Appunti per preparasi all'esame di psicologia clinica con il docente S. Carta

Teoria e pratica dell’alleanza terapeutica

Jeremy D. Safran

2017/2018

A.M.

Esame Psicologia Clinica Cagliari di S. Carta

Teoria e pratica dell’alleanza terapeutica

Capitolo 1

Una riconsiderazione dell’alleanza terapeutica

Dopo circa mezzo secolo di studi sulla psicoterapia, una delle più importanti scoperte è stata il riconoscere che la qualità dell’alleanza terapeutica è il predittore più affidabile dell’efficacia di un trattamento. Si è inoltre potuto osservare come alcuni terapeuti abbiano un’efficacia maggiore rispetto ad altri; la capacità del terapeuta sembra avere un peso più consistente rispetto alle modalità della terapia stessa, e i terapeuti più efficaci sembrano essere meglio in grado di facilitare lo sviluppo di un’alleanza terapeutica. Si viene così a delineare un parere unanime intorno a due questioni collegate: che il processo negativo e le fratture e le tensioni nell’alleanza siano qualcosa di inevitabile e che una delle più importanti abilità di un terapeuta sia quella di riuscire a lavorare dal punto di vista terapeutico con questo tipo di processo e saper sanare tali fratture.

Tale libro è stato influenzato dalla psicoanalisi, la tradizione esperienziale (gestalt e terapia ‘’centrata sul cliente’’) e la terapia cognitiva. Ma ancor di più gli sviluppi tra loro connessi, all’interno della teoria psicoanalitica contemporanea, definiti complessivamente come ‘’teoria relazionale’’. La teoria relazionale, che è di per sé integrativa, cerca di sintetizzare gli sviluppi di aree tra loro diverse come la teoria americana interpersonale, quella inglese delle relazioni oggettuali, la psicologia del sé, il pensiero esistenziale, il pensiero femminista e quello postmoderno. Uno dei principi centrali della teoria relazionale è che il terapeuta e il paziente sono sempre parte di una configurazione relazionale che essi non possono vedere, e che il processo che conduce alla comprensione e alla liberazione da questa configurazione costituisce un meccanismo centrale per il cambiamento. Gli autori ritengono che la teoria relazionale sia particolarmente utile per organizzare le intuizioni e i principi derivati da altre tradizioni terapeutiche che siano rilevanti per la questione dell’impasse terapeutica, è quindi per questo che è stata adottata come quadro teorico generale di riferimento.

La metà degli anni 80 è stata caratterizzata da un considerevole entusiasmo tra gli psicoterapeuti circa il ruolo che i manuali avrebbero potuto potenzialmente svolgere per facilitare la formazione dei terapeuti. Molti ritenevano che una definizione precisa, tipica dei manuali, dei principi e delle tecniche terapeutiche concernenti la conduzione della terapia, con l’individuazione netta delle abilità terapeutiche fondamentali, potesse condurre a un progresso nella pratica clinica. Gli studiosi che mantengono un atteggiamento critico nei confronti dei manuali per la conduzione della terapia ritengono che questi limitino in maniera artificiale la pratica clinica, riducendo la flessibilità del trattamento e la creatività del terapeuta.

Esperimento di training con terapeuti con manuali psicodinamici pag. 6.

Una delle ragioni per cui è così difficile formare i terapeuti consiste nel fatto che l’abilità terapeutica è mediata da complessi fattori personali ed emozionali. La crescita come terapeuta è perciò inestricabilmente legata alla crescita personale e allo sviluppo della consapevolezza di sé. Un secondo fattore consiste nel fatto che l’abilità terapeutica implica importanti aspetti di intuizione e creatività che è difficile (se non impossibile) insegnare. La ricerca sulla natura dell’expertise professionale chiarisce come professionisti molto esperti in una vasta gamma di campi rispondano alle situazioni pertinenti in un modo flessibile, creativo e sensibile al contesto. Diversamente dai profani, che tendono ad applicare le regole come se seguissero un ‘’ricettario di cucina’’, gli esperti si impegnano in ciò che Schon ha chiamato riflessione in azione. Ciò richiede che i nuovi casi vengano considerati come unici e che per darne conto si costruiscano nuove teorie, invece di fare assegnamento sulle categorie di teorie e tecniche già consolidate. Questo non significa che le stesse siano irrilevanti, ma piuttosto che vengono rielaborate, raffinate e modificate attraverso un ‘’dialogo’’ aperto con la situazione in corso.

