Anatomia Patologica - Appunti completi

Anatomia patologica

a.a. 2019-2020 1

Responsabile: Viale Giuseppe

Programma

Principali procedure e tecniche di esame anatomopatologico

Esami citologici ed istologici; esami intraoperatori estemporanei. Tecniche istologiche, istochimiche, immunoistochimiche e di biologia molecolare. Cenni sul regolamento di polizia mortuaria e sull'autopsia.

Patologia cardiovascolare

Arteriosclerosi. Basi anatomopatologiche, aspetti evolutivi macro- e microscopici e complicanze dell'infarto miocardico e della cardiopatia ischemica cronica.

Patologia dell'apparato respiratorio

Polmoniti alveolari ed interstiziali. Pneumoconiosi. Malattie granulomatose polmonari. Tubercolosi primaria e postprimaria. Diagnosi istologica e citologica di neoplasia polmonare, classificazione istologica delle neoplasie polmonari, stadiazione e valutazione di parametri predittivi di risposta ai trattamenti sistemici. Il mesotelioma pleurico.

Patologia dell'apparato digerente

Neoplasie delle ghiandole salivari. Classificazione e morfologia delle lesioni precancerose del cavo orale, di esofago, stomaco e intestino. Basi morfologiche e stadiazione anatomopatologica delle neoplasie orali, esofagee, gastriche ed intestinali. Definizione e classificazione istologica dei polipi del grosso intestino. Pancreatiti acute e croniche. Classificazione istologica dei tumori esocrini ed endocrini del pancreas. Stasi epatica cronica, epatiti croniche, cirrosi e neoplasie primitive del fegato.

Patologia dell'apparato emolinfopoietico

Cenni di diagnostica differenziale delle linfoadeniti. Classificazioni anatomopatologiche dei linfomi di Hodgkin e non Hodgkin. Stadiazione patologica dei linfomi, ruolo diagnostico dell'agobiopsia osteomidollare.

Patologia endocrina

Basi morfologiche delle tumefazioni tiroidee, loro classificazione istologica e caratteristiche delle neoplasie tiroidee; validità e limiti della diagnostica citologica. Basi morfologiche di diagnosi differenziale tra iperplasie, neoplasie benigne e neoplasie maligne nella patologia endocrina.

Patologia dell'apparato urinario e genitale maschile

Pielonefriti e glomerulonefriti acute e croniche. Quadri morfologici dell'insufficienza renale. Classificazione istologica, caratteristiche morfologiche, evoluzione e stadiazione del carcinoma del rene e della vescica. Iperplasia benigna e carcinoma della prostata. Neoplasie del testicolo.

Neuropatologia

Aspetti morfologici dell'aumento di pressione intracranica (basi anatomiche e fisiopatologiche degli idrocefali). Eziopatogenesi, morfologia ed evoluzione delle emorragie intracraniche e dell'infarto cerebrale. Basi anatomopatologiche delle patologie infettive cerebrali (meningiti, meningoencefaliti, encefaliti, ascessi). Classificazione istologica e diagnostica anatomopatologica delle neoplasie intracraniche.

Dermatopatologia

Carcinomi basocellulari e spinocellulari. Caratteristiche morfologiche di nevi benigni, nevi displastici e melanomi. Criteri minimi per la diagnosi differenziale. Classificazione istologica e stadiazione dei melanomi.

Apparato osseo e tessuti molli

Classificazione e caratteristiche anatomopatologiche dei tumori ossei (osteoma, osteocondroma, condroma, osteosarcoma, condrosarcoma, tumore a cellule giganti e tumore di Ewing). Istogenesi, criteri morfologici di benignità e malignità, grado dei sarcomi dei tessuti molli.

Patologia mammaria

Diagnosi differenziale del nodulo mammario. Epidemiologia, patogenesi, evoluzione, classificazione istologica e fattori prognostici patologici del carcinoma mammario. Ruolo diagnostico della citologia per agoaspirazione, dell'agobiopsia e dell'esame intraoperatorio. Fattori predittivi di risposta ai diversi trattamenti sistemici.

Patologia dell'apparato genitale femminile

Definizione di CIN, displasia, coilocitosi, carcinoma in situ, carcinoma microinfiltrante e invasivo della cervice uterina. Ruolo del HPV nella eziopatogenesi del carcinoma. Strategie di prevenzione e di diagnosi precoce del carcinoma della cervice uterina. Iperplasia e neoplasie dell'endometrio. Leiomiomi e leiomiosarcomi dell'utero. Neoplasie ovariche. Patologia della gravidanza 2

Introduzione

Che cos'è l'anatomia patologica?

