Chirurgia generale

Chirurgia generale

Branca della medicina che elimina cause di malattia o lesione mediante tecniche di incisione, demolizione, ricostruzione di organi e tessuti.

Ci sono diverse branche:

• Diagnostica: es. biopsia.
• Esplorativa: per avvalorare sospetto diagnostico es. stabilire fonte emorragia.
• Radicale: per guarire definitivamente la condizione morbosa.
• Palliativa: risolvere situazione che pone in pericolo di vita la persona con tecniche semplici.

Temporaneo = per esempio quando si deve bloccare emorragia ed è un provvedimento provvisorio per risolvere lo stato patologico con l’intenzione di rinviare l’intervento radicale.

Definitivo = non guarisce causa malattia ma fornisce beneficio stabile e duraturo.

Tecniche chirurgiche

• Pessie: riportare e fissare in sede un viscere per alterazioni anatomiche degli elementi legamentosi che lo sostengono tendono a spostarsi.
• Stomie: abboccare nella parete addominale un tratto di viscere cavo. Di solito le stomie sono fatte dove cade il viscere e si fanno anche in ambito di palliazioni temporanee (si fa quando non si può fare sutura tra moncone superiore o inferiore).

Cause: flogosi rettale dove non si può suturare o fare anastomosi o una situazione tumorale.

• Resezioni: asportazione di una porzione di organo o viscere.
• Anastomosi: comunicazione artificiale tra due visceri cavi.
• Ectomie: asportazione completa di organo o viscere es. nefrectomia.
• Plastiche: ricostruzione porzione anatomica che può essere mancante o funzionalmente insufficiente es. plastica della parete addominale chi sviluppa ernia della parete addominale dove c’è stata incisione si fa.
• Marsupializzazione: apertura di una formazione cistica all’esterno (per svuotare contenuto cistico).
• Laparotomia: cavità chirurgica della parete addominale vengono distinte in base a direzione e regione.

• Longitudinali.
• Oblique.
• Trasversali.
• Lombari - Taglio sottocostale destro si usa per chirurgia fegato o colecisti (fucsia).
• Pararettale dx superiore si usava per colecisti.
• Sottocostale bilaterale si usa per chirurgia pancreatica aperta.
• Pfannenstiel usato nei parti cesari.

La chirurgia può essere:

• Pulita: non traumatico, senza infiammazione, senza interruzione della procedura in asepsi e non sono a carico dell’apparato gastroenterico.
• Puliti-contaminato: sembrano pulite ma si lavora in zone non tanto pulite.
• Contaminato: sono secondari a ferite aperte o traumi recenti c’è contaminazione del contenuto gastrointestinale o di bile, interruzione procedure di asepsi o c’è processo infiammatorio acuto non purulento.
• Sporchi: secondari a traumi in presenza di tessuto devitalizzato, c’è perforazione del viscere e una presenza di un processo infiammatorio acuto purulento.

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Chirurgia videolaparoscopica (VLC)

Intervento mininvasivo perché con piccole incisioni si accede all’addome del paziente. Attraverso queste incisioni vengono inseriti dei trocar, quindi cannule che permettono di inserire gli strumenti chirurgici. L’addome viene quindi insufflato con CO2 in modo da gonfiare la cavità addominale e creare spazio di lavoro.

Vantaggi: sono soprattutto per il paziente al chirurgo in realtà non è molto comodo perché sono strumenti dritti e non articolati e bisogna giocare con la triangolazione.

• Riduzione trauma chirurgico.
• Migliore recupero post-operatorio.
• Meno costi per il recupero e riabilitazione.
• Minor incidenza di complicanze legate alle infezioni e ileo paralitico.

Chirurgia robotica

È chirurgia mininvasiva, si recupera l’articolazione persa nella laparoscopia. Il modello Da Vinci è il più usato di solito fatto con quattro bracci guidati dal chirurgo che sta in console.

Vantaggi:

• Vantaggio di visione perché è tridimensionale.
• Il chirurgo è seduto quindi in posizione più ergonomica.

Principali aree di intervento

• Chirurgia colorettale.
• Chirurgia di parete.
• Chirurgia bariatrica e/o upper-GI.
• Chirurgia senologica.
• Chirurgia epatobiliare.
• Chirurgia dei trapianti di organo.
• Chirurgia pancreatica.

Tipi di interventi chirurgici in base anche ai gradi di priorità

• Facoltativo.
• Urgenza: es. appendicite, occluso.
• Elezione: di lista di attesa.
• Emergenza: es. trauma di strada.
• Necessità.

