Chinesiologia 2 - anca (+ Test di Valutazione)

Chinesiologia 2 – anca

Il Piano Sagittale è quello che divide il corpo in una parte destra e in una parte sinistra, e si chiamano Piani Sagittali tutti i piani paralleli a quest’ultimo. Quindi immaginiamo l’omino diviso a metà e tutti quei movimenti che avvengono su quel piano, sono chiamati sul Piano Sagittale. Quale per esempio la Flessione e l’Estensione. Quindi la Flessione del Braccio è sul Piano Sagittale, oppure l’Estensione del Carpo o l’Estensione della Spalla, la Flessione del Ginocchio, la Flessione Plantare.

Poi c’abbiamo il Piano Frontale, è quello che divide il corpo in una metà anteriore e una metà posteriore e tutti i movimenti su quel piano quali l’Abduzione e l’Adduzione. Un movimento sul Piano Frontale che porta l’arto verso la Linea Mediana o lontano dalla Linea Mediana, appunto è chiamato Abduzione e Adduzione, può essere l’inclinazione del Tronco e quant’altro.

Poi il Piano Trasverso invece dividiamo il Corpo in una metà Superiore e in una metà Inferiore. E quali sono i movimenti sul Piano Trasverso? Sono i movimenti per lo più di Rotazione. Quindi immaginiamo una Rotazione della Spalla, la Rotazione Esterna della Spalla, immaginiamo a Gomito flesso, quindi il braccio verso l’esterno è rotazione esterna, verso la pancia è rotazione interna.

Poi sicuramente è importante conoscere la Linea Mediana, quindi è quella linea che divide il corpo a metà.

I Muscoli sono posti superficialmente, ovvero in prossimità con un punto della cute, in profondità verso l’interno del corpo ovvero vicino all’osso potrebbe essere.

Lo scheletro, le Ossa Corte il quale possono essere, l’Astragalo, le Ossa Piatte la Scapola. L’Osso è formato da due estremità che vengono chiamate Epifisi e una parte centrale che appunto è la cosiddetta Diafisi. L’Osso è ricoperto da una membrana che è chiamato Periostio, e a livello delle superfici articolari abbiamo la Cartilagine Articolare.

Abbiamo le Articolazioni, le Enartrosi che hanno 3 gradi di libertà e quale può essere appunto l’Articolazione Coxo-Femorale. La Condiloidea ha 2 gradi di libertà. I Ginglimi che sarebbero quelle del Ginocchio, anche se è un po’ riduttivo dire che hanno solo un movimento, una libertà ovvero un grado, il Piatto Tibiale ovvero la Tibia sul Femore comunque ha un piccolo movimento di intra ed extra rotazione. La Superficie Articolare è coperta da un rivestimento bianco, madre perlaceo quella è la cosiddetta Cartilagine, grazie ad essa la superficie articolare viene idratata e protegge soprattutto l’osso, l’osso circostante.

È importante conoscere la Capsula, la Capsula Articolare che si fissa su tutti e due i segmenti ossei, in prossimità delle superfici articolari, in primis la cosiddetta Capsula Articolare dell’Anca, che è appunto un manicotto di contenimento importante.

Il Legamento è una banda di tessuto fibroso che unisce le due ossa vicine, è inerte, non è comunque sia un muscolo con il tendine con l’inserzione e quant’altro. Abbiamo il Legamento Crociato Anteriore, i Legamenti Collaterali e questi sono i classici legamenti con la struttura propria del legamento stesso.

I Muscoli hanno forme muscolari diverse, quindi dal Trapezio, immaginate i muscoli del dorso, il Bicipite Brachiale che è una forma allungata, il Retto dell’Addome che presenta le fibre in una sola direzione. Poi ci sono i Muscoli Bi-Articolari e Mono Articolari per esempio il Retto che sovrasta l’Anca e il Ginocchio. Poi c’abbiamo i Muscoli Sinergici ad esempio nella flessione dorsale come possono essere i Tibiali, il Tibiale Anteriore e i Peronei.

I tipi di contrazione ovvero la Contrazione Concentrica ed Eccentrica, in accorciamento mentre l’altra invece è in allungamento.

I Punti di Repere, è importante sapere i Punti di Repere per fare la valutazione fisioterapica, il quale appunto può essere il Solco Pettorale Deltoidea, la Linea Alba, la Cresta Iliaca, la SIAS, la SIPS, la Scapola bisogna conoscerla in ogni punto, la Scapola ha l’inserzione dell’Elevatore, del Romboide, comunque sia viene traslata, immaginatevi un’antenna, viene tirata a destra e a manca, quindi bisogna con la palpazione andiamo a vedere qual è il muscolo che la tensione maggiormente.