Parte della medicina che è chiamata a fare diagnosi mediante esame macroscopico di organo o microscopico di tessuti o esame citologico andando a cercare le alterazioni a livello delle singole cellule (cambiamento di faccia delle cellule).

L'anatomia patologica ha funzione:

• Diagnostica.
• → Prognostica se permette di definire decorso di malattia in assenza di tp.
• → Predittiva scegliere un trattamento per la patologia.

Prognostico: qualcosa che consente di prefigurare il decorso della malattia in assenza di terapia. Serve per decidere se fare o no una terapia. I fattori prognostici indicano il rischio che la malattia progredisca e in funzione dell'entità del rischio si decide se pensare/consigliare una terapia per questa malattia oppure no.

Come si decide quale terapia effettuare?

Dalle informazioni di tipo predittivo date dall'analisi di cellule e tessuti possiamo valutare quale intervento terapeutico utilizzare.

L'insieme dei dati che ci consentono di effettuare queste 3 cose (diagnostica, prognostica e predittiva) sono contenuti all'interno delle cellule dei tessuti malati. Ad oggi queste informazioni vengono raccolte a partire da cellule e tessuti malati.

Per ogni malattia è possibile fare diagnosi ricavare determinate informazioni prognostiche e predittive che ci permettono di ricavare per determinare una terapia utile.

Negli anni antichi i tessuti venivano raccolti in sede autoptica, ma questo non aveva un significato prognostico.

Nel corso degli anni sono state affinate le tecniche e le procedure per essere il meno possibili lesivi per il paziente e quindi raccogliere cellule e tessuti nel modo meno cruento possibile.

Ci sono diversi campi di studio dell'anatomia patologica su campioni di tessuto prelevati nel paziente. La parte meno lesiva è l'esame citologico.

Citologia

Gli strumenti che utilizziamo per prendere i tessuti e le cellule malate sono:

• → Citologia esfoliativa. Tutti gli epiteli hanno una vita definita, quando muoiono queste cellule cadono. Se tutti gli epiteli esfoliano queste cellule esfoliate possono essere raccolte, ma per poterlo fare queste cellule devono cadere in un posto dove siano facilmente raccoglibili. La citologia esfoliativa si può effettuare sia tramite strumenti che ci permettono di arrivare in organi aperti all'esterno o ambienti che comunicano con l'esterno.
  Esempio: cellule che cadono da urina, pelle, espettorato, secrezioni spontanee della mammella (feci no perché cellule brutte ed inquinate da feci).
• Spazzolamento / scraping / brushing → sedi che possono essere raggiunte dall'esterno.
  Se le cellule malate cadono poco o è difficile andare a raccoglierle si utilizza lo spazzolamento dove interveniamo raschiando via le cellule mediante una procedura di spazzolamento.
  Esempio: il pap-test è una manovra congiunta che prevede che le cellule della cervice, quando cadono si raccolgono da sole nel fornice vaginale (che sta attorno alla portio). Queste cellule già cadute verranno raccolte con una spazzola. Invece, per ottenere cellule fresche si utilizzerà un batuffolo con il quale si effettuerà uno sfregamento a livello dell'orifizio uterino esterno, il luogo 3 dove è più probabile trovare la malattia.

Il pap-test è l'unione di una citologia puramente esfoliativa unita ad una provocazione della caduta delle cellule con batuffolo. Sono:

Altri esempi di spazzolamento:

• Nell'esofago: non va bene aspettare che le cellule da sole perché cadrebbero nello stomaco e verrebbero digerite dai succhi gastrici.
• Del cavo orale in contesti in cui c'è lesione e quindi è necessario spazzolare in corrispondenza della lesione per aumentarne la concentrazione e favorirne la diagnosi.
• Broncoscopia: si fa un'indagine mirata all'interno del bronco per cui con la spazzola si vanno a catturare le cellule di interesse. Questo perché con l'escreato avremmo sì delle cellule patologiche, ma saranno disperse all'interno di altre cellule provenienti da zone che non ci interessa indagare (cellule provenienti da qualunque porzione dell’albero respiratorio).
• [NO] La colonscopia dal punto di vista concettuale è giusto ma non è una metodica usata perché ci sarebbe inquinamento con le feci.
• Agoaspirato.
  Si usa per ottenere cellule che non sono facilmente accessibili dall'esterno devo utilizzare metodiche più indaginose che mi permettono di andare a prelevare queste cellule. Gli aghi utilizzati sono sottili che non va a ledere l'elasticità del tessuto. Si fa cadere la cellula nell'ago tramite depressione per cui si ottengono dei campioni di cellule che possono essere appartenenti a ciascun organo TRANNE l'osso (perché l’ago è troppo sottile per spaccarne la superficie). Se vogliamo andare ad effettuare un prelievo in una determinata zona del corpo utilizzeremo delle tecniche di imaging che ci permettono di inquadrare in modo specifico l'area della lesione da cui vogliamo effettuare il prelievo.
  L'agoaspirato si usa per prelevare cellule del: fegato, tiroide, rene (si utilizzano sia urine che agoaspirato), mammella (si usa sia agoaspirato che secrezioni mammarie), muscoli.

