Endocrinologia - l'insufficienza corticosurrenalica

Insufficienza corticosurrenalica, iposurrenalismo o ipocorticosurrenalismo

L’insufficienza corticosurrenalica è una condizione clinica dovuta ad un’insufficiente sintesi e secrezione di ormoni corticosurrenali o un’insufficiente apporto di ormoni corticosurrenali ai tessuti periferici.

Classificazione dell’insufficienza corticosurrenale

La classificazione dell’insufficienza corticosurrenale è di tipo eziologico con distinzione tra:

• Insufficienza surrenale primaria o malattia di Addison dovuta a malattie che interessano direttamente le ghiandole surrenali.
• Insufficienza surrenale secondaria a malattie ipotalamo-ipofisarie con deficit di CRH/ACTH o terapia con glucocorticoidi ad alte dosi per lunghi periodi di tempo.
• Sindrome da resistenza ai glucocorticoidi: rarissima, caratterizzata da una resistenza recettoriale all’azione del cortisolo sia centrale, ipotalamo-ipofisaria, sia periferica, tessutale.

Insufficienza surrenale primaria o malattia di Addison

L’insufficienza surrenale primaria o malattia di Addison si deve a patologie che interessano direttamente le ghiandole surrenali con incidenza pari a 1 caso/4000-6000 ricoveri, più frequente nella fascia di età 30-40 anni, rara prima dei 15 anni e dopo i 65 anni.

Eziopatogenetico

Dal punto di vista eziopatogenetico l’insufficienza surrenale primaria nell’80-90% dei casi è di natura autoimmune, che rappresenta la forma più frequente nei paesi occidentali, mentre nei paesi in via di sviluppo la forma più frequente è quella da infezione TBC o AIDS.

Insufficienza surrenale autoimmune

L’insufficienza surrenale autoimmune interessa soprattutto soggetti con età < 40 anni con rapporto M/F = 1/2, è caratterizzata da atrofia degenerativa della corteccia surrenale con infiltrato linfomonocitario senza alterazioni della zona midollare, mentre le indagini di laboratorio evidenziano la presenza di Ab anti-corteccia surrenale ACA e Ab anti-21-idrossilasi.

Nel 50% dei casi la malattia di Addison autoimmune si associa ad altre malattie endocrine e non endocrine autoimmuni, per cui si parla di Sindromi poliendocrine autoimmuni, PAS, in particolare la PAS di tipo I con associazione tra malattia di Addison, ipoparatiroidismo e candidosi mucocutanea, e PAS di tipo II con associazione tra malattia di Addison, tireopatia autoimmune, diabete mellito di tipo 1, ipogonadismo, anemia perniciosa, vitiligine, miastenia gravis e morbo celiaco.

Insufficienza surrenale da malattie infettive

L’insufficienza surrenale da malattie infettive si deve soprattutto all’infezione TBC caratterizzata da necrosi caseosa della zona corticale e midollare dei surreni, calcificazioni surrenali focali da TBC a livello polmonare, renale o gastrointestinale. L’insufficienza surrenale si osserva anche nel 5% dei pz con AIDS in fase terminale correlata all’insorgenza di infezioni opportunistiche.

Nell’1% dei casi l’insufficienza surrenale primaria si deve ad altre cause:

• Tumori primitivi o secondari a metastasi da carcinoma polmonare, mammario, gastro-intestinale e renale.
• Malattie invasive: amiloidosi, emocromatosi e sarcoidosi.
• Malattie infiltrative con distruzione completa del tessuto ghiandolare dovuta a emorragia surrenale bilaterale, specie nei bambini, si deve a sepsi da meningococco o pseudomonas, mentre nell’adulto a terapia con anticoagulanti e sindrome da Ab antifosfolipidi con trombosi venosa surrenale, raramente a sepsi, leucemia acuta fulminante, interventi chirurgici, traumi, metastasi, con insufficienza corticosurrenale acuta spesso fatale.