Il team chirurgico

1. Anestesista.
2. Primo operatore.
3. Aiuto chirurgo.
4. Secondo aiuto chirurgo.
5. Infermiera strumentista.
6. Infermiere circolante.
7. Infermiere anestesista.

Nella sala operatoria è sempre presente il tavolo degli strumenti sterile e il monitor di solito davanti al primo operatore. Lo strumentista deve mettersi accanto o davanti al chirurgo.

Fase preoperatoria

Inizia quando viene presa la decisione di eseguire un intervento chirurgico e termina quando il paziente viene trasferito sul letto operatorio.

Inizia quando si mette il paziente in lista per l’intervento durante una visita post-visita chirurgica per confermare idoneità per l’operazione.

L’infermiere ha un ruolo organizzativo e di supporto.

• La valutazione dell’anestesista viene fatta tramite la scala ASA score da 1 a 5 in base alla severità.

Fase intraoperatoria

• Presala: accoglienza, controllo documenti e arrivo in sala.
• Sala: posizionamento, lettura check list e monitoraggio.
• Sala risveglio: monitoraggio.

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L’infermiere deve controllare la presenza del consenso informato deve accertarsi che il paziente abbia tutte le informazioni, ovviamente le informazioni mediche le deve dare il medico. Per firmare la persona deve essere maggiorenne, cosciente e in grado di comprendere.

Prima di incidere paziente:

• Presentare personale.
• Dire criticità o preoccupazioni.
• Confermare identità paziente.
• Verificare sterilità.
• Sede intervento.
• L’infermiere deve guardare soprattutto le piastre.
• Procedura.
• Posizionamento paziente.

La profilassi antibiotica deve essere somministrata entro 30-60 minuti precedenti all’incisione cutanea; non va eseguita dopo l’intervento se non per motivi specifici, questo perché aumenta rischio di antibiotico-resistenza.

Alla fine dell’intervento l’infermiere strumentista deve fare il conteggio dello strumentario chirurgico utilizzato, che il campione chirurgico sia stato etichettato (di solito il circolante), dire se ci sono state delle problematiche nei dispositivi medici.

• Profilassi post-operatoria di solito eparina non frazionata sottocute di solito a 6 h dall’intervento.

Fase post-operatoria

Il paziente rientra in diversi posti in base all’intervento:

• Day/week surgery.
• Elettiva.
• Ambulatoriale.
• Urgenza.

Nel post-operatorio immediato il paziente viene accolto, controllati parametri vitali, posizionato il paziente e viene controllata la terapia farmacologica prescritta dal medico. Avviene un passaggio di consegne tra infermiere di sala operatorio e quello che lo accoglie.

Ovviamente dopo l’infermiere deve gestire eventuali drenaggi, controllare le urine ed effettuare bilancio idrico.

In alcuni casi è necessario svolgere eventuali prelievi ematici e valutare l’azione respiratoria e il dolore (NRS).

Antisepsi e disinfezione

• Antisepsi: procedura che distrugge o inibisce la moltiplicazione dei microrganismi presenti sui tessuti viventi.

Antisettico: sostanza che arresta o previene l’azione e la crescita dei microrganismi patogeni. Sostanza usata sui tessuti viventi.

• Decontaminazione: processo che riduce la carica microbica e ha lo scopo di proteggere gli operatori sanitari dall'esposizione alle HIV durante il processo di pulizia del materiale. I presidi riutilizzabili devono dopo l'uso essere immediatamente immersi in un disinfettante chimico contro l'h IV prima dello smontaggio pulizia da effettuare come preparazione per la sterilizzazione.
• Detergente: sostanza che modifica forze di tensione superficiale agisce diminuendo la tensione superficiale tra sporco e superficie da pulire per favorire l’asportazione dello sporco.
• Disinfezione: abbassa livello di microrganismi patologici su animali o oggetti inanimati.

Disinfettante: agente chimico ad attività antimicrobica specifica e si usa su animali o oggetti.

• Pulizia: rimozione materiale estraneo da oggetti, cute o mucose. Di solito con acqua e detergenti.

Cosa si disinfetta?

• Articoli critici: strumenti chirurgici, cateteri cardiaci, protesi. Sono presidi che richiedono sterilità assoluta.
• Articoli semicritici: dispositivi per mucose o cute non integra (endoscopi e sonde), richiedono pastorizzazione o utilizzo di disinfettanti chimici.
• Non critici: per cute intatta e non mucose es. bracciale per la pressione richiedono una disinfezione di basso livello o i letti.

