Appunti intero corso psicologia del disagio sociale

La diagnosi

La diagnosi: gnosis, conoscenza; serve per conoscere innanzitutto. Campo medico prettamente, poi arrivata al campo psicologico. Come si arriva a una diagnosi? In psicologia sta cercando di emulare le evidenze scientifiche di base della medicina, gli strumenti e le prove. Ma la psicologia di fronte a un paziente? Il paziente arriva da noi per chiedere qualcosa. Occorre la domanda del paziente per fare diagnosi.

Aiutare la persona a capire se normale o meno: concetto di normalità concetto molto sfuggente. La normalità è un concetto che si utilizza spesso al negativo, per sottrazione… gli accadimenti della vita, se producono in noi cambiamenti che sembrano non avere a che fare con ciò che è accaduto (es. colite, dermatite, incidente, insonnia, pensieri ossessivi, sintomo isterico…) allora si comincia a pensare alla non normalità. Qualcosa di inaspettato, in primo luogo per il soggetto stesso. Ma il concetto di normalità resta un concetto fallace, astratto. Nessuno ha normalità psichica in realtà.

La questione è riuscire a pensare, elaborare con il nostro psichico ciò che di doloroso ci accade. Elaborare significa fare delle operazioni non scontate e importantissime in quanto non riuscire a pensare, sentire, elaborare qualcosa di doloroso significa non organizzare in pensiero ciò che accade e dunque ciò avrà conseguenze. Se i traumi si accumulano, prima o poi riappariranno, niente si risolve senza elaborazione. Il paziente viene da noi chiedendo che gli si dica che non ha niente, che è normale.

Diagnosi, prognosi e terapia

Per fare una diagnosi non bastano strumenti e conoscenze, serve anche la conoscenza sulle conoscenze: come utilizzare questo sapere? Serve saper anche veicolare la diagnosi con le parole del paziente, saper comunicare nel modo in cui comunica chi abbiamo davanti. Il problema è utilizzare tutte le nostre conoscenze. Non c’è diagnosi senza un’idea di prognosi e senza un’idea di terapia. Saper indicare la strada.

Fare diagnosi è mettere insieme informazioni: da dove vengono? Nulla deve sfuggire. Il primo contatto spesso è molto eloquente ed esplicativo. Se si telefona o ci si presenta; chi chiama; cosa dice; l’aspetto (…) il tono di voce, l’ambivalenza, … la partecipazione affettiva, il parlare o piangere per tutto il primo incontro… tutto estremamente indicativo della persona, prima ancora che ci dica di cosa soffre o pensa di soffrire.

Come la persona si presenta, è per ciò che è fondamentale da osservare. Ognuno si presenta per ciò che è perché esiste l’inconscio. Per quanto controllo si possa pensare di avere su se stessi, qualcosa sfuggirà e si presenterà senza volere. Bisogna lasciar fare - essere - il paziente. Lasciar mostrare al paziente ciò che ci vuole mostrare.

Libertà del patto psicoterapeutico: il patto psicoterapeutico è molto libero: servono incontri per capire le necessità dell’altro – e proprie - prima di accettare un paziente. Il processo diagnostico inizia subito: si recepiscono tantissime cose e a tanti livelli differenti. Le domande sono lecite nel processo diagnostico, dopo che il paziente ha mostrato ciò che voleva mostrare.

È importante vedere come il paziente si relaziona a noi, se noi ci poniamo come interlocutori, chiedendo dunque delle cose: scopriamo se la persona entra in relazione con noi o meno (predittivo per la cura). Le domande iniziali saranno pacate, quasi mediche, di richiesta di delucidazioni o dettagli, cercare di fare un’anamnesi.

Cosa vogliamo vedere?

Cosa cerchiamo?

L’organizzazione delle difese: che difese psichiche ha?

C’è già un aspetto terapeutico nel processo diagnostico, il potersi liberare di pesi, segreti, vergogne, problemi… il nostro deve comunque sempre essere un comportamento etico. Tenere conto di ciò che ci chiede, delle sue risorse mentali ed economiche ed indicare il miglior trattamento psicoterapico per il paziente.

Storia del soggetto: chiedere dal presente, dal fatto scatenante, risalire piano al passato. Trovare i momenti critici della storia del paziente. Soffermarcisi molto prima di passare all’antichità. Inoltre, con un paziente particolarmente reticente si chiede la storia. Non dare peso solo agli eventi socialmente considerati negativi, ma anche a quelli considerati positivi ma che influiscono e cambiano la vita delle persone. Tutto può essere traumatico, perché cambia l’economia della persona.

