Appunti di teorie e tecniche del colloquio clinico-diagnostico

Colloquio clinico-diagnostico

Cenni generali

Cos’è il colloquio clinico-diagnostico?

Colloquio clinico-diagnostico: incontro tra una persona che soffre e cerca aiuto e un “tecnico” che possiede le competenze necessarie per fornirle l’aiuto che cerca.

Conoscere il mondo valoriale della persona, i suoi interessi e il suo funzionamento.

Accertare l’eventuale presenza di un disturbo.

Pianificare l’intervento al fine di alleviare la sofferenza del paziente.

Spostare l’attenzione del paziente dalle questioni su cui egli si focalizza in modo preponderante, ad un quadro più generale, attraverso la comunicazione verbale.

Tecniche orientative

• Tecniche di apertura e proiettive.
• Libere informazioni.
• Autoapertura.
• Domande aperte.
• Annebbiamento.
• Domande chiuse.
• Riduzione al concreto.
• Riportare le sensazioni espresse dal paziente ad esempi concreti di vita quotidiana.

AIM? Benessere del paziente.

Preparare la formulazione del caso e le possibili soluzioni attraverso metodi che possono sembrare più attivi, intrusivi o manipolatori di quelli di un terapeuta.

Categorie diagnostiche predeterminate utili per organizzare i dati relativi a: diagnosi differenziale, storia evolutiva del disturbo, sintomi attuali del disturbo, possibili comorbilità.

Dove si colloca il colloquio clinico-diagnostico?

Fase di assessment.

• Colloquio clinico-diagnostico.
• Colloquio clinico-diagnostico.
• Questionari e inventari.
• Interviste strutturate, scopi di ricerca, …
• Assessment psicofisiologico, funzionamento del SNA.
• Osservazione in contesti naturali/simulati, psicologia dell’età evolutiva.
• Auto-monitoraggio, psicologia cognitivo-comportamentale, diari, ABC dell’attacco di panico, …
• Raccolta di informazioni da altre fonti, con attenzione.

Indice della bontà di un colloquio clinico-diagnostico

1. Rapidità ed efficienza nell’estrarre le informazioni utili alla diagnosi → durata del colloquio clinico-diagnostico > 3 sedute scadente.
2. Capacità di creare le basi per una buona alleanza terapeutica con il paziente, instaurazione di un rapporto di fiducia. Paradosso del primo colloquio: il primo colloquio è il momento di minore vicinanza con il paziente.

Obiettivi del colloquio clinico-diagnostico

Focalizzare l’attenzione sulla persona, al fine di comprendere empaticamente il vissuto del paziente.

Indagare la percezione soggettiva del problema da parte del paziente e i vissuti emotivi che l’accompagnano.

Empatia cognitiva: consapevolezza del fatto di essere di fronte ad una persona che sta soffrendo.

Empatia affettiva, simpatia: condivisione dell’esperienza di sofferenza del paziente. Non corretta!

Atteggiamento non giudicante.

• Difficile da sopportare per il terapeuta.
• Non utile al paziente al fine del raggiungimento del benessere.

Riconoscere che le emozioni del paziente appartengono a lui e non al terapeuta.

Non giustificare i comportamenti inadeguati ≠ terapeuta amico, partner.

Dare spazio per parlare.

Far emergere le variabili funzionali alla comprensione e alla soluzione dei suoi problemi.

Analisi spaziale, temporale, modale dei problemi.

• Presenza/assenza.
• Intensità.
• Frequenza.
• Durata.

Nota bene: lo psicologo in questa veste sta offrendo un servizio: il terapeuta non è migliore del paziente e il paziente non è peggiore del terapeuta perché ha un disturbo.

Comprendere empaticamente i vissuti del paziente

Paziente: ciò che il paziente dice oggettivamente di sé e delle sue problematiche.

Psicologo: ciò che lo psicologo può osservare oggettivamente riguardo al modo in cui il paziente comunica i suoi disagi.

Spesso il paziente non è consapevole del fatto di avere un disturbo, specialmente nel caso dei disturbi di personalità.

Accorgimenti

1. Assecondare il paziente durante i primi incontri.
2. Non “sbattere in faccia” immediatamente al paziente il proprio disturbo.

Psicologo: ciò che lo psicologo è in grado di percepire riguardo ai problemi che il paziente esprime.

Funzioni e attitudini dello psicologo

Osservatore e rivelatore.

Partecipante, componente umana del rapporto terapeutico.

Ascoltare in maniera critica.

Ascolto non giudicante, comprensione.

Interazione fra sistemi psichici complessi.

Importanza della restituzione.

Alla fine dell’incontro, il terapeuta elabora una propria visione dei vissuti del paziente, con annesse esperienze emotive legate ad essi.

Le emozioni provate dal terapeuta possono influenzare il rapporto terapeutico.

Importante è restituire consapevolmente al paziente il suo vissuto, per coltivare la comunicazione e un rapporto di crescente fiducia.

L’empatia può essere allenata.

È necessario relazionarsi sempre al paziente con empatia, per fargli percepire vicinanza e disponibilità nel corso dell’esperienza professionale.

