Appunti completi di Modelli di psicoterapia

Modelli di psicoterapia

Psicoterapia

La psicoterapia è un processo formale di interazione tra due parti, ciascuna delle quali generalmente costituita da una persona ma con la possibilità che possano essercene di più in ciascuna parte, con l’obiettivo di migliorare il distress in una delle due parti relative ad una o tutte le seguenti aree di disabilità o malfunzionamento: funzioni cognitive (disturbi del pensiero), funzioni affettive (sofferenze o disagio emotivo) o funzioni comportamentali (inadeguatezza del comportamento). In tale processo il terapeuta ha qualche teoria sull’origine, sullo sviluppo, sul mantenimento e sul cambiamento della personalità insieme a qualche metodo di trattamento logicamente correlato alla teoria e la capacità professionale e legale per agire da terapeuta.

Potrebbe essere incluso in questa definizione ampia anche l’auto terapia. In questa c’è soltanto una parte: non c’è formalità e nessun supporto professionale o legale, e certamente si tratta di terapia.

• Sistemi di terapia che non prevedono un terapeuta:
  • Mechanical Group Therapy
  • Alcolisti Anonimi (AA)
• Sistemi in cui il terapeuta non dice e non fa nulla:
  • Therapeutic Social Clubs (Bierer, 1948)
  • Gruppi Bioniani senza leader
• Sistemi in cui i pazienti sono invitati ad urlare a combattere:
  • Creative Aggression (Bach & Goldberg, 1975)
  • Gestalt Therapy
• Terapie dove è vietato toccarsi:
  • Psicoanalisi Tradizionale
  • Bioenergetica
• Metodi in cui il terapeuta si prende gioco del paziente:
  • Provocative Therapy (Farrell & Brasma, 1974)
• Metodi che trattano il paziente con il massimo rispetto:
  • Encouragement Therapy (Losoncy)
• Metodi che mettono in rilievo la religione:
  • Dynamics of spiritual self direction (van Kaam, 1976)
• Metodi formati da un’ampia varietà di procedure:
  • Eclettismo

Psicoterapia e counselling

Il counselling e la psicoterapia sono qualitativamente la stessa cosa; differiscono solo a livello quantitativo. Non c’è nulla che uno psicoterapeuta fa e che un counselor non fa. Generalmente, il counselling è inteso dalle professioni d’aiuto come un processo relativamente breve, che si sviluppa generalmente in una sola seduta, e che raramente comprende più di cinque sedute; la psicoterapia abitualmente si sviluppa in diverse sedute e potrebbe continuare anche per anni. Il counselling solitamente viene considerato come orientato al problema, mentre la psicoterapia è orientata alla persona.

I reali processi che si sviluppano nel counselling e nella psicoterapia sono identici, ma differiscono rispetto al tempo impiegato. Essenzialmente il counselling pone l’accento sul dare informazioni, consigli, e ordini da parte di qualcuno che si considera un esperto di una particolare area del comportamento umano, mentre la psicoterapia è un processo che aiuta le persone a scoprire ciò che li porta a pensare, sentire e agire in maniera insoddisfacente.

Tutte le psicoterapie hanno lo scopo di cambiare le persone: farle pensare diversamente (cognizione), farle sentire diversamente (emozioni) e farle agire diversamente (comportamento). La psicoterapia è apprendimento: può essere apprendimento di qualcosa di nuovo o la ricerca di qualcosa che uno ha dimenticato; può essere apprendimento (come imparare a fare qualcosa) o può essere disimparare; spesso può essere apprendimento di ciò che uno già conosce.

Meccanismi basilari per il cambiamento terapeutico

Fattore Cognitivo:

• Universalità: Il cliente migliora quando realizza che non è solo, che altri hanno problemi simili e che la sofferenza umana è universale.
• Insight: La crescita avviene quando il cliente arriva a capire sé stesso e gli altri e raggiunge prospettive diverse circa i propri comportamenti e le proprie ragioni.
• Modeling: Le persone traggono benefici osservando gli altri. Un cliente può modellare sé stesso o sé stessa sul terapeuta.

Fattore Affettivo:

• Accettazione: Questo fattore riflette il senso di ottenere una considerazione positiva incondizionata, specialmente dal terapeuta.
• Altruismo: Il cambiamento può risultare riconoscendo che si è il destinatario dell’amore e della cura del terapeuta o degli altri membri del gruppo, o diventando colui che procura amore e cura agli altri tanto quanto sta sentendo di aiutare gli altri.
• Transfert: Questo fattore identifica il legame emotivo che avviene tra il terapeuta e il cliente o tra i clienti in un setting di gruppo.

