Evoluzione e struttura del DSM: dai bias culturali alle diagnosi dettagliate

I problemi del DSM

• Bias eterosessualità – omosessualità: fino al 1974 (DSM-III) l’omosessualità era considerata un disturbo mentale, poi grazie ad un referendum di psichiatri è stata rimossa dall’elenco delle patologie. In generale, la parte relativa alla sessualità negli ultimi 50 anni ha subito profonde modifiche, grazie anche al cambiamento culturale.

• Bias culturale: il DSM pone le differenze culturali come problema da affrontare e tal proposito viene scritta l’appendice sull’etnopsichiatria. Questo dovrebbe sottolineare ulteriormente quanto lo psichiatra debba prestare attenzione nel giudicare il normale/anormale nel giusto contesto.

• Categorie definite vs continuum

Principali caratteristiche del DSM-IV

Caratteristiche del DSM-IV

Vengono riportate informazioni in merito al DSM-IV, perché il DMS-5 è stato tradotto in italiano solo nel 2020, per cui i testi di psichiatria italiani possono non essere aggiornati.

• È costituito da un codice a tre cifre per ciascun gruppo di diagnosi, possibilità di due numeri aggiuntivi dopo il punto decimale per il sottotipo.

• 16 classi diagnostiche principali.

• Scompare l’aggettivo organico, mentre viene enfatizzata l’attenzione ad indentificare le concause di tipo medico, l’influenza sul quadro clinico delle varie fasi di sviluppo e le comorbidità.

Struttura diagnostica del DSM-IV

• Il DSM permette di fare la diagnosi su 5 assi (per ciascun paziente vengono valutati tutti gli assi)

• Asse I: Sindromi cliniche (es. ansia, depressione, schizofrenia)

• Asse II: Disturbo della personalità dell’individuo e dello sviluppo

• Asse III: Disturbi fisici, ovvero viene classificata tutta la comorbidità medica (es. diagnosi di diabete o infarto possono essere la concausa precipitante della diagnosi di asse I)

• Asse IV: Severità di eventuali fattori psicosociali scatenanti o di mantenimento della diagnosi (es. rottura di una relazione affettiva, lutto, violenza, problemi economici e sociali).

o ASSE V: Livello più alto di funzionamento sociale nell’anno precedente (GAF), rappresentato da un numero compreso tra 0 a 100, che viene attribuito ad ogni paziente durante la prima visita (ovviamente 0 non viene attribuito a nessun individuo perché corrisponde allo stato comatoso, ma neanche 100 viene assegnato perché chiunque manifesta piccoli disturbi (un po’ d’ansia o qualche notte di sonno disturbato). In genere le persone che stanno bene si collocano nel livello alto, con un punteggio maggiore di 80; mentre chi ha disturbo schizofrenico a causa di deliri e allucinazioni può avere un funzionamento attorno a 30-40. Questo punteggio è utile perché permette di valutare se con un trattamento farmacologico/psicoterapico si è in grado di incidere sul funzionamento dell’individuo.

Dettagli diagnostici del DSM-IV

• Il DSM-IV all’interno di ogni categoria riporta 9 livelli di descrizione dei disturbi

1. Criteri diagnostici che il paziente deve soddisfare per poter ottenere una diagnosi

2. Sottotipi e/o specifiers: si specifica se all’interno della diagnosi sono presenti alcuni elementi che possono descrivere un sottotipo diagnostico (es. con/senza depressione? Con/senza delirio? Delirio congruo/incongruo all’umore?)

3. Procedure per la codifica

4. Caratteristiche e disturbi associati (disturbi mentali, reperti di laboratorio, condizioni fisiche o mediche). Il manuale prevede di identificare se per quel tipo di diagnosi è possibile eseguire esami strumentali o di laboratorio o identificare condizioni fisiche/mediche associate. Ovviamente dipende dalla diagnosi, non si possono identificare per tutte le diagnosi.

5. Caratteristiche legate a cultura, sesso ed età

6. Prevalenza

7. Decorso

8. Familiarità

9. Diagnosi differenziale

Funzione del DSM

Il DMS non è solo diagnostico in senso stretto, ma guida il clinico nel processo diagnostico perché fornisce una descrizione clinica molto dettagliata del disturbo (es. indica ad esempio incidenza, frequenza dei casi nei due sessi, tipica età di esordio, ecc..).

DMS non è un manuale di psichiatria, per cui non può essere utilizzato come una checklist per fare diagnosi, perché occorre avvalersi di altri strumenti onde evitare di avere i problemi dei pazienti sottosoglia o delle categorie ibride (che spesso emergono facendo una diagnosi in modo meccanico).