Appunti lezioni Riabilitazione neuropsicologica

Lezioni riabilitazione neuropsicologica a cura di Tiziana Maci

Troverete nel mio programma i seguenti testi consigliati:

• “La riabilitazione neuropsicologica” – Anna Mazzucchi, Terza edizione Elsevier, 2012. Considero il testo della Mazzucchi un buon testo. Nel programma ho riportato i capitoli per me più interessanti. Essendo una materia a scelta e non essendo voi dei riabilitatori di professione, poiché non siete fisioterapisti o logopedisti, ma sarete degli psicologi, secondo me è fondamentale avere delle informazioni che riguardano la medicina e la psicologia, poi dipende da quale settore andrete a scegliere. Uno psicologo clinico non può non conoscere l’esistenza della risonanza, non sarà un radiologo, ma non può non sapere a che serve.
• “Neuropsicologia”, Làdavas Elisabetta, Berti Anna, Il Mulino, Terza Edizione. Il mio primo approccio alla psicologia è stato negli anni 90 con una psicologa che conosceva la TAC, la risonanza, che parlava come un medico in termini paritari, quindi non “io sono psicologo e conosco solo questo”, ma multidisciplinarietà, poi quello più smart è ovvio che deve conoscere tutto. “La neuropsicologia di Elisabetta Làdavas”. Un bellissimo libro di neuropsicologia è quello di Làdavas. Per alcuni argomenti è un po’ prolisso. Il testo fondamentale ai fini dell’esame va scelto tra la Mazzucchi, più completo, articolato, prolisso, o la Làdavas, sintetico. I concetti sono i medesimi, non dobbiamo fare il dettaglio ma capire cos’è la funzione, cosa è andato danneggiato. Voi lavorerete a fianco di medici per cui è importante prepararvi bene al fine di comprendere bene.
• “Riabilitazione neuropsicologica Vallar G. Catagallo A. Cappa S. Zoccolotti P. medicine” – Un’analisi basata sul metodo evidence-based Springer, 2012. Quello di Vallar l’ho scritto per completezza, ma solo chi intende fare il riabilitatore in senso stretto lo adotta, non occorre per sostenere l’esame.
• “Deterioramento cognitivo: forme, diagnosi e intervento” Di Nuovo S. Vianello R FrancoAngeli, 2013. L’altro testo in programma è quello di Santo Di Nuovo perché parla di varie patologie neurologiche dove spero, vi auguro di lavorare. Chi ha scelto questa materia ha un interesse per la clinica, per cui una malattia a cui segue un danno neuropsicologico e quindi una potenzialità è la riabilitazione.

Interessati tutti alla clinica dovete sapere che lo psicologo sta alla neurologia, la psicologia sta alla neurologia come la penicillina sta all’infettivologia, il farmaco anti infiammatorio, anti infettivo, per l’infettivologo è la panacea e così la psicologia, riabilitazione, diagnosi, testologia sta alla neurologia.

La maggior parte delle malattie sono di natura neurologico/psichiatrica, malattie del sistema nervoso e quindi:

• Chi ha un trauma cranico ha una sindrome disesecutiva, pertinenza dello psicologo la diagnosi;
• Chi ha una malattia di Parkinson non è solo un disordine del movimento che si manifesta con il tremore o con la rigidità, è sempre il cervello interessato e così la dopamina così come non agisce bene sui muscoli e abbiamo questa incoordinazione, rigidità, cadute e deficit di deambulazione, abbiamo anche un disturbo cognitivo ed è tipica la sindrome disecutiva nel paziente parkinsoniano, quindi il testo di Santo Di Nuovo parla di malattie neurologiche anche la sclerosi multipla o la demenza in cui si vede lo sfondo dello psicologo.

1 La neuropsicologia

1.1 Cenni di neuropsicologia

Alexander R. Luria è il padre della neuropsicologia.

La neuropsicologia studia le funzioni superiori, superiori perché estrinsecate dagli strati più esterni della corteccia cerebrale. L’encefalo è fatto di sostanza grigia e sostanza bianca: per quanto riguarda l’encefalo sostanza grigia all’esterno e bianca all’interno, l’esatto opposto per il midollo spinale.