Una visione d’insieme

Questo primo capitolo prosegue con la discussione della storia del concetto di alleanza terapeutica e con una nuova definizione del concetto in linea con le prospettive teoriche contemporanee. Si conclude con la tassonomia dei principi che regolano la negoziazione dei problemi nell’alleanza terapeutica.

Una breve storia dell’alleanza terapeutica

L’importanza della relazione terapeutica fu per la prima volta presa in esame da Sigmund Freud nei suoi scritti sul transfert. Sebbene egli sia stato il primo a parlare della necessità di fare del paziente un ‘’collaboratore’’ nel processo terapeutico era soprattutto interessato agli aspetti transferali della relazione e all’importanza dell’analisi transferale. Per Freud il transfert implicava lo spostamento degli affetti da un oggetto, o persona, a un altro e, nella maggior parte dei casi, tale trasferimento riguardava atteggiamenti già associati a un genitore. Egli distingueva un transfert positivo e transfert negativo (es. il passaggio da atteggiamenti positivi e negativi). Per transfert ineccepibilmente positivo Freud intendeva quell’aspetto del transfert che non dovrebbe essere analizzato perché fornisce al paziente la motivazione necessaria a una collaborazione effettiva con l’analista; suggeriva che il paziente e l’analista si coalizzassero insieme contro i sintomi del paziente in un ‘’patto analitico’’ basato su una libera esplorazione, a opera del paziente, e su una comprensione competente, a opera dell’analista.

Dopo Freud, è possibile raggruppare lo sviluppo delle prospettive psicoanalitiche sulla relazione terapeutica lungo due direttrici principali. La prima si è sviluppata per influenza di Sandor Ferenczi (analista della Klein) ed egli ebbe un grande peso sulla teoria inglese delle relazioni oggettuali e per la psicoanalisi interpersonale e culturale americana. Ferenczi fu il primo a comprendere quanto fosse essenziale per i pazienti non soltanto ricordare, ma rivivere effettivamente il passato problematico all’interno di una relazione terapeutica. Egli gettò le basi per le idee che poi sono state riprese da Balint, Winnicott etc. Fu anche il primo a prendere in considerazione il ruolo della personalità e dell’esperienza dell’analista nel processo terapeutico. Pose l’accento sull’analista quale persona reale e riconobbe l’effettivo impatto dell’analista sulla rappresentazione del transfert-controtransfert. Avanza così delle teorie, come quella dell’osservazione partecipante ripresa poi dagli interpersonalisti.

La seconda linea può essere identificata con la tradizione della psicologia dell’io, che sottolinea l’adattamento dell’io, orientato verso la realtà, rispetto a ciò che lo circonda (A. Freud, Hartmann). Gli psicologi dell’Io posero nuovamente l’attenzione sugli aspetti reali della relazione terapeutica, sviluppando il concetto del lavoro o dell’alleanza terapeutica. Ciò permise dei mutamenti nella tradizionale posizione analitica e consentì l’uso di parametri non interpretativi, incoraggiò inoltre una maggiore elasticità tecnica, rendendo possibile l’adattamento di tecniche analitiche applicate a un più ampio spettro di pazienti.

Richard Sterba contribuì a gettare le basi per lo sviluppo del concetto di alleanza. Egli fu il primo a mettere in luce il ruolo rivestito dall’identificazione positiva del paziente con il terapeuta nel condurre il paziente a portare a termine i compiti terapeutici comuni. Sterba sottolineò l’importanza di aiutare il paziente a realizzare ‘’una frattura terapeutica nell’io’’ tra la sua funzione osservante e quella partecipante, in modo che gli elementi di realtà messi a fuoco dall’Io potessero costituire degli alleati del terapeuta nel compito di auto-osservazione.

Elizabeth Zetlel fu la prima a sostenere formalmente quanto l’alleanza terapeutica fosse essenziale per l’efficacia di ogni intervento terapeutico; essa riteneva che l’alleanza dipendesse dalla fondamentale capacità del paziente di costituire una stabile relazione di fiducia, la quale è a sua volta radicata nelle sue prime esperienze dello sviluppo. Quando tale capacità manca da subito, è difficile che il terapeuta riesca a fornire una relazione di sostegno che faciliti lo sviluppo di un’alleanza, allo stesso modo in cui una madre ha bisogno di fornire un appropriato ambiente materno per favorire lo sviluppo di un fondamentale senso di fiducia.

