Concetti Chiave
- La ventilazione dipende da muscoli e strutture osteo-legamentose attivate da nervi del rachide, con implicazioni dirette sui deficit respiratori in caso di lesioni.
- Lesioni al di sopra di C4 portano all'abolizione totale dell'attività del diaframma e alla paralisi dei muscoli respiratori, necessitando di tracheostomia.
- Lesioni tra C4 e C7 permettono una ventilazione autonoma, ma compromettono la capacità di tossire e di effettuare la clearance delle vie respiratorie.
- Lesioni a livelli inferiori a C4-C7 causano una perdita funzionale dei muscoli espiratori, rendendo difficile la tosse e la rimozione delle secrezioni.
- Le alterazioni del tratto genito-urinario e gastrointestinale includono priapismo, incapacità di urinare autonomamente e ileo paralitico, con rischi associati.
Indice
Il sistema di ventilazione
La ventilazione è frutto di un sistema complesso di muscoli e strutture osteo-legamentose che vengono attivati da nervi che originano da diversi livelli del rachide. A seconda del livello della lesione si potranno avere deficit inspiratori, espiratori o totali. In particolare, i muscoli interessati sono:
- Diaframma (C3-C5);
- Muscoli intercostali (T1-T11);
- Muscoli scaleni (C3-C8);
- Sternocleidomastoideo – muscolo accessorio (C2-C4 e nervo cranico XI);
- Trapezio – muscolo accessorio (C1-C4 e nervo cranico XI).
Questi muscoli garantiscono l’autonomizzazione del respiro e una tosse efficace per rimuovere le secrezioni
- Retto dell’addome (T6-T12);
- Trasverso (T2-L1);
- Obliqui interni ed esterni (T6-L1)
Lesioni e deficit respiratori
L’alterazione dell’attività ventilatoria dipende dal livello di lesione:
- Al di sopra di C4 (emergenza del nervo frenico): quando completa, provoca l’abolizione totale dell’attività motoria del diaframma e conseguente perdita della capacità respiratoria. In questo caso il paziente avrà una paralisi di tutti i muscoli respiratori (tranne alcuni muscoli accessori), con abolizione della capacità inspiratoria ed espiratoria (e della tosse) e grave compromissione della clearance delle vie respiratorie. Il paziente deve essere tracheostomizzato (caso del ragazzo visto ad inizio lezione).
- C4-C7 (lesioni cervicali basse, con risparmio del nervo frenico): interessano alcuni muscoli respiratori come gli intercostali e i muscoli deputati alla espirazione forzata e alla tosse (muscoli del torchio addominale). Il paziente ventila autonomamente in condizioni di base ma non può operare la clearance delle vie respiratorie, né aumentare la frequenza respiratoria in condizioni di necessità. Dal punto di vista riabilitativo, l’incapacità del paziente di tossire comporta la necessità di tracheostomizzazione (anche con emogas nella norma), almeno nelle prime fasi.
- Al di sotto di C4-C7: si ha soprattutto importante perdita funzionale dei principali muscoli espiratori (addominali, intercostali) che consentono una tosse efficacie e la rimozione delle secrezioni.
- Lesioni T6 o livelli inferiori: coinvolgimento variabile della muscolatura del torchio addominale, anche in questo caso il paziente non riuscirà a tossire, necessitando della tracheostomia.
- Lesioni dorsali basse e lombari: i problemi respiratori sono minori/assenti perché al di sotto di T12 i muscoli addominali non sono coinvolti dalla lesione.
Implicazioni genito-urinarie e gastrointestinali
A livello del tratto genito-urinario, può causare priapismo in fase acuta (nel maschio) e incapacità di urinare autonomamente in fase cronica (il paziente opera una auto-cateterizzazione intermittente, che comporta tra l’altro un maggior rischio di infezioni del tratto urinario). A livello del sistema gastrointestinale, può causare ileo paralitico da 3 a 10 giorni.
A livello cardiaco, in base al livello del danno, si può avere ipotensione, eventualmente associata a bradicardia (in quest’ultimo caso si tratterebbe di una lesione toracica alta, essendoci interessamento del simpatico cardiaco).
Domande da interrogazione
- Quali muscoli sono coinvolti nel sistema di ventilazione e quali sono le loro funzioni?
- Come influisce il livello della lesione sul sistema respiratorio?
- Quali sono le implicazioni genito-urinarie e gastrointestinali delle lesioni spinali?
- Quali sono le possibili complicazioni cardiache associate a lesioni spinali?
I muscoli principali coinvolti nella ventilazione includono il diaframma, i muscoli intercostali, gli scaleni, il sternocleidomastoideo e il trapezio. Questi muscoli garantiscono l'autonomizzazione del respiro e una tosse efficace per rimuovere le secrezioni.
Il livello della lesione determina il tipo di deficit respiratorio. Lesioni sopra C4 portano a una perdita totale della capacità respiratoria, mentre lesioni tra C4 e C7 consentono una ventilazione autonoma ma con difficoltà nella clearance delle vie respiratorie. Lesioni al di sotto di C4-C7 comportano una perdita funzionale dei muscoli espiratori.
Le lesioni spinali possono causare priapismo e incapacità di urinare autonomamente, richiedendo auto-cateterizzazione. A livello gastrointestinale, possono verificarsi episodi di ileo paralitico da 3 a 10 giorni.
Le lesioni spinali possono causare ipotensione e bradicardia, specialmente in caso di lesioni toraciche alte, a causa dell'interessamento del simpatico cardiaco.
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