Fattore Comportamentale:

• Testare la realtà: I cambiamenti diventano possibili quando i clienti sperimentano nuovi comportamenti in sicurezza nell’ora di terapia, ricevendo supporto e feedback dal terapeuta e dagli altri membri del gruppo.
• Ventilare: Questo fattore comprende quelle affermazioni che attestano il valore di “soffiare via il vapore” per mezzo di grida, pianto, o mostrando collera in un contesto nel quale è possibile sentirsi ancora accettati.
• Interazione: I clienti migliorano quando riescono ad ammettere apertamente al gruppo che c’è qualcosa non va nel loro comportamento o in loro stessi.

Psicoterapia e psicoterapeuti

Sembra esservi concordanza tra la personalità di un innovatore di psicoterapia e il sistema che ha sviluppato. Il sistema e l’uomo erano identici. Il terapeuta realmente affermato adotta o sviluppa una teoria e una metodologia congruente con la propria personalità.

Fattori terapeutici aspecifici: Ogni modello di psicoterapia include anche alcuni fattori aspecifici che agiscono durante il trattamento. Aspecifici perché non legati ad un modello in particolare e comuni perché presenti nella maggior parte delle psicoterapie. Si pensa che tali fattori aspecifici siano molto più rilevanti per l’esito rispetto degli elementi specifici dei vari approcci. Alcuni autori sostengono che ogni terapia che contenga tutti gli elementi aspecifici sarà efficace nel trattamento di un problema. L’empatia, condivisione dell’obiettivo e collaborazione, alleanza terapeutica e buona considerazione dell’altro possono predire i risultati della terapia.

Le differenze tra i terapeuti in base alla loro abilità nel considerare e coltivare gli elementi della relazione. Qualsiasi trattamento sarà più efficace di un semplice supporto o di un placebo.

• Frank, J. (1961):
  1. Aspettativa di aiuto (una componente dell’effetto placebo)
  2. La relazione terapeutica
  3. Uno schema concettuale che spieghi i sintomi e prescriva una procedura per risolverli
  4. La partecipazione attiva del paziente e del terapeuta nel portare avanti la procedura
• Grencavage e Norcross (1990) hanno individuato 89 fattori suddivisi in 5 macro-categorie:
  • Processi di cambiamento (acquisizione e pratica di nuovi comportamenti, autoconsapevolezza, apprendimento emotivo e interpersonale, feedback dalla realtà,...)
  • Caratteristiche del terapeuta (si mostra speranzoso o condivide le proprie aspettative, è accogliente, si pone in un atteggiamento di ascolto empatico,...)
  • Elementi della relazione (ad es. sviluppo di una buona alleanza terapeutica)
  • Elementi del trattamento (uso di tecniche o rituali, esplorazione dei contenuti emotivi, aderenza a una teoria, comunicazione verbale e non verbale)
  • Caratteristiche del paziente (aspettative positive, il paziente cerca aiuto in modo attivo,...)
• Wampold et al. hanno identificato cinque fattori considerati necessari e sufficienti a produrre un cambiamento:
  1. Un legame forte e emotivamente connotato tra paziente e curante
  2. Un setting di cura riservato e adeguato
  3. Un terapeuta che offra una spiegazione di carattere psicologico e culturalmente coerente dell’origine del disturbo emotivo
  4. Una spiegazione adattiva e accettabile per il paziente
  5. Una serie di procedure che conducano il paziente a comportarsi in modo più adattivo, utile e positivo.

Fattori comuni e alleanza terapeutica

Dal 30% al 70% della varianza relativa all’esito della psicoterapia è dovuto dai fattori comuni:

• 11.5% Collaborazione
• 9% Empatia
• 7.5% Alleanza Terapeutica
• 6.3% Considerazione
• 5.7% Congruenza e Genuinità
• 5% Terapeuta
• 1% Tecnica

Alleanza terapeutica

Indica la condivisione matura della realtà tra paziente e terapeuta nella situazione analitica. Concetto avente origine dal modello psicoanalitico. L'alleanza terapeutica viene riconosciuta come il principale fattore aspecifico comune a tutte le forme di psicoterapia.