Esempio

Cosa rispondere?

• Ridimensionare il concetto di “situazione disperata”.
• Rispettare i tempi del paziente, quando piange, quando beve l’acqua, …
• Attenzione alle autoaperture, se il paziente domanda, rispondere: “perché me l’ha chiesto?”

Quali aspetti può rivelare del paziente?

• Timore di non essere accettato.
• Bisogno di essere al centro dell’interesse e della cura del terapeuta.
• Desiderio di una figura onnipotente che risolva i propri problemi.

Domande generali

1. “La persona che ho di fronte ha effettivamente bisogno dello psicologo o di altri professionisti?”
2. “Il problema che la persona lamenta è di tipo evolutivo, è temporaneo o un vero e proprio disturbo?”
3. “Con quale modello può essere meglio compreso e trattato tale disturbo?”
4. “Oltre al disturbo, vi sono altri problemi di carattere psicologico che richiedono l’aiuto di un professionista?”
5. “Quali sono i motivi per cui la persona si è rivolta allo psicologo e quali sono le sue aspettative a riguardo?” Gli obiettivi possono essere falsati dalle credenze del paziente → ridimensionare.

Personality disfunction o living impairment

Nota bene: la malattia fisica è in genere vissuta come più reale rispetto a quella psichica.

What?

Cambiamento in se stesso cui l’individuo attribuisce una valenza negativa, in termini di:

1. Difficoltà nel relazionarsi con il proprio mondo emotivo.
2. Difficoltà nel relazionarsi con gli altri.
3. Difficoltà nello svolgere le attività quotidiane.

Malattia psichica: insieme di comportamenti, sensazioni e percezioni disfunzionali, incoerenti, illogiche, inaccettabili, sgradite, angoscianti e fonte di disagio.

Paure tipiche di chi si approccia al trattamento della malattia psichica:

• Timore di essere irrecuperabile.
• Paura dello stigma sociale.
• Difficoltà nell’individuare le cause del disturbo.
• Indefinitezza dei rimedi.

Ambiti di indagine del colloquio

Funzionamento emotivo

Umore: tonalità di fondo, persistente e piuttosto stabile.

Emozioni: carattere di transitorietà e specificità.

Sentimenti: aspetto cognitivo dell’emozione, consapevolezza dell’emozione che si sta provando.

Integrazione emotiva e affettiva: consapevolezza di essere persone che provano emozioni e affetti diversi, anche negativi, nessuno dei quali minaccia l’integrità del sé.

3 capacità.

Perché indagare il funzionamento emotivo?

1. Presenza di eventuale psicopatologia.
2. Eventi scatenanti.
3. Livello di accettazione della malattia.
4. Sensazione di impotenza.
5. Difficoltà a chiedere aiuto.
6. Fiducia, diffidenza, speranza, scoraggiamento verso la condizione clinica e lo psicologo.
7. Ansia e preoccupazione per il futuro.
8. Ansia e preoccupazione per il mutamento delle relazioni con i familiari e per la loro reazione.

Esempio: la depressione

Cosa rispondere?

“Dottore, mi sento triste”.

“È successo qualcosa nella sua vita che ha elicitato questi sentimenti?”

“Se qualcuno fa una cosa bella per lei, lo apprezza?”

Depressione tipica: tono dell’umore prevalentemente basso.

Depressione atipica: non sentire niente.

Nota bene: uno degli stati tipici della depressione è l’ansia!

Funzionamento mentale

Perché indagare il funzionamento mentale?

Valutazione neuropsicologica + valutazione di altre dimensioni in maniera non strutturata all’interno del colloquio:

• Livello di vigilanza.
• Consapevolezza di avere un disturbo.

1. Livello di coscienza e di consapevolezza. Esempio: stupor depressivo → non reattività ad alcuno stimolo. Stupor maniacale → non reattività agli stimoli reali, perché si è troppo presi dai propri deliri.
2. Orientamento nel tempo, nello spazio, circa le persone. Se assente → necessaria valutazione neuropsicologica.
3. Attenzione e concentrazione. Paziente si distrae, chiede la stessa cosa più volte. Passa da un argomento all’altro improvvisamente → disturbo maniacale.
4. Memoria.
5. Comprensione.
6. Capacità di astrazione e concettualizzazione.
7. Capacità di giudizio. Tangenzialità o deragliamento → rispondere alla domanda inserendo informazioni non rilevanti.
8. Processi di pensiero ed eventuali disturbi, deliri, pensiero magico, ossessioni…

Esempio: disturbo maniacale → flusso di pensieri che parte nel modo giusto ma prende poi una strada non pertinente.

Disturbo ossessivo → fornire informazioni molto sintetiche e per un tempo breve, poi portare la conversazione su un altro argomento.

Disturbo psicotico, schizofrenia → eloquio disorganizzato: espressione linguistica del deragliamento del pensiero, formulazione di frasi prive di significato.

Modalità di interazione

1. Postura.
2. Contatto visivo.

Esempio: ansia sociale → postura chiusa, sulla difensiva; evitamento del contatto visivo.

