Anatomia e funzionalità pavimento pelvico

Conoscenze sul pavimento pelvico

Le conoscenze sul pavimento pelvico sono state acquisite in modo dettagliato soltanto alla fine degli anni '80, poiché si tratta di una regione anatomica poco accessibile. Inoltre, è una regione in cui l'anatomia e la funzionalità subisce dei cambiamenti non soltanto tra i due sessi ma anche tra le varie fasi del ciclo vitale della persona.

Fisiologia della pelvi

La pelvi è un insieme composto da strutture ossee e muscolo fasciali. Deriva dal latino "pelvis" ovvero "catino", infatti funge da contenitore per gli organi interni (intestino, vescica, utero e prostata), i quali sono sostenuti e fissati in sede. La pelvi ha subito una progressiva evoluzione nel passaggio da quadrupedi a bipedi in posizione eretta. Questo cambiamento ha fatto sì che si innescasse un nuovo equilibrio e conseguentemente una nuova distribuzione delle forze. Alcune patologie della sfera perineale derivano da questo passaggio. Nei quadrupedi, infatti, lo scarico delle forze veniva suddiviso nei quattro arti. Nei bipedi, lo scarico (non soltanto dei visceri splancnici, ma anche della colonna vertebrale e del capo) va a gravare sui due arti inferiori. Tutto questo ha portato a una modificazione nella forma del bacino, che si è tradotta in una pelvi più corta e più ampia.

Il pavimento pelvico

I muscoli e i legamenti si interfacciano gli uni sugli altri e chiudono il fondo della pelvi, costituendo quello che viene definito pavimento pelvico. Le strutture muscolari hanno uno strato fasciale superiore endopelvico e uno strato fasciale inferiore. Il pavimento pelvico somiglia a un’amaca distesa fra le ossa del bacino; quanto più è tirata, tanto più sarà in grado di tornare alla forma originale, anche dopo essere stata sottoposta a un peso temporaneo. Dall’esterno il pavimento pelvico è delineato dalle strutture del perineo.

All’interno di questa tenda concava, passano tre meati:

• Uretra (Maschio/Femmina)
• Vagina (Femmina)
• Ano (Maschio/Femmina)

L’ano è un anello elastico il cui compito è quello di trattenere gas e feci ed espellerle in momenti consoni. Il muscolo pubo-rettale si contrae, così da creare un’angolatura rispetto al retto, impedendo alle feci di fuoriuscire. Nel momento in cui il pubo-rettale si rilascia, ano e retto sono sullo stesso asse e le feci fuoriescono.

Minzione

Per quanto riguarda la minzione, il sistema coinvolge la vescica e l’uretra. L’urina viene prodotta dai reni e convogliata dagli ureteri alla vescica. La vescica funge da serbatoio ed è circondata da un muscolo involontario chiamato detrusore. Questo muscolo, contraendosi, spinge l’urina attraverso un condotto elastico, l’uretra. Al di sotto della vescica troviamo i muscoli del pavimento pelvico e dello sfintere uretrale (per metà volontario) che contraendosi blocca la fuoriuscita di urina.

Come già affermato, più i muscoli del pavimento pelvico sono ancorati saldamente alle strutture ossee della pelvi, maggiore sarà la capacità di ripresa dopo essere stati sottoposti a un peso o a uno sforzo. Nel caso in cui i muscoli siano lassi, l’abbassamento può comportare una perdita di forza ed elasticità e di conseguenza la comparsa di disturbi della continenza e prolassi. Il pavimento pelvico è costituito da numerosi muscoli sovrapposti in tre piani: profondo, intermedio e superficiale. Nella donna, distinguiamo il segmento vaginale anteriore, medio e posteriore. Da questa immagine si evince come gran parte del pavimento pelvico sia relegato a sostenere il retto. Pertanto, è difficile e sbagliato riabilitare una porzione del pavimento pelvico senza considerarne la sua totalità.

Nell’uomo, mancando la vagina (locus minoris resistentiae), la pelvi è differente ed ha una suddivisione più marcata tra posteriore (retto) e anteriore (prostata). La vescica è un “palloncino” posto al di sotto dei visceri addominali. L’ancoraggio centrale è rappresentato dal residuo dell’uraco (residuo delle arterie ombelicali che nell’adulto diventano due legamenti che ancorano la vescica). I legamenti laterali sono costituiti dalle arterie epigastriche. In basso, fra le due estremità delle spine ischiatiche, vi è un “triangolo” che costituisce l’elevatore dell’ano.