Psicodinamico sarà il contesto in cui il bisogno di far diagnosi troverà il suo modo di essere, ma la diagnosi sarà psicanalitica, in quanto a teoria di base. Una dimensione del pensiero psicanalitico prevede l’astensione dall’accettare un paziente, fare una diagnosi non comporta o obbliga nulla. Competenze teoriche e qualità soggettive necessarie.

Analisi e psicoterapia

Se un paziente si rivolge a un analista per chiedere un’analisi verificare sempre quale forza motivazionale c’è dietro, se adeguata a sostenere un’analisi, a più livelli. La psicanalisi non è necessariamente piacevole infatti, tira fuori questioni scomode ben sistemate nell’inconscio infatti. Tentare anche con interpretazioni di prova la prontezza del paziente. La reazione (negazione, conferma etc.) ci darà risposte sul suo essere in grado o meno di lavorare analiticamente. Serve un certo tipo di regressione: circa 4 volte la settimana su un lettino. Differentemente dagli altri contesti psicoterapici in cui c’è un palese bisogno di cura, nel caso dell’analisi c’è una grossa differenza in generale e nei colloqui iniziali anche.

Il colloquio psicanalitico ha il massimo di provocazione e il massimo di libertà, il paziente va lasciato essere, va lasciato molto da solo. Attraverso ciò che dice raccogliamo gli elementi, poche domande, interpretazioni di prova.

Al contrario, nella situazione psicoterapica avviene una grande prudenza e rispetto (nessuna interpretazione nei colloqui preliminari) e non c’è altrettanta libertà, l’intervista è maggiormente strutturata, maggiormente schematica, cercando di non lasciare grosse falle, di arrivare a una diagnosi (in questo caso psicodinamica).

Diagnosi: inquadrare; schema mentale da tenere presente

• Dati anagrafici
• Cultura, religione
• Famiglia di origine e condizioni (mestieri, situazioni economiche e quindi socioculturali)
• Livello di istruzione (conseguito, aspirazioni etc.)
• Altre psicoterapie e altri trattamenti (terapici e farmacologici)

NB: Esito e momento di vita in cui si collocano.

• Motivazione del paziente
• Modalità di invio (come ci ha trovato?)
• Situazione attuale (che problema ha?)
• Perché viene proprio ora? (se non lo capiamo da soli lo chiediamo): è recente o una motivazione antica, rimandata, o peggiorata?
• Storia personale

Storia personale

È importante non avere fretta. Ogni paziente è diverso dall’altro a prescindere dalla diagnosi. Il paziente deve poter dire ciò che vuole. Siamo tenuti a chiedere che idea il paziente abbia in merito al proprio disturbo: questo input ci serve per capire il gradiente di capacità di interiorizzare, essere vicino a un sé interno, ai propri bisogni infantili o meno… un pensiero che pensa su di sé è un paziente maggiormente indicato alla psicoterapia di uno con meno spiegazioni (non per chiusura intellettiva quanto piuttosto emotiva, paura rispetto a ciò che gli succede: serve ancora più prudenza!).

Il paziente ci parlerà della storia della propria malattia. Fidarsi ciecamente denuncia un’infantilizzazione nel funzionamento della persona, al contrario una sfiducia o una sospettosità parlano dell’angoscia del paziente e mettono in guardia rispetto a cosa si dice al paziente (che userà qualsiasi pretesto per andarsene probabilmente…).

Storia del paziente

Storia del paziente: diversa se si tratta di un bambino, di un adolescente, un adulto o un anziano. Prendiamo in considerazione un giovane/un adulto. I traumi, i problemi, più sono precoci più destabilizzano il funzionamento psichico della persona. Dobbiamo tenere presente che ci deve essere uno spazio per l’infanzia, per la latenza, l’adolescenza, la maturità e la vecchiaia. Ognuno di questi ambiti ha i suoi specifici problemi.

Luogo di nascita, crescita, primi contatti con l’ambiente. L’ambiente è la madre, che poi diventa l’ambiente (Winnicott, “è una madre-ambiente”, l’ambiente prenderà le caratteristiche della madre…).

