Concetti Chiave
- La paziente di 91 anni presenta edema polmonare acuto con ECG che evidenzia ischemia cardiaca infero-laterale, gestita in modo conservativo a causa della fragilità e delle comorbilità.
- Il paziente con scompenso cardiaco mostra fibrillazione atriale con tachicardia (150 bpm) e complessi QRS larghi, suggerendo la presenza di extrasistoli ventricolari e un asse elettrico orientato verso destra.
- La digossina è indicata solo in caso di fibrillazione atriale ad alta frequenza in pazienti scompensati, previa verifica delle alterazioni elettrolitiche.
- Un paziente con shock cardiogeno deve essere trasferito in terapia intensiva, con diuretici somministrati solo insieme a farmaci ionotropi positivi e catecolamine in casi gravi.
- In pazienti con scompenso cardiaco cronico, la digossina non è più utilizzata, mentre rimane indicata per la fibrillazione atriale ad alta frequenza.
Indice
Quali sono le condizioni della paziente anziana?
La paziente è una signora di 91 anni con edema polmonare acuto che all’ingresso aveva questo tracciato ettrocardiografico. La frequenza cardiaca è circa 70 bpm dunque è normocardica, è ritmica e sono presenti le onde P, dunque, presenta un ritmo sinusale. Ciò che è molto evidente dal tracciato sono delle onde T negative visibili in quasi tutte le derivazioni che sono chiaramente di un quadro di ischemia cardiaca infero- laterale diffusa. Questo potrebbe essere un quadro di edema polmonare acuto cardiogeno dovuto a una
ischemia miocardica e quindi si dovrebbe effettuare un trattamento mirato all’ischemia, tuttavia essendo la paziente fragile di 91anni con diverse comorbilità tra le quali una lieve insufficienza renale viene trattata con un atteggiamento conservativo. Nel tracciato ci sono anche complessi Qrs che sforano la carta e dunque con voltaggi aumentati, probabilmente la paziente aveva anche una cardiopatia ipertensiva.
Tracciato ECG del paziente
Il paziente arriva con scompenso cardiaco al pronto soccorso dove viene effettuato un Ecg. Dal tracciato il paziente risulta tachicardico con una frequenza di circa 150 bpm ed è aritmico in quanto gli intervalli R-R sono irregolari. Le derivazioni dove meglio si vede meglio l'onda P sono V1 e D2 che vengono riportate anche in striscia lunga, in questo caso l’onda P è assente quindi si tratta di un ritmo non sinusale e poiché il complesso Qrs questo è stretto si può concludere che questo tracciato mostra una fibrillazione atriale. Sono presenti anche diverse extrasistoli, per capire se queste sono sopraventricolari o ventricolari bisogna guardare il complesso Qrs che in questo caso è largo, quindi si tratta di extrasistoli ventricolari. Le extrasistoli sono monomorfe ovvero hanno la stessa morfologia. Per determinare l’asse del Qrs vanno valutate solo le derivazioni periferiche, il Qrs in questo caso tende a essere più positivo in D3, dunque,
l’asse elettrico del cuore è verso destra. Ci sono anche delle lievi alterazioni della ripolarizzazione. Il referto dell’ECG di questo paziente risulta essere una fibrillazione atriale a risposta ventricolare rapida con battiti ectopici ventricolari ed asse tendente a destra.
Uso della digitale e terapia
La digitale infatti ha un effetto proaritmico soprattutto se sono presenti delle alterazioni elettrolitiche per tale ragione è bene assicurarsi prima della somministrazione che i loro valori siano nella norma. La fibrillazione atriale ad alta frequenza in un paziente scompensato è l'unica indicazione che è rimasta per l'utilizzo della digossina mentre non viene più utilizzata in un paziente con scompenso cardiaco cronico.
Gestione dello shock cardiogeno
Il paziente che invece si presenta con ipotensione se non addirittura con shock cardiogeno deve essere indirizzato alla terapia intensiva, il paziente può essere gestito sia in uciI, sia in terapia intensiva ordinaria ad alta intensità. In questo caso il diuretico non va fatto se non associato a farmaci ionotropi positivi per sostenere la sua condizione emodinamica. Nei casi più gravi di shock cardiogeno conclamato vengono utilizzate le catecolamine ed in particolare la noradrenalina, questo tipo di pazienti vengono mandati in terapia intensiva dove viene fatto un supporto emodinamico con amine simpatico-mimetiche.
Domande da interrogazione
- Quali sono le condizioni cliniche della paziente anziana di 91 anni?
- Qual è il quadro ECG del paziente con scompenso cardiaco?
- Qual è l'indicazione per l'uso della digitale nei pazienti con fibrillazione atriale?
- Come deve essere gestito un paziente con shock cardiogeno?
- Quali sono le considerazioni terapeutiche per un paziente con scompenso cardiaco cronico?
La paziente presenta edema polmonare acuto, ritmo sinusale con frequenza cardiaca di 70 bpm e onde T negative indicative di ischemia cardiaca infero-laterale. A causa della sua fragilità e comorbilità, viene adottato un trattamento conservativo.
Il paziente mostra tachicardia a 150 bpm e un ritmo non sinusale, con assenza dell'onda P e complessi Qrs stretti, indicando fibrillazione atriale. Sono presenti anche extrasistoli ventricolari monomorfe e un asse elettrico del cuore tendente a destra.
La digossina è indicata solo per la fibrillazione atriale ad alta frequenza in pazienti scompensati, poiché ha un effetto proaritmico e deve essere somministrata solo dopo aver verificato i valori elettrolitici.
Il paziente con ipotensione o shock cardiogeno deve essere trasferito in terapia intensiva, dove si utilizzeranno farmaci ionotropi positivi e, nei casi gravi, catecolamine come la noradrenalina per supportare la condizione emodinamica.
La digossina non è più utilizzata nei pazienti con scompenso cardiaco cronico, mentre in caso di scompenso acuto è fondamentale monitorare attentamente le alterazioni elettrolitiche prima della somministrazione.
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