Limite dell'avere solo cellule: consente di avere solo un tipo di dato, il cambiamento dell'aspetto della cellula (non ci dice niente dei rapporti). Con l’esame citologico posso vedere tutti gli organi tranne osso e cervello, in quest’ultimo caso perché bisogna passare l’osso per ottenere un pezzo di encefalo.

La citologia ci dà informazioni di tipo morfologico, ma relative solo alle cellule che io sto indagando. Per molte malattie la diagnosi non è esclusivamente basata sui cambiamenti morfologici delle cellule, ma anche sul cambiamento dell'architettura del tessuto. Quindi l'esame citologico non consente di valutare le modificazioni a carico dell'architettura degli organi e dei tessuti perdendo gran parte delle alterazioni utili.

Esempio: cirrosi epatica, in questo contesto la morfologia degli epatociti malati è poco diversa da quelli normali ma è l'architettura dell'intero organo che è alterata. Pertanto, l’agoaspirato non è sufficiente per fare diagnosi di cirrosi.

Esempio: in molti tumori quello che conta per fare diagnosi è se e quanto le cellule neoplastiche infiltrano lo stroma dell'organo, entrano nei vasi e danno metastasi a distanza. Raccogliendo solo cellule, queste ci dicono che c'è un tumore perché hanno l'aspetto di una cellula neoplastica ma non ci dicono se questo tumore è infiltrante, dà metastasi o si sta diffondendo tramite i vasi.

Esempio: in caso di malattie infettive in cui possiamo andare a ricercare quei virus che inducono effetti citopatici. È possibile sospettare infezioni virali specifiche solo guardando la citologia.

Esempio: pap-test in cui l'HPV dà dei segni citopatici che sono patognomonici.

Esame istologico

Se l'esame citologico non basta e ho bisogno di ottenere dei pezzi di tessuto faccio un altro tipo di esame che si chiama istologico e che consiste nello studio dei tessuti:

• Biopsia: ottenimento da parte dell'organo in cui si sospetta la lesione di un frammento di tessuto. La biopsia viene effettuata spesso con un tagliente altre con un ago.
  • Agobiopsie → in genere riservate a quelle lesioni che non sono accessibili dall'esterno.
    Esempio: in caso di una sospetta cirrosi si effettua un agobiopsia, in cui si utilizza un ago grosso che rimuove carotine di tessuto (2-3 cm di lunghezza con un diametro che dipende dall'ago che si usa 1-2 mm). L'ago ha una specie di ghigliottina che trancia il campione.
    Le agobiopsie le utilizziamo per: muscoli, midollo osseo, rene, mammella, prostata (in via rettale o transperineale), polmone, testicoli, linfonodi.
    L'ago di questo tipo di indagine lede l'elasticità del tessuto, quindi non si fa né per il pancreas che per la tiroide (quest'ultima perché è molto irrorata), milza (serbatoio di sangue). Se si fa nel polmone c’è rischio di far venire un po’ di pneumotorace.
    Quasi tutta la patologia dei linfonodi è osservabile con agobiopsia ad eccezione del linfoma in cui serve tutto il linfonodo.
  • Incisionali: prendo un pezzettino della lesione.
    Esempio: per rimuovere un pezzo di lesione da un bronco di un signore utilizzo un broncoscopio dotato di pinza che è in grado di rimuovere un pezzo di tessuto in corrispondenza della lesione.
    Questo tipo di biopsia è di tipo endoscopica. Le biopsie endoscopiche sono quasi tutte di tipo incisionale.
    Esempi di biopsie incisionali: colonscopia, isteroscopia (prelievo in endometrio), cistoscopia (si può salire fino al primo uretere), otoscopia e nasoscopia, gastroscopia.
  • Escissionali: se prendo tutta la lesione.
    Abbiamo a disposizioni ma l'intero resecato chirurgico della malattia che prende il nome di pezzo operatorio. Necessario per valutare la radicalità dell'intervento, verifica della diagnosi, valutazione dell'estensione dell'organo (in genere del tumore) e per valutare lo stadio della neoplasia.

Con la biopsia incisionale e con l'agobiopsia non rimuovo la lesione, quindi nella maggior parte dei casi in cui vengono utilizzate queste 2 metodiche per fare diagnosi sarà necessario effettuare in intervento chirurgico per risolvere la malattia.