Il grigio è dato dalla colorazione dei neuroni e dei corpi cellulari, mentre il bianco è dato dagli assoni, cioè i dentriti, filamenti che consentono ad una cellula di comunicare con l’altra, che sono rivestiti da mielina, da questo la colorazione bianca. All’interno dell’encefalo abbiamo anche dei nuclei grigi che sono il caudato, il putamen etc che secernono neurotrasmettitori, sostanze fondamentali perché una cellula comunichi con un’altra. Il neurotrasmettitore può essere inibitore o eccitatore, ovvero fa scattare un potenziale d’azione o inibisce alla cellula di funzionare e quindi quella funzione della cellula viene meno. È questo il banale e semplice meccanismo di funzionamento del sistema nervoso.

Le funzioni cognitive sono ubicate negli strati più esterni dell’encefalo quindi a livello della corteccia cerebrale, ma la corteccia comunica con la sottocorteccia e con tutto l’apparato muscolo scheletrico perché io possa espletare un’azione:

“Devo andare là ed aprire la porta”.

Occorre capire che devo aprire la porta perché mi è stato detto verbalmente di aprire la porta, quindi si attiva un’area dell’encefalo che è l’area di Wernicke, dove il linguaggio viene codificato e la parola “porta” viene presa dal mio vocabolario “porta”, dove ho questo suono devo tenere in memoria questa informazione per un X tempo.

La memoria è a livello temporale, ma in questo caso specifico è a livello frontale perché io devo stare attenta, arrivare lì, e dire “cosa devo fare?”.

Questa è la working memory, memoria a breve termine + attenzione vigilanza - allerta, sono due funzioni. Io devo tenere in mente e operare poi su quell’informazione perché non vada in declino.

Quante volte ci capita che arriviamo lì e poi pensiamo “ma cosa dovevo fare?” perché è crollata l’attenzione e noi non abbiamo registrato, quella è la porzione dorso laterale del lobo frontale dove hanno sede le funzioni esecutive, che alterate danno quella sindrome oggi di grande moda che si chiama sindrome disesecutiva ma non è solo la porzione dorso laterale dell’encefalo, sono interessati anche i gangli della base quindi attraverso i fasci bianchi.

Questa sindrome è molto diffusa in ambito neurologico perché essendo il lobo frontale 1/3 dell’intero manto corticale, quindi è molto rappresentato, sindrome disesecutiva ce l’ho nell’idrocefalo, nel Parkinson, nei traumatizzati cranici, in tanti aspetti.

La neuropsicologia che nasce in Russia è quella scienza che si occupa della mente, connessa al cervello, dobbiamo acquisire altri due termini: neuropsicologia clinica e cognitiva.

La neuropsicologia clinica: se io brucio l’area temporale, la ledo, qual è la manifestazione? La manifestazione clinica è che il paziente non capisce più quello che io dico verbalmente, quindi io deduco che la lesione temporale sinistra è legata alla comprensione del linguaggio parlato, la neuropsicologia clinica parte dall’osservazione della clinica e a ritroso va a quella che è la causa.

Se io ledo il lobo parietale destro, avrò una sintomatologia affascinante: ha un disturbo dell’attenzione che prende il nome di neglect.

A seguito di un ictus a livello del lobo parietale destro, ma il danno non è solo parietale ma è fronto parietale: frontale, ho un deficit motorio perché come sappiamo le fibre decussano, si incrociano a livello delle piramidi bulbari per cui quello che parte dall’emisfero destro controlla l’emilato sinistro dal punto di vista motorio, ma per quanto riguarda le abilità cognitive, sono divise, un po’ le fa il destro e un po’ le fa il sinistro.

Tutto ciò che è verbale va a sinistra emisfero, quindi si manifesta con l’emiparesi destra, tutto ciò che è visuo spaziale è emisfero destro e si manifesta con l’emiparesi sinistra.

Il neglect è quel disturbo dell’attenzione dove il paziente è come se non vedesse e non sentisse tutto ciò che proviene da sinistra. Non è sordo, non è cieco ma è come se lo fosse e in più lo sguardo si dice in semeotica neurologica guarda il focalaio, stanno con gli occhi così, quindi solo a destra.

La riabilitazione non si fa come il compito a scuola “oggi faccio compito e domani niente”, è sempre, costante, una continua stimolazione e l’ambiente viene anche adattato al paziente affinché fornisca degli stimoli. La clinica è quello che io osservo, i segni, i sintomi presentati dal paziente.