Articolazione dell’anca

L’Anca è un’Enartrosi, i muscoli dell’Anca sono molteplici, ovvero i muscoli che rientrano nel movimento di quest’ultima, sono molteplici. Andiamo dal Quadricipite è Bi-Articolare, poi abbiamo l’Adduttore (che è un muscolo della statica), che tende molto all’accorciamento, addirittura nel passato si faceva l’episiotomia dell’Adduttore, quando le artrosi con le protesi si facevano poco, per togliere dolore al paziente si faceva addirittura l’episiotomia, vediamo quanto è importante togliere questa contrattura, allentare questa tensione che è massiva. Poi c’abbiamo il Grande Gluteo per l’estensione dell’Anca, il Medio Gluteo che è un abduttore. Il Medio Gluteo se è deficitario, avremo la cosiddetta deambulazione Anserina, quando c’è una caduta dell’emibacino controlaterale, quando c’è appunto la gamba di appoggio, del lato dove il bacino della gamba d’appoggio. Quindi il Medio Gluteo cede, e c’è una caduta dell’emibacino opposto. Poi abbiamo il Sartorio che è un extra rotatore.

Quali altri muscoli intervengono in maniera massiva? Sicuramente l’Ileo Psoas, che prende origine dalle ultime vertebre lombari e si inserisce a livello dell’epifisi prossimale del Femore e condiziona molto la colonna lombare. Quindi una contrazione importante oppure, un accorciamento dell’Ileo Psoas, sicuramente potrà creare delle ripercussioni sia a livello lombare che a livello di Anca. Quindi quando facciamo una riabilitazione di un Artrosi d’Anca (quindi una protesi d’anca) bisogna tenere conto delle caratteristiche di questi muscoli.

Perché appunto, il Quadricipite e il Grande Gluteo saranno più tendenti all’Ipotrofia, mentre lo Psoas, l’Adduttore e gli Ischio Crurali sono più fibrosi, vedendolo proprio al microscopio sono più rosse le fibre (più fibre) quindi sono muscoli che tendono all’accorciamento e comunque a livello riabilitativo dobbiamo tenerne conto, dobbiamo appunto considerarlo.

Valutazione del paziente

Come si valuta di solito il paziente con un disturbo all’articolazione dell’Anca?

Innanzitutto, si valuta già all’arrivo, quando arriva il paziente già dalla deambulazione (dalla zoppia) comunque sia, dell’atteggiamento dell’arto, di solito in extra rotazione con il Ginocchio flesso, addirittura con un ausilio (con un bastone) si denota appunto, qual è l’articolazione interessata e quindi generalmente appunto è l’Anca. Poi sistemiamo il paziente sul lettino e andremo a valutare.

Abbiamo detto che l’Anca è un Enartrosi, quindi ha 3 gradi di libertà, quindi volendo considerare il Piano Frontale, quali movimenti andremo a vedere?

Quali movimenti vediamo sul Piano Orizzontale? Abduzione e Adduzione.

Quindi con l’Abduzione, quali muscoli andremo a tendere? L’Abduzione qual è? Abbiamo detto l’abduzione è l’allontanamento dalla Linea Mediana, se allontaniamo l’arto inferiore dalla Linea Mediana andiamo a tendere l’Adduttore, ovvero quello che mi sta medialmente. Quindi con una presa.

Se contrai vai in estensione quindi non è sul Piano Frontale ma è sul Piano Sagittale il Gluteo.

Quindi dicevamo, porto l’arto in fuori e vado a valutare la tensione dei muscoli mediali.

Per valutare poi l’Adduzione, che faccio? Faccio una flessione dell’arto controlaterale e porto l’arto all’interno, ovvero passo la Linea Mediana e vado a valutare l’Adduzione, in questo caso andiamo a tendere il compartimento laterale, quindi il Piccolo e Medio Gluteo e il Tensore della Fascia Lata, ma maggiormente queste che vi ho appena elencato. E questo abbiamo detto sul Piano Frontale.

Poi considerate il Piano Sagittale, invece andiamo a fare una Flessione di Anca. Se noi facciamo la Flessione di Anca a Ginocchio Esteso sicuramente quali muscoli andremo a tendere? Andremo a tendere i muscoli Posteriori.

Con Ginocchio Esteso andiamo a Flettere l’Anca, portiamo l’arto esteso verso l’alto, sicuramente tenderemo la porzione Posteriore in primis i Muscoli Ischio Crurali, ovvero i Flessori del Ginocchio. Quindi andremo a tendere i flessori del Ginocchio e andremo a testare anche la rigidità all’Anca Estesa.

Se volessimo fare una valutazione del Piano Trasverso che dobbiamo valutare? Le Rotazioni.

