Appunti completi e dettagliati delle lezioni di Psichiatria

Psichiatria (La Barbera)

Le funzioni psichiche

• Coscienza
• Attenzione
• Percezione
• Memoria
• Pensiero
• Affettività

Le funzioni dell’Io sono rappresentate dalle singole capacità che permettono la comunicazione tra l’Io e il mondo esterno. Nell’integrità della persona le funzioni operano in modo coordinato alla normalità del processo, ma la coscienza ne rappresenta il punto centrale.

Ogni funzione ha la sua specifica autonomia sia nella normalità che nelle situazioni patologiche, ma è pur sempre la coscienza nella sua integrità che permette l’espletamento delle varie situazioni.

Il rapporto di realtà – è il punto centrale per la valutazione della situazione psicopatologica, importante nell’interpretazione dei sintomi presentati dal soggetto. È il momento di base che definisce la modalità comunicazionale tra l’Io e il mondo esterno: immaginiamolo come un ponte, che fa sì che la comunicazione tra io e mondo esterno avvenga.

1. La coscienza

È considerata come l’attività psichica di base, perno dell’integrità dell’Io, una condizione generale del funzionamento mentale e, come tale, non è facilmente separabile dagli altri processi psichici. Essa attiene alla consapevolezza che il soggetto ha di sé e dell’ambiente circostante.

Cos’è la coscienza? Funzione che ci rende consapevoli dell’essere nel mondo.

Ci riferiamo alla percezione, sia interna che esterna. → Io sono un soggetto con stati interni sia fisici che psichici parametro somatico e psichico.

Consapevolezza del mondo esterno e come noi siamo separati dal mondo esterno.

Ci riferiamo anche a come noi ci muoviamo nello spazio e l’orientamento spazio-temporale.

• Ci sono delle sindromi psichiatriche gravi, in cui quelli che possono sembrare i parametri più elementari vengono messi in discussione, per noi per esempio è normalissimo essere consapevoli del nostro corpo.

→ Per esempio la schizofrenia compromissione dell’esame di realtà, i confini sono diffusi e assenti.

Il paziente non è in grado di distinguere se stesso dagli altri. È come se fosse “senza pelle”, tutto gli arriva in modo forte e non filtrato. → Derealizzazione e depersonalizzazione condizione di estraneità da se stessi, dal proprio corpo, può riguardare il sé somatico o psichico.

Se la coscienza è alterata anche tutto il resto dei processi sono in alterazione, in quanto dipendenti da essa. Tutte le funzioni si influenzano reciprocamente.

Dimensioni della coscienza

→ 1. Vigilanza Condizione che ci permette di essere presenti e cogliere gli stimoli esterni.

Slide: facoltà di rimanere deliberatamente svegli quando altrimenti si potrebbe essere assonnati o addormentati. Non è invariabile, ma fluttuante (è quindi dinamica, che subisce delle alterazioni che possono essere più o meno fisiologiche [sonno] o più o meno permanenti). Soggetto ipervigile condizione di allerta esasperata e continua.

I fattori interni che la favoriscono sono:

• L’interesse
• Ansia
• Paura estrema
• Gioia

Alterazioni della vigilanza si riscontrano in modo sporadico in determinate situazioni patologiche:

• Stati confusionali acuti – riscontrabili in situazioni di trauma cranico, di intossicazione (delirium tremens), di dismetabolismo (specie nei pz anziani).
• Stupore isterico – condizione di breve durata, con diminuzione della vigilanza in assenza di obiettività neurologica.
• Stupore catatonico – è di più lunga durata e può presentare crisi di agitazione psicomotoria. Sono spesso presenti ipertermia e il fenomeno della catalessi (mantenimento di posizioni imposte anomale e innaturali). Importante è la diagnosi differenziale tra schizofrenia o patologie infiammatorie del sistema nervoso o reazioni psicogene.

→ 2. Lucidità chiarezza di pensiero su un determinato argomento.

→ 3. Coscienza di sé capacità di avere esperienza e consapevolezza di sé.

Parametri della coscienza

• Orientamento spazio-temporale
• Orientamento sul sé psichico
• Orientamento sul sé somatico
• Parametro d’oggetto

→ Un test snello che ci permette di avere un quadro del funzionamento psichico: mini mental test ci indica se il paziente ha consapevolezza di sé e se è orientato nel tempo e nello spazio.

