Chirurgia generale e principi di semeiotica chirurgica

Chirurgia generale e principi di semeiotica 06/10

Ferita, piaga e ulcera

Ferita = soluzione di continuo recente del rivestimento cutaneo interessante generalmente le parti molli. Interruzione, discontinuazione del nostro rivestimento cutaneo, solo alle parti più superficiali. La cute è la nostra barriera.

Piaga = soluzione di continuo non recente con tendenza alla guarigione. È una discontinuazione della cute ma tende alla guarigione spontanea, non è recente ma tende alla guarigione, teoricamente.

Ulcera = soluzione di continuo non recente senza tendenza alla guarigione. È sempre una ferita ma non tende alla guarigione.

Le ferite

Le ferite sono una soluzione di continuo prodotta da agente meccanico, è una forza che può produrre la discontinuazione e a seconda della forza dell’agente e del tempo si avranno delle ferite:

• Superficiali → cute e tessuto sottocutaneo. Si parla di millimetri.
• Profonde → piani anatomici sottostanti. Interessano i piani anatomici sottostanti, il grasso sottocutaneo ma in genere non arrivano al piano osseo o cartilagineo.
• Penetranti → raggiungono una cavità. Torace, addome, cavità articolare, pericardio, sinovite cronica, infezione.

Classificazione delle ferite

• Escoriazioni: es. caduta dalla bici.
• Ferite da taglio.
• Ferite da punta.
• Ferite lacero-contuse, dove la discontinuazione della cute non è regolare e inoltre c’è una contusione.
• Ferite da arma da fuoco.
• Ferite a lembo: provocata da un oggetto tagliente, tangenziale alla cute.

Escoriazioni

Provocate da un agente lesivo tangenziale alla cute. Sono ampie, facilitano molto l’ingresso di corpi estranei, batteri, interessano ampia superficie e facilmente si infettano.

Ci possono essere possibili esiti permanenti.

Ferite da taglio

Agente che provoca un taglio come un vetro, un qualsiasi oggetto che ha una superficie minima, ci vuole l’applicazione di una pressione e stirare perché la lama è efficace.

Le forme possono essere a banana, circolare, ellittica a lembo. Le combinazioni dipendono dalla forma delle ferite e dall’agente che lo provoca, si può risalire dall’agente, dalla lesione cutanea.

La perdita di sostanza è un ulteriore aggravamento.

Nella ferita a lembo la parte offesa viene coperta ma se c’è perdita si deve mettere qualcosa come pelle o qualcosa che la sostituisca la funzione della pelle.

Ferita da taglio:

• Ferite superficiali o semplici.
• Ferite complesse.

Ferita da punta

La forza applicata dall’agente è concentrata sulla superficie. Bisogna tenere presente non tanto la superficie ma la profondità. Compressione di un agente acuminato su un’area corporea limitata.

Ferite da morso di animale

Interessano frequentemente zone di rilevante importanza estetica o funzionale. Sono ferite lacero-contuse, ferita del morso, la penetrazione e trazione, ferita da taglio, i tessuti sono offesi, facilmente contaminati dai germi che hanno gli animali in bocca.

Morso, pressione - puntura – trazione = contaminazione.

Ferita d’arma da fuoco

Hanno una differente morfologia del foro di entrata e di uscita. Possiamo risalire alla traiettoria, distanza, che tipo di arma quindi al calibro e il potenziale lesivo del proiettile.

L’energia potenziale del proiettile quando raggiunge l’organismo si diffonde all’organismo, esplode il tessuto che viene a contatto.

Quel corpo estraneo sulla aorta crea un decubito e si usura la parete, sempre domandarsi dove è ritenuto e se può portare dei danni.

Possono avere complicanze settiche – tetano.

Il foro di entrata è più piccolo perché il proiettile comprime e vince alla resistenza quando esce la lacera e il foro è molto più grande e i margini non sono regolari. All’entrata c’è anche una ecchimosi e ci può essere un tatuaggio, polvere da sparo.

Ferite a lembo

Agente lesivo tangenziale alla superficie del tessuto. È separata dai piani sottostanti ed unita da una piccola base; è devascolarizzata, necrotica ed bisogna rimuovere chirurgicamente e fare un impianto di cute. Elevato rischio di necrosi → batteri anaerobi.

Contusioni

Non sono ferite, non c’è una discontinuazione, c’è una ecchimosi, la cute è integra.

Anche se la cute è integra ci può essere un danno nei tessuti sottostanti che richiedono la rimozione, come la necrosi del tessuto sottostante del piede bisogna rimuoverlo e diventa una lesione.

Complicanze delle ferite

• Emorragia.
• Lesioni di organi profondi.
• Lesioni di formazioni vascolari e nervose.
• Ernie e fistole traumatiche: lesione della muscolatura addominale può portare ad un’ernia oppure la ferita penetrante mette in comunicazione con l’esterno con un viscere come l’intestino, fuoriesce il materiale.
• Infezioni locali.
• Tetano.
• Cicatrici retraenti – cheloidi, cicatrici rosse.

Complicanze delle ferite – Tetano

Malattia tossinfettiva provocata dal clostridium tetani, caratterizzata da ipertono muscolare, con accessi spastici continui, convulsivi intermittenti. Coinvolge l’attività muscolare.

Anaerobio obbligato, sporigeno, gram positivo, ubiquitario. Polveri, terreno, feci, intestino animale.

Nelle ferite lacero-contuse, provocato da un agente contaminato contenente la spora.

Tetano chirurgico, insufficiente sterilizzazione degli strumenti, anche il materiale di sutura riassorbito perché materiale biologico, intestino di gatto.

Via di penetrazione: ferite penetranti anche minime, ferite infette.

Meccanismo patogeno → produzione locale di una potentissima esotossina che diffonde per via nervosa. Muscoli respiratori.

Sintomatologia → tempo di incubazione 7-12 gg, trisma, riso sardonico, facies tetanica, spasmo della glottide, asfissia, iperpiressia marcata. Exitus > 50% dei casi.

Guarigione

Insieme di fenomeni biologici che portano alla riparazione di un tessuto leso. Il risultato del processo biologico è la cicatrice. La guarigione delle ferite rappresenta un aspetto della rigenerazione tessutale.

Guarigione per prima intenzione: i lembi della ferita si appiccicano grazie a una sutura.

Guarigione per seconda intenzione: la distanza dei lembi è tale che non li si può avvicinare e con un processo più lungo il tessuto risale ed l’esito cicatriziale è importante, c’è la depressione della cute nel punto della ferita.

Ci sono fattori esterni che ne influiscono come:

• Fattori generali: età, sesso, razza, costituzione, squilibri ormonali, malattie del metabolismo, malattie sistemiche, ipo-avitaminosi.
• Fattori locali: forme e dimensioni, sede, contaminazione, edema, formazione di ematomi, necrosi, tecnica di sutura inadeguata, materiale di sutura non adatta.