Appunti per l'esame di Psicologia Dinamica

Metodi e strumenti di valutazione in psicopatologia dello sviluppo

Capitolo 1: Valutazione e sviluppo

La valutazione psicodiagnostica in età evolutiva

L’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, in una sintesi puntuale, indica gli obiettivi specifici della valutazione in età evolutiva (Developmental Assessment) come segue:

1. Identificare le ragioni e i fattori che hanno portato il bambino alla valutazione.
2. Ottenere un quadro del funzionamento evolutivo del bambino, sia in riferimento alla natura e al livello delle difficoltà, comportamenti o disabilità funzionali (per es. ha poche amicizie, picchia gli altri bambini, non legge ecc.), sia rispetto alle risorse e ai punti di forza in varie aree dello sviluppo cognitivo, emotivo, affettivo, relazionale.
3. Comprendere i fattori individuali, familiari e ambientali che possono influenzare le difficoltà del bambino o supportarle (per es., la presenza di fattori psicosociali stressanti specifici, quali lutti o separazioni, o la presenza di una rete di supporto affettivo-sociale, famiglia, scuola, servizi per l’infanzia).
4. Stabilire se è presente una atipia di sviluppo e, nell’eventualità, fare una diagnosi differenziale.
5. Valutare se è necessario un trattamento e, in caso affermativo, sviluppare le linee guida di un percorso terapeutico.

Viene inoltre messo in luce un concetto di assessment multidimensionale che collega strettamente il processo diagnostico al trattamento.

Dal punto di vista operativo la valutazione dello sviluppo orientata alla diagnosi del bambino in età prescolare e scolare può essere schematizzata nelle fasi seguenti: (De Zordo, Gilliam, Mayers).

Segnalazione

a. Rappresenta il primo contatto per cui un bambino viene “segnalato” a un servizio di salute mentale e di riabilitazione dell’età evolutiva. Il bambino è raramente consapevole del suo disagio e certamente non sa di poter chiedere aiuto a uno specialista.

Generalmente sono i genitori, il medico di base, gli educatori o gli insegnanti che interpretano come “problema” i segni di disagio del bambino, o perché preoccupati per il malessere del bambino, o perché non sono in grado di gestire il suo comportamento.

La segnalazione costituisce la prima fase di formulazione del problema che può riguardare il comportamento del bambino, il suo rendimento scolastico, le sue relazioni con i familiari, gli insegnanti, i compagni ecc.

Il momento della segnalazione costituisce anche l’occasione per lo psicologo clinico e/o per il neuropsichiatra infantile di fornire le prime informazioni essenziali su come si articolerà la valutazione. È utile spiegare ai genitori che è necessario incontrarsi con loro per parlare insieme del bambino, per questa ragione si propone a entrambi i genitori di essere presenti fin dall’inizio.

Colloqui clinici con i genitori

b. ¹ Comprensivi dell’anamnesi; possibile raccolta di informazioni attraverso incontri con educatori o insegnanti o lo psicologo che opera nella scuola.

Il colloquio clinico con i genitori costituisce un contributo essenziale per la valutazione e la diagnosi del bambino in età prescolare e scolare. Primo passo è la storia dello sviluppo del bambino (anamnesi), ma a fianco della ricostruzione anamnestica, curata dallo psicologo clinico o dal neuropsichiatra infantile, il colloquio con i genitori si propone altri scopi fondamentali.

È utile riuscire a comprendere il vissuto dei genitori di fronte al problema del figlio: come i genitori valutano il problema, la loro risonanza emotiva (ansia, negazione, paura, vergogna, accentuazione, minimizzazione, misconoscenza ecc.), se e come ciascuno dei genitori è personalmente coinvolto (infastidito dal problema, irritato e colpevolizzante nei confronti di un bambino che non soddisfa le aspettative ecc.).

È importante comprendere come il problema segnalato si collochi ed eventualmente interferisca con la dinamica del gruppo familiare e se il “problema” del bambino abbia un significato funzionale di comunicazione all’interno di un disagio psicologico più ampio, che riguarda l’ambiente familiare.

Nella fase diagnostica lo specialista avrà cura nel rilevare le difficoltà espresse e le difficoltà latenti nelle relazioni familiari, tenendole presenti per la conclusione della valutazione e per le proposte di intervento.

