Concetti Chiave
- Il paziente, di 50 anni, si presenta con astenia e dispnea per tre settimane, evidenziando la necessità di una diagnosi tempestiva tramite coronarografia.
- Complicazioni come la rottura dell'aneurisma possono portare a shock cardiogeno, con alta mortalità a breve termine, anche dopo rivascolarizzazione.
- L'angiografia è fortemente raccomandata per tutti i tipi di infarto, poiché consente interventi rapidi e efficaci in sala di emodinamica.
- Complicanze subacute come la rottura del setto interventricolare richiedono un intervento cardiochirurgico, diversamente dallo shock cardiogeno acuto.
- Gli infarti miocardici sono principalmente causati dalla rottura di placche aterosclerotiche, con la terapia medica focalizzata su anticoagulanti e antiaggreganti.
Indice
Quali sono i sintomi iniziali e come avviene la diagnosi?
Il paziente è relativamente giovane (50 anni). Arriva dopo tre settimane di astenia e dispnea. Probabilmente il paziente era diabetico senza dolore toracico e non si è allarmato molto. Effettua coronarografia (vedi immagine a destra): il ramo posterolaterale della coronaria destra non si vede perché occluso. La coronaria di destra è voluminosa quindi potrebbe essere dominante. La parete inferiore del ventricolo sinistra è andata in necrosi. Alla venticolografia si vede che si è formato un aneurisma. All’Ecg si nota sopra- livellamento del tratto St che permane nel tempo.
Complicanze e interventi
In un tempo successivo il paziente ha avuto rottura dell’aneurisma con tamponamento cardiaco e shock cardiogeno, che ha richiesto intervento cardiochirurgico. In pazienti con shock cardiogeno dopo Ima la mortalità a 30 giorni del 40%, 50 % ad 1 anno. Lo studio Culprit-shock ha mostrato come anche dopo coronarografia e dopo aver rivascolarizzato l’arteria (trattamento ottimale), la mortalità a 30 giorni rimane comunque alta passando dal 51% (popolazione non trattata) al 43%. I numeri sono complessivi: molti non arrivano nemmeno in ospedale, soprattutto se lo shock cardiogeno è grave (ostruzione del tronco comune della coronaria di sinistra, che se dominante irrora tutto il ventricolo di sinistra praticamente).
Raccomandazioni e trattamenti
In letteratura troviamo forti raccomandazioni (livello 1) per i quali si deve fare l’angiografia a prescindere che sia infarto Stemi, Nstemi o angina instabile (senza rialzo di troponine). L’emergentista deve mandarlo velocemente in sala di emodinamica.
La rottura del setto interventricolare, della parete libera (aneurisma ventricolare) e del muscolo papillare sono complicanze subacute, in genere passa una settimana dall’infarto. Sono complicanze che richiedono un intervento cardiochirurgico. A differenza dello shock cardiogeno da riduzione della frazione di eiezione complessiva, che è acuta (entro 24h). Paziente si presenta dopo 2 giorni dall’inizio di dolore toracico con precedente diagnosi di Stemi anteriore. La coronarografia mostra l’occlusione dell’arteria discendente anteriore che viene risolta con posizionamento dello stent. Una parte del setto va in necrosi con formazione di shunt acuto sinistro- destro. La risoluzione con patch per via percutanea non tiene e viene rioperato in cardiochirurgia.
Cause e terapia medica
La maggior parte degli infarti miocardici sono dovuti alla rottura di una placca aterosclerotica che si fissura e si rompe, fuoriesce del materiale (detriti, lipidi, cellule infiammatorie) che entra in contatto con il circolo e attiva la coagulazione (tissue factor), attraverso il fattore Vii, e le piastrine che si attivano e si aggregano. La terapia medica si concentra quindi sulla coagulazione (anticoagulante) e sulle piastrine (antiaggregante). Viene effettuata sia in caso di rivascolarizzazione sia in caso non si faccia.
Domande da interrogazione
- Quali sono i sintomi iniziali che possono indicare un infarto miocardico?
- Quali complicanze possono insorgere dopo un infarto miocardico?
- Quali sono le raccomandazioni per la gestione di un paziente con infarto?
- Qual è la causa principale degli infarti miocardici e come viene gestita la terapia medica?
I sintomi iniziali includono astenia e dispnea, come nel caso di un paziente di 50 anni che, non allarmato, ha presentato questi segni per tre settimane prima di sottoporsi a coronarografia, rivelando un'ostruzione coronarica e necrosi della parete ventricolare sinistra.
Tra le complicanze si annoverano la rottura dell'aneurisma, il tamponamento cardiaco e lo shock cardiogeno, che richiedono intervento cardiochirurgico. La mortalità a 30 giorni in caso di shock cardiogeno è del 40%, con un incremento al 50% a un anno.
È fortemente raccomandato eseguire un'angiografia indipendentemente dal tipo di infarto (Stemi, Nstemi o angina instabile), e l'emergentista deve inviare il paziente rapidamente in sala di emodinamica per un trattamento tempestivo.
La maggior parte degli infarti è causata dalla rottura di una placca aterosclerotica, che attiva la coagulazione. La terapia medica si concentra sull'uso di anticoagulanti e antiaggreganti, sia in caso di rivascolarizzazione che in assenza di essa.
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