→ Coscienza funzione integrativa, che coordinare le altre funzioni psichiche mediante un’attività flessibile, adattabile, mutevole in relazione agli stimoli sensoriali o agli stimoli generati nell’attività cerebrale dalle strutture somatiche.

Mediatrice tra mondo interno e mondo esterno.

Fattori che alterano la coscienza: sonno ipnosi, tecniche di rilassamento o meditazione, alcol e sostanze stupefacenti, traumi cranici, processi organici patologici (metabolici o cerebrovascolari), traumi psichici.

Disturbi della coscienza

• → Quantitativi (paragonabile al dimensionale) questi disturbi sono alla stessa entità ma si presentano con livelli di gravità e intensità differenti. L’ampliamento dello stato di coscienza è caratterizzato da un sentimento soggettivo di percezioni più ricche, di possedere capacità intellettive e mnestiche particolari. Si verifica negli stati di stress e sotto l’influenza di allucinogeni e stimolanti del sistema nervoso centrale o negli episodi maniacali o in certe fasi degli episodi psicotici acuti. Lo stato ipnoide invece è caratterizzato dal fatto che il soggetto si mostra torpido sia nel comportamento sia nello psichismo, pur mantenendo la capacità di differenziare la realtà dalla fantasia e il sé dal mondo esterno. Si riscontra sia in caso di patologia cerebrale che in situazioni fisiologiche di dormiveglia e nelle fasi di addormentamento.
• Qualitativi (per certi versi categoriale)

Disturbi quantitativi della coscienza

Disturbi quantitativi della coscienza, ci riferiamo a livelli di scadimento:

• Ottundimento detto anche letargia o sonnolenza, è l’incapacità di mantenere lo stato di veglia in assenza di uno stimolo esterno, si ha nella prima fase del processo di sonno.
• Obnubilamento è lo stato più lieve di scadimento di coscienza, con un deterioramento nell’ideazione, attenzione, percezione e memoria, accompagnato da sonnolenza e ridotta consapevolezza dell’ambiente circostante, rallentamento, rarefazione delle manifestazioni verbali spontanee. Il soggetto comprende ed esegue, seppur molto lentamente, ordini semplici (per esempio: aprire la bocca e tirare fuori la lingua); ritorna allo stato di vigilanza, se chiamato o stimolato fisicamente. Può manifestarsi nella fase di addormentamento ma anche in condizioni patologiche, in cui il soggetto è iporeattivo.
• Torpore si tratta di un livello ulteriore di diminuzione della vigilanza e della lucidità, per cui il pz, estremamente apatico e sonnolento, se non stimolato, si addormenta rapidamente; se risvegliato, con stimolazione acustica o fisica energica, si mostra estraniato, talora più o meno disorientato, impacciato nell’eloquio, molto rallentato nella motricità; presenta reazione di evitamento agli stimoli dolorosi (movimento di difesa e cambiamenti di posizione); i riflessi sono integri e il tono muscolare è ridotto. In questa condizione si riduce vigilanza e lucidità, non c’è chiarezza di pensiero e il paziente è apatico.
• Sopore il paziente è incosciente, lo definiamo pre-coma. Cercare definizione tecnica.
• Coma il pz è fortemente incosciente e non è risvegliabile; non ci sono risposte verbali o reazioni a stimoli dolorosi. Si è persa la corretta risposta di postura, i riflessi e il tono muscolare sono presenti, ma fortemente ridotti. Gli stati di coma sono identificabili attraverso segni neurologici ed elettroencefalografici (scomparsa dei riflessi cutanei, tendinei periferici, del riflesso corneale e di quello pupillare alla luce) che culminano nella morte cerebrale. È lo stato più grave di scadimento di coscienza. Il pz è fortemente incosciente e non è risvegliabile.

