Concetti Chiave
- Il signor Pe, 29 anni, è stato portato in pronto soccorso per dolore toracico e tosse, sintomi che si sono ridotti ma che lasciano ancora fiato corto e stanchezza.
- Non assume terapie continuative, ma ha una storia di ansia e un episodio passato di trombosi venosa profonda (Tvp) che richiese terapia anticoagulante.
- Gli esami hanno evidenziato tachicardia sinusale e un D-dimero elevato, mentre Rx torace e altre analisi ematochimiche risultano nella norma.
- Il rischio di recidiva di Tvp è superiore al 30% in 10 anni, con fattori come la storia di eventi tromboembolici che aumentano il rischio.
- La valutazione di embolia polmonare si basa su score clinici come Ginevra modificato e Wells, che nel caso di Pe suggeriscono un alto rischio e indicano la necessità di esami approfonditi.
Per comprendere a fondo l'argomento si parte da un caso clinico:
Il signor Pe, maschio di 29 anni, viene accompagnato in tarda serata in Ps dagli amici con cui ha trascorso alcuni giorni al mare. Dovevano andare direttamente a casa, ma nell’ultimo tratto di strada (erano partiti al mattino da Orbetello), Pe aveva lamentato dolore toracico ed alcuni accessi di tosse, che avevano preoccupato i suoi amici che infine lo avevano convinto (controvoglia) a passare prima in Ps.
Indice
Sintomi e anamnesi del paziente
Il signor Pe riferisce che il dolore si è molto ridotto, come la tosse, rimane un po’ di fiato corto, ma è molto stanco (riferisce di aver dormito poco nell’ultima notte al mare) e vuole solo andare a casa per dormire.
Riferisce di non assumere terapie farmacologiche continuative; solo talvolta Alprazolam al bisogno per dormire o quando si sente agitato. Riferisce di essere sempre stato molto ansioso ed irritabile, anche se non è mai stato seguito specificatamente per questi aspetti. Nega l’utilizzo di sostanze d’abuso. In anamnesi patologica remota riporta solo un episodio di Tvp, dopo aver tenuto un tutore rigido per distorsione alla caviglia all’età di 19 anni, per cui aveva assunto una terapia anticoagulante con punture in addome per qualche mese.
Esami e valutazioni cliniche
All’esame obiettivo, paziente in discrete condizioni generali, normopeso, abbastanza atletico, PaoO 150/90 mmHg, Fc 120 bmp R, Fr 18 atti resp/min, Sat. O2 96% in Aa, obiettività cardio polmonare e addominale nei limiti. No edemi declivi.
Agli esami, Ecg: tachicardia sinusale, 106 bmp, per il resto nei limiti; Rx torace: nella norma; Esami ematochimici: emocromo, funzione epatica e renale nella norma, non disionie, Pcr 4 mg/L.
Rischio di recidiva e score clinici
In generale, il tromboembolismo venoso è un fenomeno che tende ad avere un andamento cronico, con episodi ricorrenti e rischio di recidive nel tempo, dovuti a una tendenza protrombotica diffusa. Il grafico riporta uno studio eseguito dal professore Prandoni (Padova) secondo cui nell’arco di 10 anni, il tasso di recidiva delle TVP risulta superiore al 30%. Tuttavia, bisogna stratificare il rischio di recidiva, che è molto più elevato in pz che hanno avuto evento tromboembolico idiopatico. In pz immobilizzati, che hanno subito interventi chirurgici o in trattamento con estro-progestinici, il rischio di recidiva è molto più basso. Un collega del PS richiede allora alcuni esami: Pt 1,05 (nella norma), aPtt 0,97 (nella norma), D-dimero 1750 ng/mL, emogasanalisi arteriosa: pO2 64 mmHg, pCo2 28 mmHg, pH 7.48, Hco3- 25 mmol/L (alcalosi respiratoria senza compenso dei bicarbonati, che sono ancora nella norma).
Viene valutata la possibilità di embolia polmonare (Ep). Esistono degli score clinici predittivi per Ep, quali il Ginevra modificato e il Wells, che permettono di stratificare i pz in basso, medio e alto rischio. Interpretati sulla base di questo caso clinico (storia precedente di Tvp, tachicardia), definiscono un punteggio elevato, tale da considerare fortemente il sospetto di Ep nel pz, e quindi la possibilità di procedere direttamente con angio-Tc polmonare. In caso di score clinico elevato, un D-dimero normale non è sufficiente per escludere la diagnosi.
Domande da interrogazione
- Quali sintomi ha presentato il signor Pe al momento del suo arrivo in Pronto Soccorso?
- Qual è la storia clinica passata del signor Pe?
- Quali esami sono stati effettuati per valutare la condizione del paziente?
- Qual è il rischio di recidiva per il tromboembolismo venoso secondo lo studio citato?
- Come viene stratificato il rischio di embolia polmonare nel caso del signor Pe?
Il signor Pe ha lamentato dolore toracico, accessi di tosse e fiato corto, ma ha riferito che il dolore e la tosse si erano molto ridotti. Era anche molto stanco e desiderava tornare a casa per riposare.
Il signor Pe ha una storia di ansia e irritabilità, ma non ha mai ricevuto un trattamento specifico. Ha avuto un episodio di trombosi venosa profonda (Tvp) a 19 anni, per il quale ha assunto terapia anticoagulante.
Sono stati eseguiti un ECG, una radiografia del torace, esami ematochimici e un'analisi dei gas ematici. L'ECG ha mostrato tachicardia sinusale, mentre gli altri esami erano nella norma, tranne per un D-dimero elevato.
Secondo lo studio del professor Prandoni, il tasso di recidiva delle Tvp è superiore al 30% nell'arco di 10 anni, con un rischio maggiore per i pazienti con eventi tromboembolici idiopatici.
Il rischio di embolia polmonare è stato stratificato utilizzando gli score clinici Ginevra modificato e Wells, che hanno indicato un punteggio elevato, suggerendo un forte sospetto di embolia polmonare e la necessità di un'angio-Tc polmonare.
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