Dimensioni e scale del Alleanza terapeutica:

• Luborsky (1976) utilizza il termine "alleanza d'aiuto" per descrivere due tipi di alleanza: tipo 1 il terapeuta fornisce aiuto al paziente che lo riceve in modo fiducioso e passivo. Tipo 2, che si forma successivamente, è più attiva e si fonda sull’consapevolezza di paziente e terapeuta di essere impegnati in un lavoro comune.
• Louise Gaston ha suddiviso l'alleanza in quattro dimensioni (Capacità del lavoro del paziente, Impegno del paziente, Consenso sulla strategia di Lavoro, Comprensione e Coinvolgimento del terapeuta) misurate dalla California Psychotherapy Alliance Scale (CALPAS) (Marmar & Gaston, 1988) 12 items su scala Likert a 7 punti. Versioni Terapeuta, Paziente e Osservatori.
• Hartley e Strupp (1983), Vanderbilt Therapy Alliance Scale (VTAS).
• Bordin (1979) definisce l'alleanza, diversamente da quanto fatto in precedenza dal modello psicoanalitico, come «un reciproco accordo riguardo agli Obiettivi (Goal) del cambiamento e ai Compiti (Task) necessari per raggiungere tali obiettivi, insieme allo stabilirsi dei Legami (Bond) che mantengono la collaborazione tra i partecipanti al lavoro terapeutico».
• Horvat & Greenberg, 1989, Working Alliance Inventory (WAI) tre dimensioni:
  • Obiettivi (Goal)
  • Compiti (Task)
  • Legame (Bond)

Quando misurare l’alleanza? Valutazioni effettuate nelle fasi iniziali e finali della terapia hanno una maggiore capacità predittiva rispetto alle valutazioni intermedie.

Passaggio da concetto statico a dinamico di alleanza terapeutica: si passa all’interesse verso le rotture e le riparazioni dell'alleanza, viste in una luce diversa da ciò che tradizionalmente era considerato in termini di impasse e/o resistenza. Sono i processi interpersonali attivati durante la terapia a permettere il cambiamento nel paziente. Le difese non sono più considerate un fenomeno intrapsichico, un sistema chiuso; sono plasmate e costantemente influenzate dal contesto interpersonale.

Rotture e riparazioni dell’alleanza terapeutica

Si pensa che rotture e riparazioni dell'alleanza siano utili finestre sul mondo soggettivo del paziente, non ostacoli alla terapia ma potenti fattori di cambiamento. Il terapeuta ha la possibilità di intervenire dal vivo sulle modalità relazionali disfunzionali che hanno provocato la rottura terapeutica.

Valutazione delle rotture dell’AT:

• Self-report diretti
• Self-report indiretti
• Osservatore esterno

La scala IVAT (Indice di Valutazione dell'Alleanza Terapeutica) strumento costruito allo scopo di valutare, a partire da trascritti di colloqui o sedute, l'alleanza terapeutica e in particolar modo le sue rotture.

Markers di Rottura (diretti e indiretti) tratto dagli item della scala IVAT. I marker diretti e indiretti si differenziano per il livello di inferenza richiesto al terapeuta (o all'osservatore) per la loro rilevazione. Molto spesso avverrà che il paziente non comunicherà in modo diretto il proprio disagio: in tal caso il terapeuta dovrà riconoscere quei segnali del paziente (comportamenti) riconducibili a processi covert indicanti una rottura dell'alleanza.

Deferenza del paziente

Diversi fattori spiegano la deferenza del paziente:

• Paura di criticare il terapeuta
• Bisogno di andare incontro alle aspettative percepite del terapeuta
• Accettazione dei limiti del terapeuta
• Paura di ferire l'autostima del terapeuta
• Timore di manifestare ingratitudine nei confronti del terapeuta

Alleanza di lavoro

Insieme di atteggiamenti razionali e finalistici del paziente nei confronti dello psicoanalista [...] la capacità del paziente di lavorare nella situazione analitica [...]

