Audiologia - Definizione di ototossicità

Cos’è l’ototossicità?

“Ototossico” significa “tossico per l’orecchio”.
Alcuni farmaci possono lesionare le strutture dell’orecchio interno, soprattutto le cellule ciliate sensoriali, che sono molto delicate e non si rigenerano facilmente.
I danni possono essere:
• uditivi → ipoacusia, acufeni;
• vestibolari → vertigini, instabilità, disequilibrio.
Esempi di farmaci ototossici:
• alcuni antibiotici aminoglicosidici;
• chemioterapici (es. cisplatino);
• alcuni diuretici;
• alte dosi di salicilati.

2. Orecchio interno: due grandi sistemi
L’orecchio interno contiene due apparati principali:
A) Labirinto anteriore → UDITO
Comprende la coclea.
Serve a:
• trasformare i suoni in impulsi nervosi.
Se danneggiato:
• calo dell’udito;
• acufeni.

B) Labirinto posteriore → EQUILIBRIO
È il sistema vestibolare.
Serve a:
• percepire movimenti della testa;
• mantenere postura ed equilibrio;
• stabilizzare lo sguardo.
Quando il testo dice che alcuni farmaci sono tossici anche per il “labirinto posteriore”, significa che possono danneggiare il sistema vestibolare.

I cinque recettori vestibolari

Nel labirinto posteriore ci sono 5 organi sensoriali (5 recettori vestibolari) per ciascun orecchio.
Tre canali semicircolari
Percepiscono movimenti rotatori della testa.
Sono:
• canale semicircolare laterale (orizzontale);
• superiore (anteriore);
• posteriore.
Funzione:
• rilevano accelerazioni angolari.
Esempio:
• girare la testa;
• ruotare il corpo.

Due organi otolitici

Sono:
• utricolo;
• sacculo.
Funzione:
• percepiscono accelerazioni lineari e gravità.
Esempio:
• salire in ascensore;
• inclinare la testa;
• camminare.

Perché si chiamano “organi otolitici”?

Perché contengono piccoli cristalli di carbonato di calcio chiamati otoliti.
Questi cristalli:
• si spostano con il movimento;
• stimolano le cellule sensoriali;
• informano il cervello sulla posizione della testa.
Sono gli stessi coinvolti nella:
• vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB).

Cosa succede se un farmaco danneggia questi recettori?

Il cervello riceve informazioni alterate sull’equilibrio.
Il paziente può avere:
• instabilità;
• oscillopsia (“il mondo balla”);
• vertigini;
• nausea;
• difficoltà nel cammino;
• rischio di cadute.
Negli anziani il problema è ancora più importante perché:
• l’equilibrio è già più fragile;
• compensano meno rapidamente.

Oggi si possono studiare selettivamente tutti e cinque i recettori

Questa frase significa che oggi esistono esami vestibolari avanzati che permettono di valutare separatamente ciascun recettore vestibolare.
Per esempio:
• Video Head Impulse Test (vHIT)
→ studia i canali semicircolari.
• VEMP cervicali e oculari
→ valutano sacculo e utricolo.
Quindi il medico può capire:
• quale struttura vestibolare è danneggiata;
• se il danno è da farmaco;
• quanto è grave;
• se è monolaterale o bilaterale.

Schema riassuntivo

Orecchio interno
• Coclea → udito
• Sistema vestibolare → equilibrio
Sistema vestibolare = 5 recettori
Canali semicircolari (3)
• movimenti rotatori
Organi otolitici (2)
• utricolo
• sacculo
• gravità e movimenti lineari
Farmaci ototossici
Possono causare:
• ipoacusia;
• vertigini;
• instabilità;
• danno vestibolare.

L'Head Impulse Test (HIT) valuta direttamente il riflesso vestibolo-oculare (VOR), ma proprio perché il VOR dipende dall'integrità dei canali semicircolari e delle loro vie nervose, il test fornisce anche informazioni indirette sulla loro funzione.
In pratica:
• Ciò che si osserva direttamente è la capacità degli occhi di rimanere fissi su un bersaglio durante una rapida rotazione della testa.
• Ciò che si deduce indirettamente è se il canale semicircolare stimolato e il nervo vestibolare corrispondente funzionano correttamente.
Ad esempio, quando il clinico ruota rapidamente la testa verso destra:
• viene principalmente stimolato il canale semicircolare orizzontale destro;
• il segnale viaggia attraverso il nervo vestibolare destro;
• il VOR dovrebbe generare un movimento oculare compensatorio uguale e opposto.
Se il canale o il nervo di quel lato sono ipofunzionanti, gli occhi non riescono a mantenere il bersaglio e compare una saccade di recupero (catch-up saccade).
Quindi il test non misura il movimento del canale semicircolare in sé (non "vede" il canale muoversi), ma valuta la catena funzionale:
Canale semicircolare → nervo vestibolare → nuclei vestibolari → muscoli oculari (VOR).
Nel contesto dell'HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew):
• un HIT anormale suggerisce spesso una lesione vestibolare periferica, come una neurite vestibolare;
• un HIT normale in presenza di una sindrome vestibolare acuta può invece far sospettare una causa centrale, come un ictus del tronco encefalico o del cervelletto.