Nei bambini raramente si ha la sindrome di Waterhouse-Friedrichsen caratterizzata da sepsi meningococcica, raramente da gonococchi, pneumococchi e stafilococchi, ipotensione rapidamente ingravescente fino allo shock, CID, porpora cutanea disseminata, con insufficienza corticosurrenalica acuta bilaterale.

Insufficienza surrenale iatrogenica

• Surrenectomia bilaterale con insufficienza surrenale totale, cioè deficit di glucocorticoidi, mineralcorticoidi, androgeni e catecolamine, con ipersecrezione di ACTH, fino allo sviluppo di un adenoma ipofisario a cellule corticotrope, espansivo, Sindrome di Nelson.
• Farmaci che inibiscono la steroidogenesi: metirapone, aminoglutemide, ketoconazolo.
• Farmaci che accelerano il metabolismo dei glicocorticoidi: rifampicina, barbiturici.
• Farmaci citotossici: il mitotano determina insufficienza surrenale totale.
• Deficit congenito della steroidogenesi surrenale: ipoplasia surrenale congenita, deficit di glucocorticoidi familiare, adrenoleucodistrofie, X-linked.

Insufficienza surrenale secondaria

L’insufficienza surrenale secondaria può essere dovuta a:

• Sospensione di corticosteroidi dopo terapia prolungata con soppressione dell’asse IIS.
• Malattie ipotalamo-ipofisarie con deficit di CRH e ACTH:
  • Adenoma ipofisario, craniofaringioma e metastasi: sono le cause più frequenti.
  • Lesioni infiltrative: sarcoidosi, emocromatosi, istiocitosi X.
  • Lesioni iatrogene: post-chirurgiche o radioterapiche.
  • Lesioni infettive: TBC, sifilide, micosi.
  • Lesioni vascolari: sindrome di Sheehan e apoplessia ipofisaria.
  • Trauma cranico, ipofisite linfocitaria.

Fisiopatologico

Dal punto di vista fisiopatologico l’insufficienza surrenale primaria è caratterizzata da:

• Carenza di cortisolo con ipersecrezione di ACTH in quanto viene a mancare il meccanismo di feedback da parte del cortisolo sulla secrezione di ACTH da parte delle cellule corticotrope con conseguente iperstimolazione corticosurrenale che nelle fasi iniziali può garantire la secrezione di cortisolo, poi il deficit di cortisolo diventa conclamato.
• Carenza di aldosterone o ipoaldosteronismo con eccessiva perdita urinaria di Na⁺ ed eccessivo riassorbimento di K⁺: l’iposodiemia, cioè iposodemia e iperpotassiemia, stimola il sistema renina-angiotensina con > della sintesi di angiotensina II che, insieme all’iperpotassiemia, stimolano la sintesi di aldosterone a livello della zona glomerulare, poi questo meccanismo si esaurisce.

Nell’insufficienza surrenale secondaria il deficit di ACTH determina atrofia della zona fascicolata e reticolare del corticosurrene con conseguente deficit della sintesi di cortisolo e androgeni, mentre la sintesi dei mineralcorticoidi, aldosterone, da parte della zona glomerulare avviene regolarmente perché dipende dal sistema renina-angiotensina, per cui non si hanno alterazioni idroelettrolitiche.

Clinico

Dal punto di vista clinico l’insufficienza surrenale primaria o malattia di Addison può essere acuta o cronica, a seconda delle cause, anche se in genere le manifestazioni cliniche si hanno quando almeno il 90% della corteccia surrenale è distrutta poiché le ghiandole surrenali sono dotate di una buona capacità rigeneratrice.

L’insufficienza surrenale acuta, crisi surrenalica, si verifica in caso di distruzione improvvisa dei surreni da emorragia surrenale bilaterale o in caso di riacutizzazione di un’insufficienza surrenale cronica non adeguatamente trattata o ancora non diagnosticata o in presenza di stress anche lievi.

L’insufficienza surrenale acuta insorge in maniera brusca ed evolve rapidamente verso lo shock ipovolemico con ipotensione arteriosa, febbre, nausea, vomito, astenia intensa, cianosi, pallore, disidratazione, dolore addominale ai fianchi e regione lombare, confusione mentale, disorientamento temporo-spaziale fino al coma, in