Sulla stessa scia, Lawrence Friedman adottò per l’alleanza un modello materno, enfatizzando i ruoli della relazione e della speranza. Egli riteneva che l’alleanza avesse sia elementi razionali sia elementi irrazionali, compreso il più materno transfert infantile. Tale prospettiva rammenta l’uso della metafora terapeuta-come-madre nella caratterizzazione del processo psicoterapeutico propria della teoria delle relazioni oggettuali. Questo tipo di metafora materna è presupposto sia del concetto, mutuato da Winnicott, di ‘’ambiente contenente’’ sia della nozione kleiniana di ‘’contenimento’’.

Ralph Greenson arricchì la tradizione della psicologia dell’Io con una formulazione della relazione terapeutica di importanza fondamentale. Egli descriveva questa relazione come consistente di una configurazione transferale e di una relazione reale. La relazione reale fa riferimento alla reciproca e mutua corrispondenza umana tra paziente e terapeuta, comprese le percezioni non distorte e gli autentici sentimenti di simpatia, fiducia e rispetto reciproco. Egli parlava di una alleanza operativa, vale a dire della capacità del paziente e del terapeuta di lavorare insieme e in maniera proficua nella terapia che essi hanno intrapreso. Sebbene un sostegno all’alleanza operativa possa essere fornito anche dalle reazioni transferali del paziente, il nucleo fondamentale dell’alleanza è nella relazione reale.

Tra gli interpersonalisti americani il concetto di alleanza non ha riscosso grande favore. Le ragioni di tale atteggiamento sono numerose. Innanzitutto, la tradizione interpersonale non ha mai adottato le prescrizioni analitiche classiche della neutralità e della distanza del terapeuta. C’è sempre stato quindi uno spazio maggiore per la flessibilità tecnica. In secondo luogo, c’è sempre stato un importante filone nella tradizione interpersonale che sottolinea il decisivo coinvolgimento del terapeuta nel campo interpersonale e la sua irriducibile soggettività.

I recenti sviluppi della teoria psicoanalitica contemporanea in direzione di una prospettiva relazionale (es. Mitchell) hanno accentuato l’elemento interpersonale dell’alleanza insistendo sulla partecipazione e la soggettività del terapeuta. Ci si riferisce, per esempio, a prospettive influenzate dalla teoria femminista, al discorso costruttivistico-sociale e al concetto di intersoggettività. Il pensiero relazionale si contrappone alla rigida demarcazione tra soggetto e oggetto, tra osservatore e osservato, con la sua focalizzazione sulla ragione e la razionalità. Ciò che è reale o irreale, vero o falso, è sostituito dal riconoscimento dell’esistenza di verità molteplici e dalla constatazione che queste verità sono costruzioni sociali. Di conseguenza, la distinzione tra transfert e aspetti reali della relazione diviene priva di significato.

Nel contempo, il concetto di alleanza si è diffuso in altre tradizioni terapeutiche, dove ha progressivamente guadagnato un ruolo centrale. Sebbene nella tradizione esperienziale la qualità della relazione terapeutica sia sempre stata considerata un importante elemento della cura (Rogers), teorici esperienziali contemporanei hanno adottato il concetto di alleanza in modo esplicito, riscontrando che, dal momento che essi integrano una posizione empatica con interventi di carattere più direttivo, il concetto di alleanza diventa particolarmente utile. Mentre la prospettiva cognitivo-comportamentista tradizionale dava minore importanza alla relazione terapeutica, i contemporanei teorici cognitivo-comportamentisti riconoscono in misura sempre crescente il ruolo centrale dell’alleanza.

Alleanza terapeutica come variabile integrativa quintessenziale (Wolfe e Goldfried).

Bordin ipotizzava che una buona alleanza fosse un prerequisito per il cambiamento in tutte le forme di psicoterapia. Egli riteneva che l’alleanza consistesse di 3 componenti interdipendenti: i compiti, gli obiettivi e il legame. A suo parere la forza dell’alleanza dipende dal grado di accordo tra paziente e terapeuta circa i compiti e gli obiettivi della terapia e dalla qualità del loro legame relazionale.

