, per questo motivo non necessita di un insegnante di sostegno; questo è il problema del disagio psichico perché spesso non è riconosciuta come difficoltà oggettiva.

Servizi e procedure

Queste figure possono lavorare nello stesso servizio o anche in servizi diversi ma interfacciarsi periodicamente. Non è necessaria l’impegnativa ma questo dipende da regione a regione: ora in Piemonte è richiesta. La segnalazione è inserita in una lista di attesa e vi sono priorità diversificate a seconda dell’insorgenza dei sintomi, situazioni di psichiatrica acuta, problema neurologico o comportamentale acuto.

La priorità ce le hanno le segnalazioni del tribunale o le richieste di valutazione da parte di commissioni di accertamento handicap. Una domanda frequente è perché le liste di attesa sono lunghe? Le richieste sono tante, il personale è poco e ci sono situazioni di urgenza che provocano disagi che si cercano di ovviare collaborando con sistemi non pubblici ma privati, convenzionati, a cui si accede con impegnativa.

La famiglia è sempre informata e deve firmare dei fogli di consenso, tutte le segnalazioni poi devono essere portate avanti dal genitore che fa richiesta. Una cosa che viene fatta dagli insegnanti (n casi estremi di sospetto che la famiglia non si occupi del bambino) è quella di segnalare il servizio sociale attivando una procedura.

Adesso in Piemonte è necessaria l’impegnativa, ma a grosso modo è il genitore che chiede al CUP, ASL di prenotare la visita di primo livello; solo per questioni specialiste il pediatra o neuropsichiatra indirizza a livelli 2 o 3.

Valutazioni pediatriche

Per i bambini di età tra 0 e 2 – 3 anni viene effettuato un triage dettagliato, viene fatto dal pediatra che permette di individuare condizioni di rischio evolutivo (come per l’autismo); a volte il pediatra somministra delle griglie e con l’impegnativa indirizza i genitori ad andare dallo specialista.

Per le visite in ambulatorio è necessaria l’impegnativa del pediatra o del medico di libera scelta o specialista. A Torino abbiamo diversi ricoveri neurologici: Regina Margherita, Martini, Ospedale di Rivoli; per la parte psichiatrica degli adolescenti si deve andare al Regina Margherita. In Piemonte come in Lombardia gli utenti afferenti ai servizi sono esonerati dal pagamento del ticket, esenzione 93 B per tutti i bambini da 0 a 18 anni.

Difficoltà organizzative e assistenza privata

Le difficoltà sono molteplici: le richieste sono tante e il personale è ridotto, non sempre i servizi privati possono aiutare a smaltire le liste della NPSI. Nell’epilessia possono fare l’elettroencefalogramma, ma le situazioni più complesse sono gestite a livello pubblico. Tutte le prestazioni sanitarie hanno un costo di rimborso: le prestazioni sanitarie, come quelle cardiologiche di grandi interventi, hanno un rimborso elevato; motivo per cui ai privati non conviene prendersi tutte la parte del NPSI, ma selezionare quello di cui si possono occupare (come la riabilitazione). La complessità non è solo a livello burocratico e organizzativo, la NPSI è un mondo vasto.

Fasi dello sviluppo

Le tappe variano da soggetto a soggetto, ma su base di osservazioni statistiche ci deve essere un tempo entro cui devono queste devono essere acquisite; se questo non accade è un campanello di allarme. Il SNC non è ancora mielimizzato quando nasciamo: tutte le nostre fibre nervose sono coperte da una guaina, la melina, che protegge la trasmissione elettrica del SNC, ma è fatta in modo da velocizzare la trasmissione del potenziale elettrico.

Quando nasciamo questi cavi non ci sono ancora del tutto; dalla nascita le tappe che vediamo sono conseguenti al fatto che venga prodotta questa guaina attorno ai nervi. Non possiamo pretendere che alla nascita il bambino tenga alta la testa perché non ci sono le basi anatomiche perché possa avvenire ma questo deve avvenire entro 6-8 mesi di vita; la mancata acquisizione della posizione seduta entro quel tempo è un campanello di allarme.