Variabili che influenzano il riconoscimento della sofferenza e la richiesta di aiuto psicologico

• Valore soggettivo attribuito a ciascun sintomo.
• Capacità e modalità di coping della persona.

Mancata consapevolezza della malattia ↔ strategie di coping passivo, non credenza nella possibilità che le cose cambino.

• Consapevolezza dei sintomi e della loro ricaduta sul funzionamento, capacità di insight, egosintonia/egodistonia.

Mancata consapevolezza della malattia ↔ convinzione del fatto che è normale che le cose stiano in un certo modo.

• Obiettivi e aspettative della persona.

Ridimensionare e dare coerenza alle aspettative del paziente.

• Struttura di personalità.

Dipendente, borderline particolarmente difficili da gestire nel colloquio.

• Realtà culturale e sociale.

Cosa ha creato il disturbo? La persona o la società?

Vivere in un determinato contesto socio-culturale, non stimolante, privo di opportunità → tendenza ad accettare la realtà per come è, importanza data al solo arrivare a fine giornata.

• Giudizio sulla possibilità di modificare la condizione e sull’utilità dell’aiuto psicologico.

Caratteristiche della psicopatologia

Nota bene: criteri non sufficienti e non necessari!

Scopo dell’intervento dello psicologo clinico

Curare un disagio clinicamente significativo.

Non per “conoscersi meglio”! Se vi è qualcosa di inconscio, c’è un motivo ed è bene che resti tale.

Valutare la presenza del disturbo

La categoria diagnostica è una sintesi delle caratteristiche principali dell’individuo dal punto di vista psicopatologico.

Categorie costruite su base clinica.

Categoria diagnostica di un disturbo:

• Stessa eziologia.
• Stessi sintomi.
• Stesso trattamento richiesto.

Pazienti che presentano lo stesso pattern di sintomi afferiscono alla medesima categoria diagnostica.

Clusterizzazione: la somiglianza tra i soggetti che rientrano nella stessa categoria diagnostica è definita statisticamente.

Processo di attribuzione dicotomico delle categorie diagnostiche.

• Sintomo presente.
• Sintomo assente.

Valutare la gravità del disturbo

Utilità per step care: intervento della tipologia corretta rispetto all’intensità del disturbo.

Ricerca di aiuto, indicatore parziale.

Irrazionalità e pericolosità.

Comportamenti che minacciano l’incolumità propria e/o di altre persone vicine al soggetto.

Devianza.

Bizzarria, stranezza, deviazione dalla norma.

Esempio

Fase maniacale → non è possibile seguire il filo del discorso, disfunzionamento.

Fase ipomaniacale → è possibile seguire in parte il filo del discorso, parziale integrità.

Distress emozionale.

Vissuto di disagio soggettivamente sperimentato dall’individuo.

Disabilità e pervasività del danno.

Interferenza del disturbo con il normale funzionamento dell’individuo nella sua quotidianità.

Esempio

Anoressia → anche se la paziente riferisce di stare bene, sviene continuamente.

Disturbo evitante di personalità → evitamento: il paziente non riferisce un grande disagio perché evita le situazioni stressanti, ma compromissione della rete sociale significativa.

Durata.

Risorse soggettive disponibili.

L’uso dei modelli di disturbo

Obiettivo del colloquio: diagnosi di un disturbo.

• Il modello teorico cui si fa ricorso è determinato dal tipo di formazione del clinico.
• L’uso di un modello teorico piuttosto che di un altro comporta differenze nella raccolta e nell’interpretazione dei dati, quindi settorialità e specificità.

Il colloquio clinico-diagnostico dovrebbe essere, per quanto possibile, ateorico, perché la diagnosi deve essere trasferibile.

Strumenti: osservare/intervistare il paziente, criteri del DSM-5, diagnosi, SCID, …, indici ICD.

Modello medico-biologico

Who? Psichiatra.

Modello medico-biologico: disturbo psichico ↔ malattia organica.

Il sintomo patologico è una struttura, una funzione, un comportamento che subisce un processo di alterazione, a causa di anomalie fisiologiche o biochimiche, a livello del SNC.

È → prescrizione di un farmaco, SSRI, SNRI, farmaci per il Parkinson stimolano DA…

Modello socio-genetico

Modello socio-genetico: disturbo psichico ↔ reazione sana a una società malata.

Alcuni comportamenti sono considerati devianti perché infrangono le norme della società; tuttavia, è la società stessa che ne ha causato l’insorgenza come tentativo di adattamento ad un certo tipo di ambiente.

Non si dovrebbe curare il paziente, ma la società.

Modello psicoanalitico

Modello psicoanalitico: disturbo psichico ↔ trauma remoto che genera un conflitto intrapsichico.

Il paziente ha subito un trauma nel passato che rivive attraverso il sintomo durante il rapporto transferale.

Indagine di:

• Sviluppo del bambino.
• Fasi psicosessuali, traumi?
• Aspetto relazionale, relazione paziente terapeuta = paziente familiari.

Il terapeuta deve analizzare il sintomo e la relazione che si instaura tra lui e il paziente.

Modello sistemico

Disturb