Il termine anamnesi viene utilizzato nella clinica dell’età evolutiva in senso più ampio, tenendo in considerazione non solo le fasi dello sviluppo biologico, ma anche le fasi dello sviluppo psicologico.

(Bisogna prestare attenzione alla risonanza emotiva del ricordo e al tono affettivo che prevale nella narrazione del genitore).

La valutazione psicodiagnostica di un bambino attiva un complesso processo relazionale che coinvolge tutti i protagonisti: il clinico, il bambino, i genitori.

Entro questa “matrice clinica relazionale” emergono narrazioni ricche di molteplici significati, in quanto il genitore, mentre racconta, ripercorre la storia del proprio bambino così come si è organizzata nella sua mente.

Mentre segue il racconto del genitore, il clinico accoglie e cerca di comprendere contemporaneamente due livelli di informazioni: i dati oggettivi – ovvero tutto ciò che può essere osservabile come il temperamento, stili interpersonali del comportamento del bambino e dei genitori, precocità o disturbi evolutivi, disturbi psichiatrici del genitore – e i dati soggettivi – che comprendono gli stati emotivi e affettivi dei genitori, le rappresentazioni mentali del Sé, del partner e del figlio, basati sulla propria esperienza affettiva e relazionale passata, elementi soggetti a cambiamenti e modifiche sulla base dell’esperienza della genitorialità.

La valutazione clinica comprende l’esame psicologico del bambino, l’esplorazione delle preoccupazioni e delle aspettative dei genitori sullo sviluppo del figlio, l’indagine sulle caratteristiche personali e sulle risorse di cui dispongono i genitori, il sostegno che ricevono dalla famiglia allargata e il contesto socio-economico in cui vivono.

È importante che il clinico disponga sia delle informazioni su queste aree ma anche sul funzionamento del sistema familiare, sui suoi valori culturali e sul sistema di credenze, le quali sono tutti fattori che influenzano la relazione con il bambino, favorendo o ostacolando le capacità genitoriali.

¹ ANAMNESI: è la raccolta dalla voce diretta del paziente e/o dei suoi familiari (per esempio i genitori nel caso di un lattante o di un bambino), di tutte quelle informazioni, notizie e sensazioni che possono aiutare il medico a indirizzarsi verso una diagnosi di una certa patologia.

Il fine più importante dei colloqui anamnestico-diagnostici non è solo quello di ottenere una descrizione del comportamento problematico del bambino, ma soprattutto comprendere il significato e l’impatto dei sintomi in relazione al bambino, al suo sviluppo e al suo ambiente familiare, perché ciò che si ascolta e si osserva nell’interazione con i genitori e con il bambino non si riduca a una semplice “raccolta” di informazioni, ma divenga una condivisa e compartecipata comprensione del bambino.

Domanda tipo “descrivi una giornata tipo di 24 ore” → framework (cornice di lavoro, in cui i genitori raccontano spontaneamente e il più naturale possibile le dinamiche familiari di una giornata tipo).

La capacità del clinico di coinvolgere in modo adeguato i genitori per ottenere la loro collaborazione, sia ai fini della diagnosi sia per progettare piani di intervento successivi, è fondamentale per favorire il processo di valutazione.

Esame psicodiagnostico del bambino

c. Esame psicodiagnostico del bambino (osservazione del bambino, delle dinamiche interattive genitori-bambino, colloquio clinico, somministrazione di test psicologici).

Valutazione psicologica dello sviluppo del bambino. In questa fase l’uso del test è una pratica consolidata nella psicologia clinica per facilitare e approfondire l’assessment.

I test grafici possono facilitare allo psicologo la possibilità di entrare in contatto con il bambino in quanto il disegno è un’attività piacevole e conosciuta che spesso il bambino sceglie spontaneamente nella vita di tutti i giorni per esprimersi.

In ambito clinico, la riflessione dello psicologo sul disegno infantile permette di esplorare il mondo interno del bambino.

L’uso clinico dei test cognitivi può risultare indispensabile per l’accertamento del ritardo mentale, perché permette di ottenere informazioni sul livello di prestazione individuale, confrontando la prestazione del bambino con quella della norma di soggetti con le stesse caratteristiche generali (età, livello di scolarità, livello socio-culturale ecc.).