La PET è un sistema di stadiazione del tumore, ma la risoluzione di questi strumenti di imaging è elevata quando il tumore raggiunge una certa dimensione (3-5 mm) quindi vedono le cose da un punto di vista macroscopico. In anatomia patologica la stadiazione viene effettuata dal punto di vista microscopico quindi sono in grado di stadiare in modo precoce la patologia.

Nel caso in cui si scopre una lesione durante un'operazione chirurgica verranno effettuati degli esami istologici intraoperatori, in tempo reale, per valutare la causa della lesione. Per effettuare un esame intraoperatorio si preleva una porzione della lesione, questa verrà congelata, tagliata in criostato e colorata. Questa indagine consente di sapere in tempi brevi, 15 minuti, che tipo di lesione è. L'analisi intraoperatoria rappresenta una variante speciale dell'indagine di tipo istologico. Questo tipo di analisi intraoperatoria (esame estemporaneo) è più difficile di quella normale perché la morfologia delle cellule viene alterata dal congelamento delle cellule, quindi è una diagnosi più a rischio rispetto a quella effettuata con tecniche normali. Da ciò si deduce che il rischio di errore di diagnosi sarà molto elevato.

L'esame estemporaneo va richiesto solo se cambierebbe l'esito chirurgico.

Riscontri autoptici

In passato le persone decedute lasciavano ai medici curanti delle incertezze circa la causa della loro morte, per questo motivo si richiedeva l'autopsia. Nel corso degli anni l'interesse diagnostico tramite riscontro autoptico è andata calando a causa della crescente capacità diagnostica. Questo ha provocato una riduzione delle autopsie in ambito anatomo-patologico. 5

Autopsia

Una autopsia medica si differenzia da quella medico-legale. In condizione di necessità qualunque medico iscritto all'albo deve essere pronto ad effettuare una autopsia.

Tutte le volte che esiste il sospetto di un possibile atto di qualunque natura delittuoso questa autopsia è di interesse medico legale; tutte le persone morte in assenza di informazione sono considerati possibili atti delittuosi e quindi mandati al medico legale.

In anatomia patologica si fa un’autopsia clinica senza andare a ricercare un possibile atto delittuoso, ma si va a ricercare la causa che ha portato alla morte del pz dal punto di vista clinico.

Ogni volta che un medico ha sospetto di un elemento delittuoso è obbligato alla denuncia.

Arrivano all'anatomopatologo quei pazienti che sono morti in ospedale senza diagnosi. Oggi poche persone muoiono senza diagnosi (grazie ad imaging). L'autopsia medico legale serve a stabilire la causa di morte, anche se, più che a determinare le cause di morte serve a determinare le concause di morte.

Le morti improvvise senza assistenza di un medico o a casa propria sono state causa di conflitto in passato tra anatomopatologi e medici legali. Un tempo queste morti erano immediatamente trasportate ai medici legali, i medici legali non essendoci evidenza o sospetta evidenza di un qualcosa di delittuoso hanno richiesto (perché oberati di lavoro) che venissero sottoposti ad autopsia dall'anatomopatologo.

Per richiedere o effettuare l'autopsia questa è:

• Chiesta dal giudice dell'autorità di pubblica sicurezza su evidenza di un delitto o sulla base di una querela o di un esposto fatto da chiunque abbia interesse in merito (chiunque avanzi il sospetto che la morte è legata a qualcosa di sbagliato) → autopsia medico-legale.
• La famiglia può chiedere una querela e fare l’autopsia via autorità giudiziaria. Il procuratore può delegare all’ospedale di effettuare l’autopsia o può delegare a dei medici legali, il procuratore effettua questa decisione sulla base del sospetto → autopsia medico-legale.
• Chiesta dal medico curante (medico di base o uno qualsiasi dei medici che hanno preso in carico il soggetto nella sua ospedalizzazione) per scoprire i momenti incerti / non chiari nella storia clinica di un individuo. Se il medico chiede l'autopsia la famiglia non si può opporre all'effettuazione del riscontro diagnostico → autopsia medica.

L'autopsia consente di fare l'epicrisi: cioè la storia di come le malattie hanno modificato la vita del paziente nel tempo.

L'autopsia va fatta passate le 24 h dal decesso. In caso di pericolo di diffusione di malattie infettive i tempi devono essere accorciati e deve essere eseguita in seguito ad encefalogramma ed ECG piatto.

L'autopsia è l'esame completo delle componenti interne ed esterne del paziente e laddove sia opportuno l'autopsia può essere limitata ad un distretto o ad un apparato di interesse.

L’autopsia si conclude con:

• Un r