Gli otoliti (o meglio i detriti otoconiali) vengono “riportati” nel vestibolo, in particolare verso l’utricolo, cioè nella sede da cui normalmente provengono.
Ti spiego meglio il meccanismo.
1. Dove nascono gli otoliti?
Gli otoliti fisiologicamente si trovano:
• sulla macula dell’utricolo;
• sulla macula del sacculo.
Queste strutture fanno parte degli organi otolitici del sistema vestibolare.
Qui gli otoliti sono normali e utili perché aiutano a percepire:
• gravità;
• accelerazioni lineari;
• inclinazione della testa.

Cosa succede nella VPPB?

Nella Vertigine Parossistica Posizionale Benigna alcuni frammenti di otoliti:
• si distaccano dall’utricolo;
• entrano in un canale semicircolare (più spesso il posteriore).
Dentro i canali semicircolari questi detriti diventano patologici perché:
• il liquido endolinfatico si muove in modo anomalo;
• vengono stimolate impropriamente le cellule ciliate;
• il cervello “crede” che la testa stia ruotando.
Da qui:
• vertigine intensa;
• nistagmo;
• nausea.

Dove vengono mandati con le manovre?

Le manovre liberatorie (es. Epley, Semont) sfruttano:
• gravità;
• movimenti della testa;
• cambi di posizione.
L’obiettivo è:
- far uscire i detriti dal canale semicircolare
- riportandoli nel vestibolo utricolare.
Quindi:
• NON vengono “tolti” dall’orecchio;
• vengono riportati in una zona “silente”, cioè dove non disturbano più i recettori canalari.

Perché proprio l’utricolo?

Perché:
• è il compartimento fisiologico degli otoliti;
• lì i frammenti non provocano correnti anomale;
• possono essere riassorbiti/degradati nel tempo.
In pratica:
• nel canale semicircolare → gli otoliti sono “fuori posto” e causano vertigine;
• nell’utricolo → tornano in un ambiente compatibile con la funzione normale.

Cosa significa “zona dove vengono degradati”?

Una volta ritornati nel vestibolo:
• i detriti possono dissolversi;
• essere frammentati;
• essere riassorbiti dai meccanismi biologici dell’endolinfa.
Per questo spesso:
• dopo una manovra efficace,
• il paziente migliora rapidamente.

Manovra di Dix-Hallpike (non Dix-Alpike)

È la manovra diagnostica più usata per la vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB), soprattutto del canale semicircolare posteriore.
In pratica:
• Il paziente è seduto.
• Il medico gira la testa di circa 45° da un lato.
• Poi lo fa sdraiare rapidamente con la testa leggermente estesa all'indietro.

Cosa succede?

Se nel canale semicircolare ci sono gli otoliti (otoconi) spostati, questi si muovono con il cambio di posizione e fanno muovere l'endolinfa.
Il cervello interpreta questo movimento come una rotazione della testa che in realtà non c'è.
Il paziente avverte una breve vertigine e compaiono movimenti involontari degli occhi (nistagmo).
Da ricordare: serve a fare diagnosi.
Immagina che dentro un canale semicircolare ci siano dei granellini di sabbia (gli otoliti) che non dovrebbero essere lì.
Normalmente, quando giri la testa:
• si muove solo l'endolinfa;
• le cellule ciliate vengono stimolate normalmente;
• il cervello capisce correttamente che stai ruotando la testa.
Nella vertigine parossistica posizionale benigna, invece, ci sono anche questi granellini. Quando cambi posizione (ad esempio ti sdrai o ti giri nel letto), gli otoliti si spostano per gravità e trascinano l'endolinfa più del normale.
Quindi succede questo:
Testa si muove → otoliti si spostano → l'endolinfa si muove troppo → le cellule ciliate inviano un segnale eccessivo al cervello.
Il cervello riceve un messaggio come se la testa stesse ancora ruotando, anche se in realtà il movimento è già finito.
Per questo hai la sensazione che la stanza giri.
E allora le manovre?
1. Dix-Hallpike
Il medico fa cambiare posizione alla testa apposta.
Se ci sono otoliti nel canale:
• gli otoliti si muovono;
• compare la vertigine;
• compaiono i movimenti involontari degli occhi (nistagmo).
Serve a dimostrare che il problema è la VPPB.

Manovra di Epley

È una manovra terapeutica.
Lo scopo - Riportare gli otoliti fuori dal canale semicircolare e farli tornare nell'utricolo, dove non danno più fastidio.
In pratica
Il medico fa compiere alla testa una serie di movimenti lenti e successivi.
Con la forza di gravità gli otoliti "rotolano" lungo il canale fino a uscire.
Da ricordare: serve a curare la VPPB.
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