È utile differenziare il psychological testing – che può essere definito come un insieme di metodi psicologici e di misure psicometriche che il clinico applica per effettuare un psychological assessment. Quest’ultimo integra l’intero processo di valutazione psicologica, in quanto non solo si propone di rilevare le differenze individuali in riferimento a misure normative, ma ha anche l’obiettivo ultimo di fare una diagnosi e di comprendere il problema del bambino in rapporto a tutte le aree indagate (neuropsicologiche, cognitive, linguistiche, affettive, sociali) e al contesto delle sue relazioni significative.

Pertanto l’assessment psicologico implica un’identità professionale che non è solo quella del somministratore di test, ma è anche quella del consulente clinico che, alla fine dell’iter diagnostico, dovrà offrire delle risposte coerenti ed efficaci per rispondere alla richiesta di aiuto.

Lo psicologo quindi deve integrare gli aspetti psicometrici della metodologia statistica con le conoscenze teorico-cliniche.

La valutazione clinica è un processo dinamico in continua evoluzione.

Analisi della valutazione ed elaborazione della diagnosi

d. Analisi della valutazione ed elaborazione della diagnosi; nella fase conclusiva di analisi e interpretazione lo psicologo clinico integra i risultati ottenuti dalla somministrazione dei test psicologici, dalle osservazioni e dai colloqui clinici compiuti con i dati dell’anamnesi; la fase di analisi e di interpretazione dei risultati emersi dalla valutazione è volta alla comprensione articolata dei problemi del bambino.

Questa fase comprenderà la diagnosi nosografica del disturbo, sulla base dei sistemi diagnostici più recenti e maggiormente condivisi dalla comunità scientifica (DSM-IV-TR; ICD-10; DC: 0-3r), e la formulazione di una diagnosi psicopatologica dello sviluppo.

Stesura del report psicologico-clinico e restituzione dei dati

e. Stesura del report psicologico-clinico e restituzione dei dati della valutazione ai genitori.

La stesura di una relazione finale, da parte del clinico, metterà in evidenza la diagnosi, l’organizzazione di personalità e il funzionamento del bambino, la presenza di eventuali problemi di adattamento, le sue risorse psicologiche, e il progetto terapeutico.

Nella fase di restituzione i risultati della valutazione vengono riferiti, condivisi e discussi con i genitori, nonché con il bambino, se la sua capacità di sviluppo lo consente e, in misura certamente maggiore, con l’adolescente.

In questa fase il clinico si deve far carico della gestione emotiva della comunicazione ai genitori degli esiti della valutazione.

Successivamente caso per caso si vaglierà che tipo di invio è necessario fare: psicoterapeutico, psicofarmacologico, riabilitativo, psico-educativo, di aiuto sociale.

Diagnosi e sviluppo

Lo psicologo clinico utilizza metodologie e strumenti specifici per conoscere, capire e descrivere il disagio psichico dei bambini. Tuttavia, fare diagnosi in età evolutiva è un’operazione complessa poiché il clinico si deve confrontare con un concetto che rende il bambino un soggetto di studio particolare: lo sviluppo.

Infatti quello che c’è in comune tra un bambino normale e un bambino con difficoltà è che ciascun bambino cresce ma, se vi è un’atipia, cresce con il bambino anche il disturbo.

Quindi ciascun disturbo si trasforma e cambia in relazione ai passaggi di fase o ai passaggi d’età: questa trasformazione in rapporto alla crescita è quello che rende molto difficile l’osservazione e la diagnosi in età evolutiva.

Infatti i processi di maturazione vengono influenzati e modificati dalla presenza di un disturbo.

1.2 Diagnosi e sviluppo

Descrivere il disagio psichico dei bambini non è un compito facile per gli psicologi clinici in quanto si devono confrontare con un concetto in particolare: lo sviluppo infatti → proprio quello che accomuna un bambino normale con un bambino con difficoltà è la crescita, ma se vi è un’atipia, cresce con il bambino anche il disturbo.

