Concetti Chiave
- In caso di emorragia, è fondamentale identificare e risolvere la perdita di sangue anziché limitarsi a sostituirla con trasfusioni.
- I pazienti giovani possono compensare l'ipovolemia più efficacemente, ma mostrano un rapido deterioramento dei parametri vitali che può portare allo shock.
- I pazienti anziani presentano un deterioramento più rapido dei parametri vitali anche con sanguinamenti moderati, con l'insufficienza renale come fattore prognostico negativo chiave.
- I primi parametri da monitorare in caso di emorragia sono la frequenza cardiaca e la diuresi oraria, poiché la pressione arteriosa media diminuisce solo dopo una significativa perdita di volemia.
- Il sanguinamento arterioso è ad alto flusso e l'aumento della lattacidemia non è un indicatore affidabile di danno d'organo a causa dell'ischemia periferica che si verifica rapidamente.
Gestione dell'emorragia
- Cosa fare in caso di emorragia? La risposta Non è cominciare una trasfusione. È più importante
identificare la perdita di sangue e risolverla, non limitarsi a sostituire le perdite.
- Qualsiasi alterazione dello stato mentale abituale (irrequietezza o letargia) deve far considerare uno stato emorragico e/o settico imminente in determinati contesti clinici.
- I pazienti giovani compensano più efficacemente l’ipovolemia reclutando plasma dal terzo spazio e rimangono più a lungo asintomatici; il peggioramento dei parametri vitali però è rapido e conduce velocemente allo shock.
- I pazienti anziani hanno uno scadimento dei parametri vitali più rapido anche per sanguinamenti moderati. Il fattore prognostico negativo più importante è l’insufficienza renale (acuta o cronica).
- I primi parametri da monitorare sono la frequenza cardiaca e la diuresi oraria. La pressione arteriosa media inizia a ridursi solo con una deplezione di 30-40% della volemia.
- In un sanguinamento acuto si può registrare una bradicardia relativa come meccanismo compensatorio (potrebbe comportare la riduzione della perdita ematica).
- Per definire una contrazione della diuresi, si può calcolare in modo grossolano (molto grossolano, non serve neanche ricordarla secondo il professore) la minima diuresi attesa in base al peso corporeo.
Esami di laboratorio
Eseguire esami di laboratorio generali, anche in assenza di un sospetto diagnostico specifico, servono per capire lo stato del paziente:
- Gruppo sanguigno
- Emogas analisi (pH, lattacidemia, PaO2, PaCo2, Eb)
- Emocromo + formula
- Ionemia
- Funzionalità renale
- Assetto coagulativo
- Glicemia
- Ast e Alt
Rianimazione e compatibilizzazione
- In un paziente non responsivo, con polso centrale non palpabile e atti respiratori non apprezzabili nel dubbio Iniziare Sempre La Rianimazione Cardio-polmonare.
- Richiedere Sempre una prova crociata per eventuali emotrasfusioni e avvertire il medico del laboratorio/emoteca del caso per accelerare la compatibilizzazione.
- L’ematocrito Non è utile per quantificare la perdita ematica nella fase precoce, in quanto il rapporto Rbc/plasma è ancora costante. A conferma, rivalutare l’ematocrito a distanza di poche ore dopo riempimento volemico: una riduzione netta dell’ematocrito indica un effettivo sanguinamento.
- Non ci sono degli standard di riferimento di emoglobinemia o emocromo per quantificare l’entità né la rapidità del sanguinamento. Il dato importante da considerare è la capacità di compenso del paziente, non il valore di emoglobinemia (es. anemici cronici).
- Il sanguinamento arterioso è ad alto flusso: la lattacidemia non è un indice affidabile di danno d’organo perché l’ischemia periferica avviene rapidamente, prima dell’aumento dei lattati plasmatici.
- Il sanguinamento da arterie di medio-piccolo calibro (con tonaca prevalentemente muscolare) può autolimitarsi per un efficace vasospasmo. Ad esempio, dopo un intervento di pancreasectomia spesso i sanguinamenti non vengono individuati alla Tc perché le arterie vano incontro a vasospasmo, ma si possono osservare degli ematomi.
Domande da interrogazione
- Cosa è fondamentale fare in caso di emorragia?
- Quali sono i segni clinici che possono indicare uno stato emorragico imminente?
- Come si comportano i pazienti giovani e anziani in caso di emorragia?
- Quali esami di laboratorio sono raccomandati per valutare lo stato di un paziente emorragico?
È essenziale identificare e risolvere la perdita di sangue piuttosto che limitarsi a sostituire le perdite con trasfusioni, come indicato nel testo.
Alterazioni dello stato mentale, come irrequietezza o letargia, devono far sospettare un'emorragia o uno stato settico imminente, specialmente in contesti clinici specifici.
I pazienti giovani compensano meglio l'ipovolemia, ma il deterioramento dei parametri vitali è rapido; al contrario, i pazienti anziani mostrano un rapido scadimento anche con sanguinamenti moderati, con l'insufficienza renale come fattore prognostico negativo.
È consigliato eseguire esami generali come gruppo sanguigno, emogas analisi, emocromo, funzionalità renale e assetto coagulativo, anche in assenza di un sospetto diagnostico specifico, per comprendere lo stato del paziente.
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