Sicuramente dipende dalla parte genetica di ogni soggetto ma è influenzata da stimoli dell’ambiente: un bambino tenuto su un lettino, senza sperimentare cosa vuol dire muoversi su un tappeto, svilupperà delle competenze in ritardo. Se ha un sistema nervoso centrale normale acquisirà le tappe in ritardo perdendo dei pezzi di stimolazione, mentre un bambino con ritardo non potrà raggiungere quell’abilità.

Studi sullo sviluppo cognitivo

I primi studi dello sviluppo cognitivo di linguaggio sono stati fatti da Piaget: egli definisce l’intelligenza come forma di adattamento dell’organismo all’ambiente. L’intelligenza nasce dall’interazione del soggetto con l’ambiente.

Nel periodo dell’intelligenza senso motoria mettiamo le basi per le tappe successive. Ci sono studi sullo sviluppo del linguaggio e la manipolazione nei primi mesi di vita, come se a livello cerebrale la manipolazione degli oggetti creasse le basi per il linguaggio verbale. Altra tappa è la fase in cui i bambini mettono gli oggetti in bocca: fase orale che permette di apprendere tramite l’esplorazione orale; se persiste dopo i 24 mesi è un altro campanello di allarme.

Periodo preoperatorio

Poi abbiamo il periodo preoperatorio, che va da 2 a 6 anni: è l’inizio del periodo in cui il bambino può essere operativo. In questa fase acquisiamo tutte le basi per l’apprendimento successivo; fondamentale è il nido e l’infanzia per l’attenzione, per stare sul compito, per le interazioni sociali, per stare all’interno di una comunità, rispettare le regole ecc.

Periodo delle operazioni concrete e periodo delle operazioni formali, delle astrazioni e delle correlazioni complesse di causa effetto che vengono acquisite nella secondaria di primo e secondo grado.

Acquisizione del linguaggio

Per le principali tappe dell’acquisizione del linguaggio:

• Già ad un mese circa vi è il sorriso sociale, (che per i neuropsichiatri è fondamentale come la presenza di lallazione) che non viene usato dal bambino solo a scopo sperimentale, ma piano piano inizia ad avere una funzione comunicativa, per richiedere l’attenzione, volere un oggetto. Intorno al primo anno vi sono le prime parole, non per forza nei 12 mesi però diciamo che tra i 12 e 14 mesi le prime parole come mamma, pappa, papà devono comparire.
• Altro aspetto fondamentale è l’intenzionalità comunicativa dei suoni con le figure di riferimento: nel 15-20 mesi il bambino dovrebbe nominare gli oggetti, ripetere le parole e abbinare parole creando frasi semplici di 2 – 4 parole.
• Intorno ai 2 anni il bambino dovrebbe pronunciare frasi semplici con un vocabolario di 20 parole. Intorno ai 3 anni vi è la strutturazione completa della frase e dopo i 3 anni si parla di stadio grammaticale, il bambino quindi dovrebbe possedere un vocabolario ricco.

Le tappe hanno una variabilità poiché si potrebbero raggiungere velocemente le prime tappe e lentamente le altre. In altre situazioni, come nelle situazioni di autismo verbale, il bambino ripete parole e frasi ma non vengono usate a scopo comunicativo, vengono solo ripetute.

Primo anno di vita

1° anno di vita:

• Dalla nascita a due mesi abbiamo le abilità visive: il bambino appena nato ha una visione limitata, vede elementi a forte contrasto cromatico, rosso su nero, nero su bianco; vedono meglio le cose o volti con la coda dell’occhio, hanno la visione periferica, più accentuata rispetto a quella frontale. A due mesi il bambino deve tenere su la testa, non ancora le spalle ma il controllo del capo è importante.
• Dai tre mesi: iniziano a guardarsi le mani e ad osservare un oggetto in movimento: riescono a vedere le cose alla distanza di 20 cm e poi iniziano a vedere i colori e le sfumature dopo i 3 mesi; utili sono i libri a forte contrasto cromatico o schede.
• Dai 4 mesi: la visione del bambino è simile a quella di un adulto. Durante questo periodo il bambino integra quello che vede con quello che gusta, con quello che sente e prova. Dai tre mesi il cervello distingue centinaia di parole del linguaggio parlato, motivo per cui è importante parlare correttamente fino dalla nascita, leggere libri.