Quindi ciascun disturbo si trasforma e cambia in relazione ai passaggi di fase o ai passaggi d’età: questa trasformazione in rapporto alla crescita è quello che rende molto difficile l’osservazione e le diagnosi in età evolutiva → quindi ne deriva che i processi di maturazione vengono influenzati e modificati dalla presenza di un disturbo.

In un percorso clinico volto alla diagnosi è necessario conoscere:

1. Lo sviluppo normale.
2. La psicopatologia dello sviluppo.
3. La nosografia – studio puramente descrittivo sui disturbi – dei disturbi.

La domanda che ci si pone è: quando un bambino può essere considerato un “caso clinico”? Disturbo o semplici variazioni della norma senza significato?

Psicologi clinici e neuropsichiatri dell’infanzia per rispondere a tale esigenza hanno costruito dei modelli metodologici che potessero essere di aiuto a:

• Distinguere un bambino sano da un bambino con una sofferenza psichica.
• Individuare il disturbo e poterlo definire nelle sue caratteristiche particolari (es. ritardo mentale, ritardo del linguaggio).
• Distinguere un disturbo dall’altro per poter mirare il tipo di intervento: medico, riabilitativo, psicoterapeutico, educativo.
• Divenire capaci di ricostruire la storia naturale di ogni specifico disturbo.
• Capire come il disturbo nel corso della crescita e maturazione del bambino possa trasformarsi: il bambino di oggi quale adolescente o quale adulto diventerà?

Pertanto, la diagnosi deve far riferimento:

1. Alla classificazione nosografica.
2. Alla struttura di personalità del bambino.
3. Alla fase di sviluppo che sta attraversando e a quella che si appresta ad affrontare.

1. Primo criterio basilare della diagnosi in età evolutiva: chiaro rapporto tra età cronologica ed età di sviluppo, per cui ogni età ha una sua configurazione, un bambino di 3 parla e gioca in modo diverso da un bambino di 4.

Il bambino è diverso dall’adulto, in quanto quest’ultimo presenta un’organizzazione relativamente stabile del funzionamento personale.

2. Secondo criterio: riguarda l’uso della classificazione nosografica basata sui segni e sui sintomi. Per questo motivo data la complessità di una diagnosi in un bambino ci sono dei sistemi diagnostici più recenti che propongono un sistema di classificazione multiseriale che permettono di prendere in considerazione aree rilevanti del funzionamento psichico e dei suoi disturbi → DSM-IV-TR oltre a questo ci sono più specifici costruiti per la diagnosi in età evolutiva quali: classificazione diagnostica 0-3R – Classificazione dei disturbi psichici e comportamentali dell’ICD-10 (nell’infanzia e nella adolescenza).

Fra le aree rilevanti della diagnosi infantile occorre considerare i sintomi e i segni, ovvero i comportamenti manifesti, il percorso dello sviluppo, il funzionamento del sistema familiare, e le caratteristiche individuali dei genitori, le caratteristiche di relazione adulto-bambino e i pattern di interazione, le particolari caratteristiche costituzionali e maturazionali nell’affettività, nel linguaggio, nelle attività cognitive, motorie e sensoriali del bambino (Zero to three).

Le problematiche che possono insorgere sono:

1. Uno stesso sintomo può far parte di quadri clinici diversi (es. ritardo linguaggio è presente nel ritardo mentale).
2. Un sintomo in età evolutive ha caratteristiche ambigue: a due anni la balbuzia ha un significato, a otto anni un altro.
3. Un sintomo muta di significato a seconda del contesto ambientale (casa o scuola → mutismo selettivo segnalato dagli insegnanti ma non dai genitori).
4. Un sintomo si trasforma nel tempo.

In sintesi la diagnosi deve confrontarsi con un individuo in pieno sviluppo che cambia la sua organizzazione psichica, dunque il suo funzionamento cambia in rapporto a:

1. Alla maturità mentale.
2. Alle esperienze nell’ambiente reale.
3. Alla qualità delle sue relazioni affettive.

Il bambino mentre cresce cambia: assetto mentale e assetto psico-affettivo.

Modello multidimensionale della diagnosi → modello interattivo che contempli il rapporto tra disturbo-bambino-genitori, in modo da inserire il sintomo o il disturbo nella rete familiare, assumendo una lettura oltre che di sviluppo, anche relazionale.

La valutazione clinica è volta, quindi, a d