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I due principali prodotti per la disinfezione:

• Clorexidina: ha attività antimicrobica più lenta ma più persistente e quello che avviene azione antibatterica a livello cutaneo. La sua azione è potenziata dall’associazione con l’alcol etilico e di solito viene usata per la disinfezione della cute quando si fa intervento chirurgico.
• Iodofori: fatto da iodio e molecole organiche. Lo iodo adesso hanno trovato tossicità. Adesso si trova betadine. Meglio la clorexidina!

Antisepsi cutanea

Viene usato un batuffolo con clorexidina e ha una specie di prolungamento per tenere mani lontane dall’addome ancora non disinfettato.

Ci sono delle regole prima di incisione:

• Uso disinfettante fatto da interno verso esterno.
• Movimento circolare e non tornare sulla stessa parte dell’incisione ma più esternamente.
• Bisogna lasciare asciugare soluzione antisettiche soprattutto quelli a base alcolica perché si usano strumenti elettrici.
• Non si usano soluzioni alcoliche su cute lesa o mucose.
• Lo iodio non si usa nelle cavità addominali.

Anatomia chirurgica e semeiotica chirurgica: ernie

Fuoriuscita di un viscere o di una parte di esso dalla cavità addominale, che normalmente lo contiene, attraverso un orifizio anatomicamente preformato. È diversa dal laparocele perché questo si manifesta nella sede di una pregressa cicatrice laparotomica mentre.

Classificazioni

• Ernie interne: non fuoriescono dalla parete addominale (es. iatale, riguarda lo iato esofageo che è causa della migrazione dello stomaco in torace o sintomi di reflusso). Sono ernie traumatiche (es trauma del diaframma e c’è passaggio di organi addominali in torace) ernie parasternali.
• Ernie esterne: si fanno strada fuori dalla parete addominale (ernie ombelicali, inguinali le più comuni, femorali, epigastriche, spigelio).
• Ernie congenite.
• Ernie acquisite (nei pazienti cirrotici, paziente con ascite diventa ernia ombelicale).

Dotto peritoneo-vaginale: durante lo sviluppo embrionale, il gubernaculum guida la discesa del testicolo dall’addome allo scroto, trascinando con sé un’estroflessione del peritoneo chiamata dotto peritoneo-vaginale (o processo vaginale). Normalmente questo dotto si oblitera dopo la nascita; se invece rimane pervio, si crea un passaggio attraverso cui può impegnarsi contenuto intestinale, dando origine a un’ernia inguinale congenita.

Tra le ernie ci sono elementi costitutivi simili:

• Porta: è l’orifizio di comunicazione tra la cavità addominale e il sacco erniario. Le sue dimensioni sono importanti dal punto di vista clinico:
  • Se la porta è ampia, il contenuto erniario può entrare e uscire facilmente senza complicanze.
  • Se la porta è stretta, il contenuto (spesso un’ansa intestinale) può incarcerarsi o strozzarsi, diventando non riducibile e potenzialmente ischemico.
• Sacco erniario: estroflessione del peritoneo.
• Contenuto: struttura o parte di questa che entra attraverso la porta erniaria.
• Involucri esterni.

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Ernie semplici: non danno.

Ernie complicate:

• Strozzamento = improvviso irriducibilità di un viscere erniato con rapide e profonde modificazioni della sua struttura e funzionalità.
• Intasamento = ristagno di materiale enterico all’interno dell’ernia, che provoca occlusione intestinale senza ancora segni di ischemia.
• Irriducibilità = ernia che non può essere ridotta per il suo volume e perché è lì da tanto tempo e crea delle aderenze tra sacco e contenuto.
• Infiammazione = il contenuto può infettarsi o infiammarsi peggiorando il quadro clinico.

Top 5 ernie

1. Inguinali.
2. Crurali.
3. Ombelicali.
4. Epigastriche.
5. Ventrolaterali.

Diagnostica

• Anamnesi ed esame obbiettivo.
• Diagnostica strumentale: la TAC viene eseguita quando viene previsto un approccio chirurgico, soprattutto mininvasivo, poiché consente di valutare con precisione sede, dimensioni e contenuto dell’ernia.
• Diagnosi differenziale.

Sintomi soggettivi: il primo è sicuramente il dolore di cui però bisogna capire diverse caratteristiche:

• Sede: di solito a livello della porta erniaria.
• Irradiazione.
• Carattere: di tipo gravativo, lancinante…
• Intensità.
• Modalità di remissione.

Sintomi obiettivi: la tumefazione erniaria è il rigonfiamento visibile o palpabile sulla parete addominale dovuto alla fuoriuscita di contenuto intra-addominale (intestino, omento, ecc.) attraverso un punto di debolezza o orifizio della parete. Il paziente viene visitato in piedi e lo si fa tossire per sentire l’impulso che il viscere trasmette, poi in decubito orizzontale per ricercare la riducibilità.