Disturbi qualitativi della coscienza

• Confusione mentale è una grave alterazione che comporta una distorsione o una compromissione della maggior parte delle funzioni psichiche. L’ideazione risulta frammentata e incoerente. Presenza di disorientamento spazio-temporale; comportamento incongruo, afinalistico, connotato da irrequietezza o rallentamento; affettività labile e mutevole che oscilla dall’apatia all’euforia. Si verifica anche nella sindrome di Korsakoff e nelle demenze. Potrebbe anche essere un effetto collaterale dell’anestesia, si può attenuare se il pz viene preparato emotivamente prima dell’intervento.
• Amenza forma particolare di confusione mentale che si accompagna a iperpiressia, stati tossici infettivi.
• Delirium o stato confusionale acuto (disturbo della coscienza) contenuto delirante, spesso frammentato e instabile, che si manifesta nel corso di uno stato confusionale. Differente dal delirio, che è un disturbo del pensiero. È caratterizzato da un contenuto frammentato e incongruo e instabile, che si manifesta nel corso di uno stato confusionale, il delirio invece è sistematizzato. Delirium tremens, in fase di astinenza nell’alcolista cronico: ha tutta una serie di sintomi che vanno dalla confusione mentale alla presenza di allucinazioni visive.
• Stato crepuscolare restringimento del campo di coscienza, nel quale soltanto una parte degli stimoli ambientali riesce a raggiungere la coscienza. Di solito inizia e termina bruscamente e può comportare un mantenimento dell’orientamento spazio-temporale (crepuscolo orientato) o una sua abolizione (crepuscolo disorientato). È riscontrabile negli stati di intossicazione acuta, epilessia temporale, condizioni isteriche.

Eziologia dello stato crepuscolare:

• Cause psicorganiche – epilessia temporale, trauma cranico, demenza, intossicazione (ossido di carbonio, acido lisergico), palinsesto.
• Cause psicogene – reazioni psicogene, disturbo da stress post-traumatico, isteria, sonnambulismo, ipnosi.
• Cause endogene – stato delirante acuto (esordio schizofrenia, mania).

• Stato oniroide prevalgono produzioni deliranti fantastiche, che si possono accompagnare a dispercezioni visive, senza la perdita dell’orientamento temporo-spaziale. Il pz sembra perdere contatto con la realtà che può però recuperare rapidamente. Si può manifestare nel delirio acuto, nell’esordio acuto dei disturbi schizofrenici, nelle psicosi puerperali. È come se il pz facesse un sogno lucido ad occhi aperti. Perché ci dà la sensazione che il pz ha perso il contatto? Perché è immerso in questa realtà onirica.

Stati clinici di alterazione della coscienza

Stati clinici di alterazione della coscienza, si dividono in:

1. Alterazioni psicorganiche – delirium ed epilessia (si osservano principalmente nelle fasi ictali e post-ictali dell’epilessia temporale. Si differenzia dallo stato crepuscolare per la compromissione dello stato di coscienza con sintomi confusionali che posso protrarsi nelle forme più gravi [fino a un’ora]).
2. Alterazioni psicogene:
   • Fuga dissociativa – il pz si allontana dal proprio ambiente assumendo una nuova identità, con alterazione della coscienza a seguito dell’intollerabile crisi emotiva indotta da motivi psicologici per conflitto con l’ambiente sia familiare che esterno. Frequente nella fase acuta del disturbo da stress post-traumatico.
   • Amnesia dissociativa – improvvisa incapacità di ricordare eventi della propria storia personale. L’amnesia può essere localizzata, riguardante eventi o persone delimitate, o selettiva se circoscritta a singole situazioni. Si associa a un sentimento di perplessità e di disorientamento nel tempo e nello spazio. È riferibile a elevati eventi stressanti a elevata pregnanza psicologica.
3. Alterazioni endogene – schizofrenia, mania, psicosi puerperali.
   • Spettro schizofrenico – negli esordi acuti della schizofrenia è frequente la comparsa di alterazioni della coscienza che determinano la particolarità della produzione delirante o della percezione. Possibile il riscontro anche nello scompenso acuto psicotico dei disturbi di personalità e nel disturbo schizofreniforme.
   • Disturbi affettivi – presenta un’alterazione dello stato di coscienza nelle fasi acute maniacali, mentre nelle forme depressive dell’anziano si possono osservare confusione, disorientamento e alterazione ipnoide della coscienza.

• Le turbe della coscienza possono riscontrarsi in:
  • Schizofrenia
  • Disturbi dell’umore
  • Disturbi di conversione
  • Demenze

Coscienza dell’Io

Coscienza dell’Io – è la capacità da parte del soggetto di distinguere il Sé dal mondo esterno. Jaspers ha definito quattro caratteristiche fondamentali che riassumono il concetto di coscienza dell’Io:

1. Sentimento di personalizzazione – percezione che l’Io ha nei riguardi degli eventi che hanno l’Io per soggetto.
2. Unitarietà dell’Io – è la consapevolezza dell’integrità del proprio Io nei rapporti con il mondo esterno.
3. Sentimento di identità – un individuo si sente sempre sé stesso in tempi diversi.
4. Sentimento di delimitazione – è la consapevolezza che l’Io è delimitato dal mondo esterno, che esistono confini ben strutturati che separano l’Io dalla realtà.