Le principali patologie del pavimento pelvico

Patologie del basso tratto urinario (vescica- uretra):

• Patologie vaginali
• Disfunzioni sessuali
• Patologie colon-proctologiche (esplorazione rettale + esplorazione transvaginale, per poter apprezzare le alterazioni del pavimento pelvico)
• Dolore

Le spine ischiatiche sono tra i punti trigger; nel caso in cui il tocco evochi dolore, può rappresentare un difetto dell’innervazione del pudendo. Questo è percepibile durante l’esplorazione vaginale ma ancor di più tramite l’esplorazione rettale.

Fisiologia del pavimento pelvico (il modello del ponte sospeso)

Il pavimento pelvico viene paragonato a un ponte senza sistemi di ancoraggio nel mezzo. La struttura del pavimento pelvico assomiglia a un ponte, sospeso tra la zona sacrale della colonna vertebrale (coccige) e il pube. Questa specie di “ponte” sostiene gli organi e in parte anche la struttura ossea del bacino, tanto che una delle conseguenze dell’indebolimento del pavimento pelvico, oltre il citato prolasso, può essere anche il mal di schiena. Nel caso in cui i muscoli pelvici dovessero indebolirsi e “afflosciarsi”, tutti gli organi da essi sostenuti subirebbero uno spostamento verso il basso con conseguenze sulle loro funzioni fisiologiche.

I disturbi maggiormente avvertiti quando c’è un indebolimento o un prolasso del pavimento pelvico sono:

• Sensazione di corpo estraneo nella vagina
• Infezioni urinarie ricorrenti
• Stipsi
• Difficoltà a urinare o incontinenza
• Difficoltà a camminare e stare in piedi
• Protrusione di tessuto dalla vagina
• Difficoltà ad avere rapporti sessuali

Prolasso

Il prolasso è una discesa verso il basso, attraverso lo iatus urogenitale del pavimento pelvico, di utero/retto/vescica ed eventualmente anse intestinali, con grado e cause variabili. La fondamentale causa è dettata dalle alterazioni strutturali e/o traumatiche sia del sistema fasciale che muscolare, che sostengono i visceri stessi. Il descensus non ci sarebbe se le strutture mantenessero il loro tono. Lo stato deficitario può determinare un danno prettamente ANATOMICO (prolasso) o FUNZIONALE (incontinenza).

Fattori di rischio

I fattori di rischio per le alterazioni del pavimento pelvico possono essere suddivisi essenzialmente in due categorie: generali e locali. Fra quelli generali ritroviamo:

• Obesità: aumento della pressione a livello della pelvi
• Diabete: non tanto per le alterazioni glicemiche quanto per le alterazioni vascolari che vanno a ripercuotersi in modo particolare sulle strutture vascolari di piccolo calibro, come quelle che irrorano i distretti periferici (es. pavimento pelvico)
• Stipsi ostinata
• La BPCO e la BBC cioè alterazioni dell'apparato respiratorio croniche che comportano una sollecitazione continua del pavimento
• Patologie neurologiche: tutte quelle che vanno ad alterare le strutture nervose periferiche e centrali (es. sclerosi multipla, ictus o malattie degenerative come l'Alzheimer o il Parkinson)
• Alterazioni del collagene: malattie croniche tipo la sindrome di Marfan, che colpisce le strutture deputate alla sintesi del collagene
• Malattie autoimmuni: proprio perché sono frequentemente correlate a collagenopatie
• Patologie della colonna vertebrale in cui l'asse vettore di forza del tronco del capo non scarica correttamente sulla chiave di volta del sacro, creando delle deviazioni della colonna

Le condizioni locali possono essere suddivise a loro volta in due branche: congenite e acquisite. Le prime corrispondono a deficit connettivali o condizioni peculiari come la brevità congenita della vagina. Nel secondo caso rientrano invece tutte le condizioni inerenti alla gravidanza, il parto ed il post partum. Rientrano anche i casi di pazienti sottoposte a chirurgia addomino-pelvica, pazienti con deficit estrogenici (menopausa) e donne con denervazione del pudendo.

Stadiazione del prolasso

La condizione del prolasso ha introdotto il concetto di stadiazione (cinque gradi):

• 0: Assenza di prolasso
• 1^° Stadio: quando il punto che prolassa (parete ant., post., cervice) scende al terzo medio della vagina
• 2^° Stadio: quando il punto che prolassa raggiunge l’ostio vaginale
• 3^° Stadio: quando il punto che prolassa fuoriesce dall’ostio vaginale
• 4^° Stadio quando tutto il corpo uterino fuoriesce dal condotto vaginale

Il pavimento pelvico è una regione chiave per le funzioni urinaria, defecatoria, sessuale e riproduttiva. È una regione chiave anche per le sindromi dolorose vulvo-vaginali.