Modelli

Utilizziamo il termine modello per includere tutte le forme di rappresentazioni generalizzate e semplificate. Ogni set di fenomeni può essere rappresentato con diversi tipi di modello. Ogni modello ha caratteristiche diverse e proprietà logiche specifiche. Possiamo distinguere 3 tipi di modelli:

• Iconici: modello bi- o tridimensionale che assomiglia a quello che rappresenta (Fotografia, Pittura e Scultura sono modelli iconici come anche una macchinina o un mappamondo). Pur potendo rappresentare eventi dinamici (ad es. foto di oggetti in movimento) sono meno utili di altri tipi di modello.
• Analogici: Diversamente dai modelli iconici la rappresentazione è analoga non isomorfa (ad es. una mappa o un grafico in cui una relazione matematica è espressa da un’immagine). Si usano regole di trasformazione.
• Simbolici: Rappresentano idee, cose o eventi e non c’è somiglianza con quello che rappresentano. Ad esempio le Descrizioni verbali e formule matematiche sono modelli simbolici. Un set di regole di trasformazione è richiesto per comprendere il significato dei simboli. es. le rappresentazioni matematiche seguono le regole di un particolare sistema (ad es. la geometria).

Modello medico

Il modello medico è un modello simbolico che fornisce ai professionisti uno schema generale all’interno del quale vengono definite le caratteristiche, le cause, l’eziologia, la prognosi e il metodo di trattamento di ogni specifica malattia che possa essere identificata.

Il DSM-5 che noi utilizziamo descrive modelli simbolici (rappresentazioni prototipiche di differenti tipi di sindromi psichiatriche). I metodi utilizzati dai professionisti della salute sono modelli simbolici e vengono chiamati Modelli Procedurali e Protocolli di Trattamento. La Terapia Freudiana così come quella Comportamentale sono Modelli Procedurali. I modelli procedurali sono collegati, o derivano, da un Modello Proposizionale o Teoria (es. la Teoria Freudiana dei Meccanismi di Difesa conduce a Modelli Procedurali che includono metodi per superare le resistenze del paziente, le associazioni libere).

Quindi Una Teoria è un Modello Simbolico.

I modelli proposizionali (teorie) e procedurali (metodi) hanno due tipi di origine:

• Modelli Empirici o Leggi (ad es. trattamenti basati sull’evidenza di efficacia o sull’esperienza clinica).
• Modelli Teorici (vanno oltre l’evidenza empirica e combinano il pensiero creativo con l’evidenza empirica con l’obiettivo di predire il comportamento).

Si va dai Micromodelli a quelli più inclusivi definiti Metamodelli, La psicoterapia spesso richiede la conoscenza di interazioni multilivello.

Varietà dei modelli

• Modelli Personali (schemi, teorie personali)
• Modelli Sociali (stessa cultura, stesso linguaggio, stessi programmi educativi, stesso periodo storico)
• Modelli Culturali (un grande numero di persone condivide un modello per un periodo storico. I modelli scientifici sono modelli culturali)

Le teorie su cui si fondano le varie psicoterapie sono modelli che rappresentano la natura degli esseri umani. Ogni teoria è costruita all’interno di una cornice che include assunti o credenze che vengono accettate. Queste vengono chiamate Metamodelli, Paradigmi o Visioni del mondo.

Le differenti Visioni del mondo rappresentano:

• Le diverse risposte alle domande sulla realtà, una spiegazione delle cause prime della realtà, prescindendo da qualsiasi dato dell'esperienza. -> Metafisica
• Come gli esseri umano conoscono la realtà (Conoscenza ordinaria, Conoscenza Scientifica e Analisi Filosofica sulla scienza e sulla conoscenza ordinaria). -> Epistemologia

Ogni psicoterapia implica quindi, almeno implicitamente, alcuni assunti metafisici e/o epistemologici.

Metafisica (Che cos’è la realtà?)

• Ontologia (Di cosa è fatta la realtà?) (Es. Tutto, incluso gli esseri umani è fatto della stessa sostanza o ce ne sono diversi tipi (materiale, immateriale, mente e corpo)? -> Modello Concettuale

Il senso comune: In genere le persone si considerano una combinazione di materia e spirito, ognuna delle quali relativamente indipendenti l’una dall’altra.

La visione Dualista: Per certi versi simile al senso comune

• Parallelismo psicofisico (mente e corpo hanno le loro regole ma non si influenzano.)
• Interazionismo psicofisico (mente e corpo si influenzano reciprocamente.)
• Epifenomenico (gli eventi mentali sono epifenomeni. Il mondo è governato da leggi fisiche.)

La visione Monista: La realtà è fatta di un solo tipo di sostanza

• Materialismo (Tutto può essere ricondotto a elementi con il quale l’universo è stato creato.)
• Idealismo (L’esistenza della realtà materiale è un’idea creata dagli esseri umani.)
• Monismo Doppio Aspetto (Mente e corpo sono diversi aspetti della stessa realtà.)