Il disturbo della coscienza dell’Io è la depersonalizzazione, che consiste nel sentimento che il soggetto ha di non vivere “lui consciamente” i rapporti con la realtà, li vive con un sentimento angoscioso di estraneità, di non familiarità (per se stesso e con l’ambiente circostante), con automatismo. Il rapporto di realtà è conservato e non vi sono pertanto deliri, il pz si esprime “come se” invaso dal dubbio di non comprendere cosa gli stia accadendo.

La depersonalizzazione si distingue in tre categorie:

1. Autopsichica – riguarda l’identità del proprio Io, estraneità rispetto ai propri sentimenti.
2. Somatopsichica – con senso di alterazioni del proprio schema corporeo.
3. Allopsichica (derealizzazione) – il mondo esterno è cambiato, non viene più riconosciuto, è trasformato.

Dal punto di visto eziopatologico e clinico gli episodi di depersonalizzazione si possono suddividere in: Sindromi psicorganiche – sostanze tossiche, epilessia temporale.

Sindromi psicogene – ansia, attacco di panico, agorafobia, sindrome di Stendhal, disturbo da stress post-traumatico, isteria.

Sindromi endogene – schizofrenia, depressione.

2. L’attenzione

Definizione: consiste nella focalizzazione attiva o passiva della coscienza su un’esperienza. È il processo mediante il quale la mente opera una selezione fra tutti gli stimoli che in un dato istante colpiscono i sensi, consentendo solo ad alcuni di entrare negli stadi superiori di elaborazione.

Pur dipendendo dalla coscienza è una funzione diversa da essa. Svolge inoltre un ruolo determinante nel favorire i processi di apprendimento e memoria.

Funzione che orienta la coscienza su uno stimolo piuttosto che un altro. Esistono tipologie differenti di attenzione: sostenuta, divisa etc.

In alcune circostanze è volontaria in altre è involontaria, ovvero lo stimolo si impone alla coscienza dell’individuo. In alcuni disturbi è come se ci fosse uno sbilanciamento della funzione involontaria rispetto a quella volontaria. → Attenzione volontaria o conativa selezione degli stimoli. Influenza la memoria ed è influenzata dall’affettività. È il soggetto a dirigere consapevolmente la propria attenzione su un evento interno esterno, applicando attivamente una selezione degli stimoli. È fortemente influenzata dalla motivazione, interesse, componente affettiva.

→ Attenzione involontaria o spontanea senza sforzo consapevole. È l’oggetto a imporsi nel campo del soggetto, senza uno sforzo consapevole da parte di quest’ultimo.

L’attenzione può inoltre essere differenziata in:

• Diffusa – caratteristica della vita quotidiana
• Concentrata-selettiva – focalizzata su uno specifico contenuto
• Aspettante (stato di allerta) – rivolta verso un evento atteso.
• Distribuita – focalizzata contemporaneamente su stimoli che coinvolgono differenti canali sensoriali.

I disturbi dell’attenzione non sono patognomonici di sindromi psichiatriche ben precise o di un determinato disturbo psichiatrico, in quanto attraversano trasversalmente la psicopatologia e possono essere presenti in molte situazioni della vita quotidiana (affaticamento, preoccupazione, dolore), nelle reazioni ansiose e depressive, sotto l’effetto di psicofarmaci, alcool e altre sostanze.

C’è una differenza tra i disturbi d’attenzione per il disturbo psichiatrico e dovuto invece a psicofarmaci.

La psicopatologia dell’attenzione riguarda le sue variazioni in termini:

• Quantitativi
• Modali

Disturbi quantitativi

1. Ipoprosessia – diminuzione della capacità attentiva, che può verificarsi in: schizofrenia, insufficienza mentale, stati di torpore, depressione. Anche gli stati di sonnolenza possono determinare una transitoria diminuzione dell’efficienza attentiva.
2. Iperprosessia – accentuazione della capacità