Funzioni del pavimento pelvico

• Sostegno degli organi della pelvi
• Escreta la funzione di chiusura e apertura degli sfinteri perineali
• Minzione
• Defecazione
• Sessuale
• Riproduttiva

Il diaframma pelvico è innervato dal plesso pudendo. Lo si può suddividere in due triangoli: urogenitale ed anogenitale. È costituito da due muscoli:

• Ischiococcigeo
• Elevatore dell’ano: rappresenta la porzione principale del diaframma pelvico ed è a sua volta costituito da due rami, il pubococcigeo, l’ileococcigeo e il pubo-rettale. Origina dall’osso pubico, si associa al rafe ano-coccigeo, circondando la vagina ed il retto. Contraendosi volontariamente, determina una riduzione degli angoli:
• Ano-rettale posteriore
• Vaginale
• Utero-vescicale

Per questo motivo è fortemente implicato nei meccanismi di continenza. L’ipertono comporta una riduzione eccessiva di questi angoli, ciò comporta un’eccessiva continenza (es. stipsi e cistiti ricorrenti). Laddove troviamo un ipotono, avremmo una scarsa capacità di riduzione degli angoli e quindi una scarsa continenza.

Lo strato intermedio viene chiamato trigono (o diaframma) urogenitale, è compreso tra i due ischi ed il pube ed ha una tipica forma triangolare. È costituito dai:

• Muscoli trasversi profondi del perineo: la contrazione aumenta la resistenza del perineo
• Muscolo sfintere striato dell’uretra: la cui contrazione determina la chiusura dell’uretra stessa.

Questi muscoli sono innervati dal plesso pudendo.

Piano superficiale

Il piano superficiale è anche detto perineo (questi muscoli sono fortemente implicati nella risposta sessuale), ed è costituito da:

• Muscolo sfintere esterno dell’ano
• Muscolo bulbo-cavernoso
• Muscolo ischio-cavernoso
• Muscolo trasverso superficiale

Convergono sul nucleo fibroso del perineo che fa da supporto ai visceri. Questi muscoli sono innervati dal plesso pudendo. Pertanto, un danno al nervo pudendo si interfaccerà su tutti i tre piani perineali.

Sistema di sospensione

Il sistema di sospensione ha il compito di mantenere tutte le connessioni, con le ossa del bacino, dei visceri pelvici. Teoria dell’amaca: si tratta di una rete fibro-elastica che connette i visceri pelvici alle ossa (alberi che sostengono l’amaca). Per convenzione e comodità distinguiamo tre compartimenti (ma solo a livello didattico).

• Segmento vaginale anteriore
• Segmento vaginale medio
• Segmento vaginale posteriore

Se ci troviamo di fronte a una disfunzione di uno dei tre compartimenti, dobbiamo approcciarci in maniera unitaria e riconoscere gli effetti che tale disfunzione ha anche sugli altri compartimenti.

Fattori di rischio per le disfunzioni del pavimento pelvico

1. Fattori predisponenti: codice genetico, fattori ambientali, fattori nutrizionali. In questo caso è importante la prevenzione e l’identificazione dei pazienti con fattori predisponenti.
2. Fattori provocanti: modificazioni indotte dalla gravidanza e dal parto, o da attività lavorative faticose.
3. Fattori intervenenti: menopausa. Il ruolo delle ostetriche riabilitatrici non è solo terapeutico ma soprattutto di prevenzione.

Fattori predisponenti

Tra i fattori congeniti, è molto rilevante la postura. Il passaggio da quadrupede a bipede, con conseguente modificazione del bacino (più largo e più corto, perché ha iniziato ad assolvere alla funzione di contenimento), cifosi dorsale e lordosi sacrale. Quando ci troviamo in una condizione di equilibrio, tutte le forze dirette sul corpo si annullano. Ciò si verifica quando il baricentro va a cadere proprio sul poligono di appoggio. Qualunque posizione di disequilibrio determina una diversa distribuzione delle forze. Ciò si verifica anche durante la minzione e la defecazione (posture scomposte che sollecitano in maniera disordinata il pavimento pelvico). Ogni movimento da noi compiuto comporta un movimento e un’attivazione più o meno intensa del pavimento pelvico.