Stimolazione precoce e campanelli d'allarme

I bambini fin dai primi mesi devono stare a terra per stimolare la prensione, seguire visivamente un oggetto ecc. Spesso alcuni genitori dicono che il bambino non è abituato alla prensione di piccoli oggetti, ma questo succede perché raramente vengono dati a loro per giocare. La mancanza del pointing è uno degli elementi che può essere un campanello di allarme per l’autismo. Indicare perché vuoi che l’altro condivida con te l’attenzione su quell’oggetto è già più complesso.

Cosa cambia dai 6 ai 12 mesi

L’arresto al no dell’adulto è una tappa importante.

Lezione 2: cos'è la neuropsichiatria?

13.01.22 - Lezione 2

La Neuropsichiatria infantile è una disciplina medica che si occupa di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione delle patologie neurologiche, neuropsicologiche e dei disturbi psichiatrici dell’infanzia e dell’adolescenza (dalla nascita ai 18 anni).

Patologie e disturbi trattati

Quali sono le patologie o i disturbi di cui si occupa in particolare?

Patologie neurologiche:

• Epilessie
• Paralisi cerebrali infantili
• Malattie neuromuscolari
• Distonie
• Cefalee
• Malattie neurometaboliche, che spesso hanno conseguenze gravi ed esordiscono nei primi anni di vita
• Sindromi genetiche
• Tumori
• Encefaliti, ovvero infezioni che si curano in ospedale

Disturbi psichiatrici

Disturbi psichiatrici:

• Psicosi
• Depressione
• Disturbi del comportamento alimentare
• Disturbi ossessivo-compulsivo
• Disturbi d’ansia
• Fobia
• Malattia psicosomatica
• Disturbi di personalità
• Disturbi del comportamento (DC, DOP – disturbo oppositivo provocatorio)

Si parla sempre di psichiatria o di disturbo psichiatrico? Si parla di disturbo quando una caratteristica diventa invalidante per un periodo prolungato nella vita del soggetto (a scuola, a casa e in altri ambienti).

Disturbi neuropsicologici

Disturbi neuropsicologici:

• Disabilità intellettiva
• Disturbi specifici dell’apprendimento (dislessia, disortografia, discalculia)
• Disturbi del linguaggio (balbuzie, ritardo del linguaggio)
• Vi sono anche quelli che un tempo venivano chiamati Disturbi pervasivi dello sviluppo. Ad oggi vengono chiamati autismi o funzionamento neuroatipico con caratteristiche adattive severe: cioè le caratteristiche dello spettro autistico, come ad es. l’ansia o la depressione, possono far parte del funzionamento di un soggetto; adesso infatti si parla di sviluppo neuroatipico, per indicare i soggetti che hanno caratteristiche riferibili allo spettro autistico, ma essendo lo spettro molto ampio e diversificato non sempre si parla di malattia.

Importanza del riconoscimento delle patologie

Si parla di disturbo quando l’adattabilità ha un calo importante e necessità di un supporto significativo. Non riconoscere come patologia alcune condizioni può essere controproducente perché significa avere meno risorse, meno possibilità di cura o supporto. Ad esempio l’autismo non si può curare come altri disturbi psichiatrici, ma c’è la possibilità di attivare servizi per supportare il soggetto e permettergli di adattarsi all’ambiente.

Approccio integrato nella NPI

Nella NPI le discipline mediche sono integrate e si influenzano reciprocamente. Sul piano assistenziale il tipo di approccio deve essere unitario nei vari momenti preventivi, terapeutici e di riabilitazione.