Madre-ambiente di Winnicott

L’ambiente sarà vissuto con benessere o malessere molto anche a seconda dell’ambiente primario. Anche se ovviamente alcune caratteristiche oggettive di ogni ambiente servono a capire l’organizzazione mentale e le difese che il paziente ha dovuto sviluppare. Dobbiamo sviluppare l’idea della realtà psichica della persona davanti a noi, che è una compenetrazione fra realtà interna ed esterna.

Una vita con traumi e separazioni è inevitabile, ma il livello, la pesantezza e la gravità cambiano; cambia anche la resilienza del soggetto. È sempre una commistione fra mondo esterno ed interno, aspetti protettivi (para-eccitatori, di origine materna, che diventano pensiero) e aspetti propositivi verso la vita (presenti in alcuni e in altri no).

Genitori

Aspetto a cui non si può porre rimedio, non si scelgono. E in genere tendiamo a ripetere le stesse relazioni con gli altri, soprattutto proprio se i rapporti primari sono stati carenti. Andiamo a cercare copie, rifacimenti di tali figure nelle persone che incontriamo nella vita. Per questo il cambiamento è una delle cose più difficili da fare. Il paziente ci darà una versione deformata dei propri genitori, ma comunque è importante tale versione.

NB: Sono cambiate le situazioni socioambientali, le famiglie non sono più le famiglie ottocentesche di cui parlava Freud (l’Edipo ad esempio non finisce più verso i 5 anni come pensava S.F.).

Eventuali fratelli e sorelle

Capire la struttura della famiglia, se sono stati desiderati, considerati, ruoli… Condizioni di eventuali fratelli e sorelle, comprese quelle psicologiche.

Prima infanzia

La psicanalisi infantile ci insegna che le prime relazioni sono fondamentali. Il paziente sa se è stato desiderato o no? Ovviamente l’essere desiderati o meno è molto importante. Ha avuto dei problemi nella prima infanzia? Linguaggio, motricità, controllo degli sfinteri etc.. Più grave è il disturbo più si deve indagare nella prima infanzia.

Già da piccoli c’è un utilizzo inconscio della malattia a fini psicologici (vedi enuresi e encopresi) linguaggio corporeo. Onicofagia, tricotillomania, disturbi dell’apprendimento… Prime vere separazioni (es. asilo), sapere come sono andate ci parlano del rapporto; le separazioni sono relative sempre a due persone, quindi guardare anche alla madre: non solo il bambino ma anche lei a volte fa fatica a separarsi.

Anche questi problemi sono cambiati: la psicanalisi ha insegnato che i bambini bisogna amarli perché siano sani ora ci sono problemi di dipendenza, rapporti simbiotici etc. L’equilibrio è sempre difficile. Anche troppo buono stroppia. Fenomeno della pedofilia da non sottovalutare: bambini bloccati, mutacici, etc., “il niente” deve essere sempre un campanello d’allarme su eventuali violenze.

Possibilità che diamo all’essere umano di esprimere l’inesprimibile è una funzione importantissima: l’inesprimibile è sempre blocco, malattia, anche malattia somatica. Costruire le condizioni, uno spazio per favorire una liberazione di contenuti che son stati scissi (presenti ma scissi e nascosti, non rimossi).

I bambini che si sono ammalati anche conservano traumi a volte. Poi ci sono perdite, separazioni, il primo contatto con la morte (se avviene precocemente prenderà un certo senso, altrimenti un altro..)

Adolescenza

Se è un adolescente allora ci occuperemo degli aspetti tipici di questo periodo in modo attento e preciso; nel caso di un adulto invece c’è da valutare se è il caso di soffermarcisi o meno. L’adolescenza presenta le trasformazioni fisiche, il cambiamento del corpo, dismorfofobie, la sessualità. Interrogare sulla soddisfazione o meno rispetto al corpo: spesso segno di un possibile senso di non adeguatezza verso il mondo e verso i rapporti con gli altri. Si tende a mettere nel corpo difficoltà relazionali. Tipici esordi adolescenziali: disturbi alimentari, schizofrenia, depressione, comportamenti a rischio, comportamenti antisociali (da indagare bene: se si tratta di un gruppo, di un gruppuscolo…)

Età adulta

Risultato di tutti i precedenti momenti e di avvenimenti, vissuti, eredità precedente a cui si sommano accadimenti, in ogni caso cambiamenti che fanno rompere qualcosa. Lutti e lutti non elaborati sono grandi capitoli di questa epoca: lutto normale, lutto complicato, lutto non elaborato (depressione).