Test di Autet – test dei rotatori

Come facciamo per valutare le rotazioni dell’Anca? La Rotazione dell’Anca sicuramente le possiamo valutare con l’arto ad esempio in Triplice Flessione, quindi con l’anca e la coscia che fa 90° con il tronco, il Ginocchio 90° con la coscia e andremo a fare una rotazione interno ed esterno, ovvero portiamo il piede verso l’interno per la rotazione esterna e viceversa dalla posizione neutra porteremo il piede verso l’esterno e andremo a fare una rotazione interna e valutiamo appunto le rotazioni. Mi raccomando, la rotazione interna-esterna dell’Anca si fa in questa maniera, in triplice flessione. Quindi andiamo a fare una rotazione interna-esterna dell’Anca con il paziente supino con l’arto inferiore in triplice flessione o a sedia (come si suol dire), con le gambe a sedia, ma sicuramente una a sedia e l’altra lunga, andremo a vedere le rotazioni interne, sicuramente nei pazienti che hanno un Artrosi d’Anca, questi gesti saranno molto limitati.

Volendo parlare di gradi. Il punto dinamico di transizione tra i movimenti degli arti inferiori e del tronco, appunto l’Anca, è il punto dinamico di transizione tra arti inferiori e del tronco, e contribuisce i gradi di libertà sicuro superiore. Vedete appunto che, l’Anca è sempre al centro del corpo, fa da trait d'union tra la porzione superiore e inferiore del corpo. Il Bacino offre inserzioni ai potenti muscoli del tronco e dell’arto inferiore, alcuni dei quali (già ne abbiamo parlato) tipo lo Psoas, per non parlare poi dei Muscoli Spinali (chiamati anche massa comune), trasmette il peso dalla parte superiore del corpo alla Tuberosità Ischiatica e di conseguenza agli arti inferiori, … appartenente agli apparati genitali, digerente, urinario, la parte terminale della vescica e dell’apparato urinario.

Il Bacino com’è strutturato? Anteriormente abbiamo la Sinfisi Pubica, posteriormente c’abbiamo le articolazioni Sacro-Iliache. Le Articolazioni Sacro-Iliache sono molto importanti perché, spesso delle forme lombalgiche (forme appunto algiche) sono a carico di quest’articolazione.

Come faccio a vedere se il problema è lombare o sacro-iliaco? Secondo voi come faccio a discriminare un disturbo sacro-iliaco da un disturbo lombare? Noi c’abbiamo un potente mezzo che sono le mani, andiamo a fare una palpazione, se noi mettiamo il paziente supino sul lettino e andiamo a fare una palpazione, una digitopressione su queste strutture, il paziente se c’è una disfunzione su una sacro-iliaca, il paziente lamenterà dolore, se il problema sarà a livello lombare (ovvero una discopatia), una ernia del disco e qualsivoglia problema, il paziente avrà dolore alla palpazione delle spinose (processi spinosi) potrebbe avere dolore a livello laterale, quindi andiamo a fare una palpazione a livello delle trasverse delle vertebre.

Con la Palpazione andiamo a palpare determinati distretti, spesso c’è un Piriforme (che vi ricordo essere un muscolo extra-rotatore molto algico alla digitopressione), quindi se andassimo a palpare il Piriforme, questo Piriforme accorciato è dolente, sicuramente ci dà una dritta su come intervenire, su come trattare il paziente al meglio.

Flessione dell’anca

Per quanto riguarda la Flessione dell’Anca, immaginiamo questa volta di trattare un paziente sano. La Flessione dell’Anca avviene sul Piano Sagittale (immaginiamolo in stazione eretta) quindi:

• Con il Ginocchio Flesso, la Flessione sarà circa di 130° (Figura 3)
• Se la chiudiamo con le mani sicuramente si arriverà a 140°-150° (Figura 5)
• Se invece facessimo una flessione a Ginocchio esteso (Figura 2) vedremo che è minore, quindi stiamo sugli 80°-90°, questo perché?

Che cos’è che frena il movimento rispetto ai 130°? C’è un tensore, che in questo caso è l’Ischio Crurale che ci condiziona il movimento, per lo meno lo riduce.

Estensione dell’anca

Poi c’abbiamo l’Estensione dell’Anca. Anche in questo caso varia se c’abbiamo più o meno il Ginocchio flesso.

• Se c’abbiamo il Ginocchio flesso, l’estensione è minima, quindi sarà 10° (Figura 8)
• Se prendiamo con la mano la Caviglia si può arrivare anche a 30° di estensione (Figura 10)
• Se estendiamo il Ginocchio possiamo arrivare anche a 20° (Figura 7) (qua tra 10° e 20° la differenza, la flessione è data questa volta dal Quadricipite).

Quindi il Quadricipite essendo un muscolo Bi-Articolare, flettendo o estendendo il Ginocchio, varia l’escursione articolare. Un’altra limitazione che è da considerare sicuramente sono i legamenti.