• Attività lavorativa (es. badanti) che comporta farsi carico di pesi importanti
• Obesità: aumento della pressione addominale che scarica nel pavimento pelvico
• Colpo di tosse: 5.48 kg sull’anello pericervicale (chiedere se fumatrice)
• Evento ostetrico che non si riferisce solo al parto ma soprattutto alla gravidanza. L’aumento di volume dell’utero sposta il baricentro, perciò si accentuano cifosi e lordosi con antiversione del bacino e con maggior carico del peso sullo iato urogenitale.

Fattori provocanti

Durante il parto possiamo avere:

• Trauma meccanico diretto
• Denervazione
• Danno ischemico da compressione vascolare

Studieremo più nel dettaglio nella lezione D’Alfonso dedicata a “Prevenzione e recupero del danno perineale da parto”.

Fattori intervenenti: la menopausa

Il calo ormonale determina un cedimento strutturale. Gli estrogeni influenzano una grande quantità di compartimenti:

• Ruolo cardioprotettivo
• Ruolo nel ridurre il rischio di carcinoma del colon
• Effetti protettivi a livello di: pelle, unghie, capelli, ovaio, utero, mammella.

I disturbi si possono raggruppare in: breve, medio e lungo termine. Tra quelli a medio termine, rinveniamo: la secchezza vaginale, la disuria, la diminuzione della libido e la dispareunia. Queste alterazioni vanno a interagire sui GAG (glicosamminoglicani) e sul collagene, portando ad atrofia tissutale.

Tra le modificazioni uro-genitali, ritroviamo:

A livello dell’uretra

• Diminuzione della resistenza
• Diminuzione della pressione di chiusura
• Minore sensibilità della muscolatura liscia

A livello della vescica

• Minor controllo del detrusore

A livello della vagina

• Minore elasticità
• Minor distensibilità
• Minor lubrificazione

Questi fattori agiscono in diverse età della vita della donna. Nei primi anni, in donne giovani, c’è già l’azione dei fattori predisponenti. In età fertile incide moltissimo il fattore ostetrico. Nell’ultima parte della nostra vita incidono i fattori intervenenti e il maggior rischio di incorrere in obesità, collagenopatie, broncopneumopatie. N.B. Importante indagare nell’anamnesi come sono stati i parti della paziente e i fattori predisponenti quando andiamo a trattare una paziente ad esempio di 70 anni.

Danno perineale da parto

1. Danno non permanente, momentaneo
2. Danno importante con parziale recupero
3. Danno severo con sintomatologia a breve termine o persistente.

Nelle pluripare dobbiamo prestare attenzione all’effetto sommatoria che si viene a creare quando al danno remoto sommiamo anche un danno passato, aggravando la condizione clinica. Il danno ostetrico origina già durante la gravidanza.

• Aumento di peso
• Aumento del volume dell’utero con conseguente accentuazione delle curve fisiologiche della colonna (cifosi dorsale e lordosi lombare) e antiversione del bacino. Spostamento del vettore pressione in direzione dello iato-urogenitale
• Aumento della pressione endo-addominale.
• Modificazione ormonale: elastina, ormone prodotto della placenta, modifica la struttura del connettivo. La fase espulsiva del parto sarà quella che maggiormente solleciterà il pavimento pelvico attraverso un’importante distensione delle strutture muscolari, fasciali, vascolari e nervose.

Durante il disimpegno della parte presentata si verifica la maggiore sollecitazione delle strutture perineali; in caso di rotazione sacrale o mal posizioni la forza che si scatena su questi muscoli è maggiore. Anche nei parti dove non si osservano lacerazioni potremmo aver subito un danno da: sovradistensione, stiramento o ischemia. Lacerazioni: danno visibile alle strutture del pavimento pelvico.

• I Grado: solo lacerazione mucosa vaginale o cute perineale
• II Grado: coinvolgimento muscoli perineali ma non sfintere anale.
• III Grado: interruzione integrità muscoli dello sfintere anale.
  • A: meno del 50% dello spessore sfintere esterno.
  • B: più del 50% dello spessore sfintere esterno.
  • C: lacerazione sfintere interno.
• IV Grado: lacerazione terzo o secondo grado con interruzione dell’integrità della mucosa anale. Prevalenza III e IV grado 0.1-15%.

Lacerazioni occulte: non riscontriamo una lacerazione visibile, ma può esserci un danno sottostante.