Gestione del trauma: valutazione, stabilizzazione e interventi chirurgici

Qual è la valutazione iniziale del trauma?

Prima di tutto si chiede la dinamica del trauma e si valuta se il paziente è emodinamicamente stabile o instabile. Si chiede poi se era già stabile inizialmente o se è stato stabilizzato in seguito:

- Se dopo il trauma il paziente è instabile con presenza massiccia di liquido all’ecofast, si porta in sala operatoria.


Gestione del paziente stabile

- Se invece il pz è stabile con grande quantità di liquido, posso pensare che non sia sangue e quindi si deve indagare il tipo di liquido tramite una Tc. In questo tipo di pz non è quindi utile eseguire un’ecografia fast, per cui dopo un trauma ad alta cinetica, si esegue direttamente una Tc.

Osservazione e trattamento chirurgico

Se il pz alla Tc ha presenza di sangue senza spandimento attivo, si tiene in osservazione (non operative management). Se invece il liquido è bile, si avrà una contaminazione peritonale e quindi il trattamento sarà chirurgico.

Cause di liquido libero in addome: emorragia, ascite, rottura della vescica, rottura di colecisti o scoppio di ansa intestinale (il liquido in questo caso è bile o liquido enterico, e alla Tc si vede anche aria libera).

Valutazione delle zone declivi

Le zone declivi valutate all’ecofast sono: cavo di Douglas, spazio epatorenale di Morrison, spazio perisplenico.

Normalmente lo spazio di Morrison è virtuale (continuità diretta tra fegato e rene). Nell’immagine, tra i due organi si vede una virgola ipoecogena con un rinforzo di parete posteriore per cui è presente liquido.

Traumi addominali e toracici

Con l‘ecofast si deve osservare anche il torace, infatti, difficilmente un trauma addominale chiuso coinvolge solo l’addome, ma può essere associato a traumi al torace e alla pelvi. Un trauma che coinvolge il pericardio (0,1% dei traumi chiusi) può portare a tamponamento cardiaco, per cui con l’ecofast si deve valutare il pericardio mettendo la sonda sotto il processo xifoideo e puntando verso il cuore per valutare la presenza di sangue e coaguli a livello pericardico.

Emergenze cardiochirurgiche e toraciche

In un paziente con tamponamento cardiaco e presenza di coaguli è difficile eseguire la pericardiocentesi, per cui questa situazione è un’emergenza cardiochirurgica. Si deve intervenire con un drenaggio toracico o aprire il pericardio e pulirlo, per evitare lo shock cardiogeno. Un’altra emergenza toracica valutabile con l’ecografia e-fast è lo pneumotorace iperteso.

La manovra salvavita è il posizionamento di un drenaggio toracico che trasforma lo pneumotorace iperteso in aperto, e l’ecofast aiuta a farlo.

Strategie per traumi renali ed epatici

Ad esempio, nel trauma renale può esserci la rottura dei calici e della pelvi renale con urinoma, e la strategia in queso caso è l’inserimento di un catetere a doppio J (uno nella pelvi renale e uno nell’ uretra). In questo modo si abbatte la pressione a livello dei calici renali, diminuendo la perdita di urina extrarenale, e allo stesso tempo permettendo la riparazione del danno.

Nel trauma epatico una complicanza è la perdita biliare dal parenchima con sviluppo di fistola biliare o bilioma. La strategia è la stessa: abbattere la pressione all’interno delle vie escretrici epatiche, tramite ercp.