Il paziente non parla, ha avuto un ictus e non parla, ha avuto un ictus e non è attento all’emispazio, ha avuto un tumore che comprime un’area e c’ha la sindrome disesecutiva, persevera, non riesce a shiftare, quindi deduco che quella funzione è localizzata in quell’area, poi la neuropsicologia cognitiva è questo che vi ho detto, allora se c’ha quel deficit e l’area è alterata allora quell’area è la sede di quella determinata funzione.

Nell’ambito della neuropsicologia clinica quello di cui ci occuperemo noi, mi occuperò io, è: risalire dal danno alla funzione.

Quindi parliamo di neuropsicologia clinica, cosa succede? Succede un danno al cervello e io ho un deficit, il paziente mostra un deficit, da quello che è il deficit, io risalgo alla funzione perché non sempre tutte le funzioni si possono studiare in un soggetto sano, in un soggetto che non ha.

Come faccio, come ho fatto a sapere che le aree del linguaggio sono in corrispondenza frontale parietale?

Non posso stimolare elettricamente per inibire o per eccitare, perché è un metodo cruento che forse utilizzavano nei campi di sterminio, per cui io devo cercare, c’ho un paziente che ha quella lesione vascolare, vedo che non parla più, non capisce più, non ricorda più, ho una lesione degenerativa e da lì risalgo alla funzione così, è il famoso paziente “Tan Tan”; era un paziente che aveva avuto una lesione del piede della terza circonvoluzione frontale di sinistra e che non parlava.

Oggi si vede che non è solamente corticale ma è anche sotto corticale perché sapete bene dall’anatomia che il cervello è formato dalla sostanza grigia che è più esterna e sostanza bianca che è interna.

La sostanza bianca non sono altro che i fasci di fibre, le cellule, la sostanza grigia si trova in corteccia, poi da questo passano fasci di fibra che vanno da un emisfero all’altro attraverso il corpo calloso, c’è una lateralità emisferica, c’è un emisfero dominante e un emisfero non dominante a secondo se si è destrimani o mancini. Partendo dalla lesione, io studio la funzione. Quando nacque la neuropsicologia, si pensava che tutto fosse a compartimenti stagni, l’area del linguaggio, l’area della memoria, l’area delle prassie, non c’era ancora la TAC, c’erano delle indagini grossolane.

Modularità

Abbiamo visto tutte le componenti singolarmente, molti sistemi sono integrati e pur lavorando in maniera sinergica sono però indipendenti. Un soggetto non ha un disturbo della memoria, del linguaggio e dell’attenzione contemporaneamente, negli sfortunati può darsi, ma in generale ho il neglect, ho l’afasia, l’amnesia, una di queste. Tutte le funzioni sono indipendenti le une dalle altre.

Universalità

Una funzione è uguale per tutti, tutti con le dovute eccezioni parliamo allo stesso modo, e non c’è una grande diversità nell’ambito di funzioni cognitive nella specie umana.

La trasparenza

È connessa a modularità, se io comprometto una funzione, le altre continuano ad operare però il segnale che deve entrare in ingresso deve essere integro. Quindi se Broca non parla, però capisce essendo integro però l’apparato di imput che deve fargli ricevere l’informazione.

Modularità, trasparenza, sono concetti filosofici che ci servono per capire che non esiste il disturbo puro del linguaggio perché oggi potete trovare il paziente che non riesce a scrivere se voi dettate, ma se lui legge ad alta voce riesce a scrivere, quindi ci sono disturbi talmente strani da capire che oggi non lo sono più strani, ma se si pensa il linguaggio è al piede della terza circonvoluzione frontale punto, allora io non riesco a capire se quello non c’ha la lesione là ma ce l’ha un po’ più sotto o perché non parla neppure o perché non capisce quindi non esistono più questi compartimenti stagni ma esistono delle aree che si integrano fra loro e comunicano fra loro, che sono connesse fra loro, un esempio classico è la working memory.

La memoria sappiamo che è l’ippocampo, la circonvoluzione temporale, ma se io associo alla memoria l’attenzione, non quella che conosciamo noi del neglect che è nel lobo parietale ma l’attenzione vigilanza che è nel lobo frontale, attenzione + memoria a breve termine fanno working memory.