I compiti della terapia

• Consistono nelle attività specifiche (implicite o esplicite) che il paziente deve affrontare per trarre beneficio dal trattamento. Per esempio, la psicoanalisi classica richiede al paziente di provare a fare delle libere associazioni, cercando di dire quello che gli viene in mente, senza censurarlo.

Obiettivi della terapia

• Sono gli obiettivi generali verso i quali è diretto il trattamento. Per esempio, la psicoanalisi classica ritiene che i problemi che conducono gli individui a iniziare una terapia derivino da una modalità disfunzionale di negoziare il conflitto fra istinti e difese sicché lo scopo della terapia consiste nella capacità di negoziare in maniera maggiormente adattiva tale conflitto.

Legame

• La componente del legame nell’alleanza consiste nella qualità affettiva della relazione tra paziente e terapeuta (per es., quanto il paziente si sente capito, rispettato, considerato).

Le dimensioni del legame, dei compiti e degli obiettivi dell’alleanza si influenzano costantemente in maniera reciproca. La qualità del legame determina la capacità di paziente e terapeuta di negoziare un accordo sui compiti e gli obiettivi della terapia e, a sua volta, la capacità di negoziare un accordo circa i compiti e gli obiettivi della terapia determina la qualità del legame.

Così la teoria di Bordin sottolinea la complessa, dinamica e multidimensionale natura dell’alleanza.

Una nuova definizione dell’alleanza terapeutica

Storicamente il concetto di alleanza terapeutica ha giocato un ruolo importante nell’evoluzione della teoria psicoanalitica classica, nella misura in cui essa ha fornito la base teorica a una maggiore flessibilità tecnica. Sottolineando l’importanza fondamentale degli aspetti umani, reali della relazione terapeutica, ha creato il fondamento che ha permesso di staccarsi dalla posizione idealizzata di un terapeuta distante e neutrale.

Le prospettive interpersonali e relazionali non concordano con la concezione classica di un terapeuta distante e neutrale, fornendo un campo considerevolmente più ampio alla flessibilità tecnica. Dal loro punto di vista, inoltre, un’esperienza relazionale costruttiva con un terapeuta è considerata un elemento fondamentale per il cambiamento. In realtà, si potrebbe dire che il processo che porta ad affrontare e a risolvere i problemi nell’alleanza non è il requisito per il cambiamento, ma piuttosto la vera essenza del processo stesso di cambiamento.

Si ritiene utile un’accezione più ampia del concetto di alleanza terapeutica lungo le linee suggerite da Bordin. Innanzitutto, mette in luce il fatto che, a un livello fondamentale, la capacità del paziente di avere fiducia, speranza e fede nell’abilità del terapeuta di prestargli aiuto avrà sempre un ruolo centrale nel processo di cambiamento. Per alcuni aspetti l’alleanza potrebbe essere frutto di una scelta conscia e razionale, ma altri aspetti sono inconsci e hanno una base affettiva. In secondo luogo, essa evidenzia il fatto che, a seconda dei compiti e degli obiettivi fondamentali della terapia, sono necessarie diverse tipologie di alleanza. Ciascuno di questi compiti pone al paziente una richiesta differente e tenderà a essere sperimentato dal paziente come più o meno utile, a seconda delle sue capacità e dei modi peculiari di relazionarsi a se stesso e agli altri. Un paziente potrebbe trovare particolarmente difficile il compito di esplorare l’esperienza emozionale nel qui e ora.

Questa accezione allargata dell’alleanza presenta numerose implicazioni importanti. Mette in luce, nella psicoterapia, l’interdipendenza di fattori relazionali e tecnici. Inoltre suggerisce che il significato di ogni fattore tecnico può essere compreso soltanto nel contesto relazionale in cui è applicato. Ogni intervento può avere un impatto negativo o positivo sulla qualità del legame tra il paziente e il terapeuta in relazione al suo peculiare significato per il paziente, e di converso un intervento può essere sperimentato come più o meno facilitante a seconda del legame che si è in precedenza creato fra terapeuta e paziente.

• In secondo luogo fornisce un quadro per guidare in maniera flessibile gli interventi del terapeuta. Piuttosto che basare il proprio approccio su criteri in qualche modo non flessibili e i