• Ispezione: fondamentale guardare.
  • Cute che ricopre tumefazione: alterazioni trofiche, edematose.
  • Sede.
  • Dimensione.
  • Forma.
• Palpazioni: si capisce contenuto per es. contenuto intestinale si percepisce gorgoglio.
  • Consistenza: molle o dura in base al contenuto, elastica o meno.
  • Riducibilità: in posizione supina.

In quelle inguinali valutare posizione del testicolo in base all’ernia. Si fa con esplorazione del canale inguinale: mano lungo il canale inguinale e nei maschi bisogna palpare il funicolo spermatico mentre nelle femmine il legamento rotondo dell’utero.

• Percussione: non molto affidabile.

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Sintomi funzionali: derivano da alterazioni funzionali degli organi contenuti nel sacco o dai riflessi a distanza che essi possono scatenare possono essere determinati anche da fenomeni aderenziali.

Ernia inguinale

Attraversa la parete addominale percorre tutto o parte del canale inguinale.

• Nell’uomo il canale inguinale contiene il funicolo spermatico mentre nella donna il legamento rotondo dell’utero, oltre a diverse arterie e vene.

Può percorrere questo canale dalla cavità addominale al sottocutaneo.

• Diretta: viscere raggiunge direttamente il sottocutaneo (non percorre canale inguinale).
• Indiretta: attraversa il canale e si fa l’esplorazione.
• Mista.

Zone di debolezza (fossette inguinali):

• Fossetta inguinale interna: da cui origina l’ernia indiretta.
• Fossetta inguinale media: sede tipica dell’ernia diretta.
• Fossetta inguinale esterna: più rara, può essere interessata da vari tipi di ernie.

Diagnosi differenziale:

• Idrocele: raccolta di liquido nel canale inguinale.
• Varicocele: dilatazione venosa del funicolo spermatico.
• Cisti del funicolo, lipomi, fibromi.

Ernia crurale (o femorale)

È un’ernia che sporge nella fossa ovale attraversando l’anello crurale, situato sotto il legamento inguinale e delimitato da:

• Lateralmente: vena femorale.
• Medialmente: legamento lacunare (di Gimbernat).
• Anteriormente: legamento inguinale.
• Posteriormente: legamento pettineo (di Cooper).

Si forma quindi in un’area di debolezza dove può insinuarsi il contenuto intestinale.

È più frequente nelle donne, per la maggiore ampiezza del bacino e del canale femorale.

A causa della posizione anatomica ristretta, è un’ernia con alto rischio di strozzamento.

Perché operare un’ernia?

Ha un forte impatto epidemiologico ogni anno vengono riparate 20 milioni di ernie. L’evoluzione può essere grave e portare a diverse complicanze come ernie incarcerate e strozzate (le sx hanno più rischio delle dx).

Quale tecnica utilizzare?

La più antica è la tecnica open senza protesi o con protesi mentre adesso la più utilizzata è la laparoscopia / robotica.

Quando operare?

Bisogna operare appena possibile e questo dipende soprattutto dall’età del pz, durata dei sintomi e necessità di resezione intestinale.

Quale tecnica usare?

La tecnica consigliata è detta tecnica di Lichtenstein (semplice, poche complicanze, dolore minimo e basso costo). Nei pz più giovani si preferisce l’ernioplastica; quando l’ernia è bilaterale si predilige l’ernioplastica laparoscopica.

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Laparoceli

Il laparocele è un’ernia della parete addominale che insorge in corrispondenza di una cicatrice chirurgica (ernia incisionale). È causato da una deiscenza o da un indebolimento dei tessuti della parete addominale, che consente la protrusione di visceri o tessuti addominali attraverso il difetto.

Il trattamento del laparocele è esclusivamente chirurgico e può essere eseguito mediante:

• Plastica senza protesi: consiste nella sutura diretta dei tessuti della parete addominale. È indicata solo nei laparoceli di piccole dimensioni, con buona qualità dei tessuti e in assenza di tensione significativa, poiché presenta un elevato rischio di recidiva.
• Plastica con protesi: prevede l’utilizzo di una rete protesica per rinforzare la parete addominale ed è la tecnica di scelta nella maggior parte dei casi.

La valutazione preoperatoria del laparocele deve considerare le dimensioni della porta erniale, la qualità dei tessuti, la tensione necessaria per la plastica e la sede del difetto, elementi fondamentali per scegliere la tecnica chirurgica più adeguata.

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