Quindi le limitazioni possono essere date dai legamenti femorali:

• Ischio-Femorale
• Ileo-Femorale (o di Bertin)
• Pubo-Femorale
• Capsula Articolare (quindi del manicotto)

e poi dalla tensione anche di muscoli, quale può essere lo Psoas, (io parlo dell’estensione), quindi l’Ileo-Crurale, l’Ischio-Crurale e il Pubo-Femorale, sicuramente limitano l’escursione nell’estensione.

Abduzione dell’anca

All’Abduzione, è di circa 50°-60°.

Qual è la limitazione? Gli Adduttori, sicuramente un Adduttore contratto limiterà (però immaginiamo che l’Adduttore non sia contratto), durante l’Abduzione dell’Anca si andrà sicuramente a tensionare la Capsula Articolare (ovvero nella sua porzione inferiore) e i legamenti, quali possono essere:

• Ileo-Femorale (o di Bertin)
• Ischio-Femorale
• Pubo-Femorale, anche in questo caso.

Adduzione dell’anca

Per quanto riguarda l’Adduzione dell’Anca, abbiamo detto che avviene sul Piano Frontale, è all’incirca di 30°.

Di solito durante la valutazione, sollevate semplicemente l’altro arto e andate giù, e portare l’arto in adduzione.

Quali sono le limitazioni? O meglio, quali sono le strutture che limitano questo movimento? Sicuramente il:

• Legamento Ileo Femorale (o di Bertin)
• Legamento Ischio-Femorale
• Capsula Articolare (questa volta nella sua porzione superiore)

e sicuramente i Muscoli Abduttori dell’Anca.

Quali sono i Muscoli Abduttori dell’Anca? Piccolo e Medio Gluteo, perché portano anche un Trendelenburg qualora fossero deficitari.

Rotazioni dell’anca

Le Rotazioni, la rotazione esterna dell’Anca.

Per la Rotazione Esterna (prima vi ho proposto la posizione supina), perché vi ho proposto la posizione supina? Perché nei soggetti che hanno un’artrosi di Anca, sicuramente la posizione supina è più semplice per il paziente e per l’operatore, perché se invece dovessimo valutare un soggetto sano, si potrebbe pure sistemare prono. Immaginate il paziente è prono, flette il Ginocchio e portando il piede verso l’interno, andiamo a fare una rotazione esterna dell’Anca. Quindi avviene in questo caso nel Piano Trasverso, intorno ad un Asse Longitudinale, rappresentato dall’asse meccanico dell’arto inferiore.

Volendo, con il paziente prono, si può fare sia una rotazione interna che una rotazione esterna, parliamo di 30° e di 60° (Figura 25 e 26).

Quindi andremo a valutare prima l’uno e poi l’altro.

• Con il Ginocchio esteso in stazione eretta quindi sarà di 10°-15°
• In posizione supina anche rotazione esterna del piede sarà di 10° - 15°.

Abbiamo detto Rotazione Interna e Rotazione Esterna.

Rotazione Interna 30° e Rotazione Esterna 60°.

Quali sono le limitazioni? I legamenti che saranno:

• Ileo Femorale (o di Bertin)
• Pubo Femorale
• Capsula Articolare (nella sua porzione anteriore) e poi ci sarà sicuramente una tensione delle fibre dei muscoli dei Rotatori Interni dell’Anca (se parliamo della rotazione esterna).

Immaginiamo Rotazione Esterna, da posizione prona il piede verso la parte interna. La Rotazione Interna invece, porteremo il piede verso l’esterno, avviene sul Piano Trasversale con l’asse meccanico dell’arto inferiore, da una posizione intermedia tra rotazione esterna e interna, l’ampiezza è di 25° con il Ginocchio Esteso e di 50° con il Ginocchio Esteso e coscia flessa in stazione eretta o posizione supina, è di 30° con il Ginocchio Flesso in stazione prona. Quali sono le limitazioni? Il legamento Ischio Femorale (o di Bertin), sicuramente limita la rotazione interna, la Capsula Articolare (nella sua porzione posteriore) e poi la tensione delle fibre dei muscoli rotatori esterni dell’Anca.

Relativamente alla Rotazione Esterna, di 30° con il Ginocchio Esteso, immaginiamolo in stazione eretta, la Rotazione Esterna del piede è di 10° - 15°, posizione supina idem, poi abbiamo sempre Rotazione Esterna di 60° con il Ginocchio esteso e Anca flessa in stazione eretta o posizione supina.

Circonduzione dell’anca

Per quanto riguarda la Circonduzione, che appunto il gesto che racchiude tutti i movimenti dell’Anca, perché abbiamo detto che è un Enartrosi, che è l’insieme dei movimenti di flessione, adduzione, rotazione interna, ab