Età anziana

Momenti di grossi cambiamenti nell’economia dell’individuo; cambio di ruoli, problema della perdita della propria funzione (pensionamento ad esempio), senso di inutilità…

Se al paziente viene in mente qualcosa di cui non abbiamo parlato

Lasciare uno spazio anche a questo, magari a inizio del colloquio successivo.

Concetto di continuum

Non si può procedere per categorie fisse, dobbiamo poter spostarci da un funzionamento all’altro, conoscendo bene le caratteristiche prevalenti di un certo funzionamento e di un altro.

Es:

• Isteria: contatti con la psicosomatica, col pensiero paranoide, con la patologia al limite o patologia del confine, gli stati limite, borderline
• Nevrosi attuali: capitolo centrale del funzionamento umano: nevrastenia, nevrosi d’angoscia, attacchi di panico, ipocondria sono su di un continuum
• Organizzazione paranoide
• Psicosomatica

Concetto di funzionamento

Funzionamento in termini psicanalitici: difese, organizzazione delle strutture, pulsioni, relazione con l’oggetto.

Isteria

Uno dei quadri clinici più antichi; “isteron”: utero. Studiata da sempre, da Ippocrate, alla medicina romana fino ad oggi. L’interpretazione sottostante della parola isteron da cui deriva il termine è una spiegazione dell’idea che se ne aveva in alcuni periodi della storia della medicina: l’irritazione uterina. L’utero si sarebbe mosso all’interno del corpo e a seconda di dove si fermava veniva interpretato in maniera diversa. Es. bolo isterico: senso di soffocamento (una delle manifestazioni ansiose dell’isteria).

Si aveva la certezza si trattasse di una malattia femminile quindi; l’utero si sarebbe irritato per molti motivi, fra cui principalmente idee mai totalmente espresse sulla psicologia femminile… ad esempio che le donne non riuscissero a gestire i propri istinti. Questa idea arriva fino all’800: l’insoddisfazione sessuale di base; ma parlarne voleva dire mettere gli uomini sul banco degli imputati! (…) idea passata sempre un po’ sottotraccia.

Medioevo: il femminile era metaforizzato in un modo repellente e preoccupante (streghe al rogo segnale preciso verso questo pregiudizio sottotraccia del pensiero occidentale); motivi anche socio-ambientali ovviamente, ad es. la condizione della donna per cui si può perfino leggere l’isteria come una sorta di ribellione a uno stato di acquiescenza della donna (prevalente fra le meno abbienti).

Perché le cose cambino si deve aspettare l’800: prima di Freud se ne parlava esclusivamente in termini consci (di imitazione, dunque di responsabilità del paziente); con l’avvento del pensiero freudiano si rivide la questione in termine di imitazione inconscia, si solleva il paziente dalla responsabilità. L’800 è il secolo dell’apertura dei manicomi, precedentemente non esistevano luoghi di cura, i malati mentali vagavano per le città.

Manicomio: mania - comé: curo la follia; luoghi di cura inizialmente non adeguati a tale funzione, ma l’ospedalizzazione dell’isteria resta comunque un’idea progressista e relativamente recente nata dalla rivoluzione francese. In queste circostanze, privi di diagnosi, i pazienti dei manicomi erano estremamente eterogenei: dalle psicosi, quelle organiche (oligofrenie, epilessie, sifilitici, alcolisti…) a quelle psicogene e così via... Si legavano le crisi epilettiche a un immaginario di intervento divino, attirarono molta attenzione..

Perché anche le isteriche e gli isterici hanno cominciato ad avere queste crisi di grande male? I medici cominciarono però a notare delle differenze: l’isterico non si fa male cadendo, non perde urine, feci, non si morde la lingua, l’epilettico invece normalmente si fa male etc., entrambi però creano allarme e attirano attenzioni. Bisogno enorme di essere guardati, bisogno narcisistico, il funzionamento isterico nasce da questo bisogno inconsapevole ma dirompente di stare al centro dell’attenzione. È una caratteristica peculiare del funzionamento isterico: carenza narcisistica come spiegazione psicanalitica.

C’è un bisogno di rispecchiamento, di essere aiutati, curati, insultati, insomma presi in considerazione, tutto piuttosto che ignorati. Il bisogno di essere guardati è una metafora per il bisogno di ascolto, il bisogno di pensare assieme a qualcun altro ai propri problemi.

Considerare sempre la persona come un sistema, con vari tipi di funzionamento su un continuum.

• Esistono sia isterie nevrotiche che psicotiche: sono que