A tutti voi è capitato di avere un deficit della working memory, quante volte siete andati in una stanza e avete detto “ma cosa dovevo prendere?”.

È la memoria di lavoro, la memoria on line che mi permette di espletare quella funzione, quindi la mia amica mi ha detto “vai di là e prendi la borsa” nel frattempo sono distratta e sto pensando ma perché non mi ha telefonato però vado di là “cosa dovevo prendere”?

Memoria a breve termine + più attenzione = working memory.

Non è vero che è solo temporale e solo parietale ma in questo caso abbiamo un circuito che è temporo frontale, quindi a questo serve non parlare di compartimenti stagni ma parlare di connessioni nei vari sistemi.

1.2 Breve excursus delle funzioni cognitive

Introduzione a cura del Prof. Vincenzo Perciavalle.

Osservate questa diapositiva, noi partiremo da questa immagine che è un libro scritto negli anni 80 da questo fisiologo e psicologo americano Hilgard per cercare di dare un significato alla parola “psiche” o meglio: cos’è la mente? cos’è la psiche?

Il termine psiche indica un insieme di facoltà conoscitive, intellettive e razionali come la coscienza, ma anche fattori irrazionali come la dimensione istintuale e la dimensione del profondo, inconscio, o il concetto filosofico - religioso di anima.

Il termine mente identifica invece le sole funzioni superiori cognitive con esclusione della dimensione istintuale e inconscia del profondo.

Hilgard introduce un concetto abbastanza originale, fino a quel momento la psiche era il modello freudiano, cioè c’è un essere razionale che convive con un essere viscerale, un super io che convive con un ES. Usando questo tipo di linguaggio il super io è l’aspetto cognitivo della nostra capacità psichica, l’ES è l’aspetto emotivo della nostra capacità psichica.

E quindi nel modello tradizionale che a sua volta riprende tutta una serie di modelli rituali che voi conoscete, non c’è che l’imbarazzo della scelta, ad esempio rex cogitas - rex extensa e via dicendo.

Ce n’è anche un terzo che è molto interessante, e cioè dice: è vero il nostro essere pensante, la nostra psiche, la nostra mente è il risultato dell’interazione fra la nostra capacità di pensare, la sfera cognitiva, fra la nostra capacità di provare emozioni, di essere condizionati da emozioni, la nostra sfera emotiva, ma introduce una terza variabile indipendente dalle altre due, ma ovviamente che interferisce con le altre due che è “la nostra capacità di essere motivati a” che è una variabile interessante, in termine tecnico la motivazione a cioè la spinta verso fare qualcosa o non fare qualcosa, è quello che si chiama in termine tecnico la sfera conativa.

Quindi: sfera cognitiva + sfera conativa + sfera emotiva = mente o psiche.

“Trilogia della mente”. Introduce in questo libro che si chiama appunto questo concetto a tre elementi.

Perché lui parte da questo concetto che anche la motivazione è un moto essenziale?

Perché ovviamente la motivazione risulta abbastanza indipendente dalle altre, perché voi vedrete nella vita di tutti i giorni persone magari molto intelligenti, grandi capacità, ma assolutamente indecise nel momento di fare qualcosa, incapaci di prendere decisioni o viceversa persone molto decisioniste che magari non sono particolarmente intelligenti. Le due variabili sembrano relativamente indipendenti e poi vedremo prodotte anche da parti diverse del cervello, con ruoli differenti e relazioni differenti, e, quindi lui introduce questo elemento a tre parti.

Domini cognitivi

Noi dovremmo analizzare brevemente la sfera cognitiva:

• Memoria,
• Attenzione,
• Linguaggio,
• Gnosie,
• Prassie,
• E soprattutto il grande capitolo che sono le funzioni esecutive: cioè problem solving, set shifting, planning, e in particolare decision making.

Tutte quelle che si chiamano con nomi molto anglosassoni ma che poi vengono a costituire l’ossatura di quella che nel linguaggio popolare si chiama “l’intelligenza delle persone”.

Dall’altro lato il collante di tutte queste funzioni è ovviamente rappresentato dalla memoria, perché se non abbiamo memoria, non possiamo progettare, non possiamo trovare soluzioni ai problemi.