Appunti di Psicologia Clinica - Psicopatogia

Capitolo Psicologia clinica e psicopatologia

1.1 Introduzione

I seguenti sono due modi di “raccontare” la psicologia clinica:

Definizione

La psicologia clinica è la disciplina che studia il comportamento degli individui e i loro processi mentali.

(APA, American Psychological Association – Glossary of psychological terms)

La psicologia clinica è definita tramite il riferimento all’unità dell’intervento: l’individuo.

• L’intervento clinico sarà volto ad elaborare i vincoli che i modi di interpretare l’esperienza pongono al perseguimento del progetto di sviluppo del cliente.
• Potenziali clienti dello psicologo clinico sono scuole, università, organizzazioni produttive, organizzazioni sanitarie, carceri, enti locali…

Curare, correggere, risolvere e colmare deficit.

Definizione

La psicologia clinica è scienza delle relazioni tra individuo e contesto (familiare, lavorativo, amicale, sociale…).

La consultazione non è sempre rivolta a un individuo né è sempre finalizzata a un successivo trattamento psicoterapeutico.

Promuovere, sviluppare i significati con cui interpretiamo l’esperienza.

È

• ü Abuso di sostanza
• ü Disturbi alimentari (anoressia, bulimia…)
• ü Depressione
• ü Disturbo di personalità
• ü Attacchi di panico
• ü Gioco d’azzardo

È

• ü Valutazione diagnostica
• ü Sviluppo organizzativo
• ü Valutazione della qualità di un servizio
• ü (ü) Valutazione dello stress lavoro-correlato
• ü (ü) Progettazione di un servizio di aiuto psicologico
• ü Progettazione di un servizio di relazioni con il pubblico

2 I concetti chiave

2.1 L’importanza del contesto nel definire e comprendere i comportamenti problematici

Il contesto nel quale un comportamento patologico si manifesta è fondamentale per tre ragioni.

In primo luogo, è importante comprendere le circostanze in cui si colloca ogni comportamento per stabilire se si tratta di un comportamento patologico o meno.

In secondo luogo, il contesto in cui si manifesta può aiutarci a comprendere e spiegare un comportamento problematico.

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In terzo luogo, il comportamento è profondamente dipendente dalle categorie demografiche del contesto di appartenenza, come il genere, l’età, la classe sociale e la cultura.

2.2 Il continuum tra il comportamento normale e patologico

Anche quando il contesto indica che un certo comportamento è fuori dalla norma, non possiamo definire un comportamento come patologico senza considerare il continuum tra normalità e patologia.

Molte forme di comportamento patologico possono essere viste come esagerazioni di emozioni e comportamenti normali. Allo stesso tempo, la linea di confine tra il comportamento normale e quello patologico non è mai del tutto nettamente definita.

2.3 Il relativismo storico e culturale nel definire e classificare la psicopatologia¹

La definizione di normalità è cambiata enormemente nel tempo (variabilità diacronica¹) e varia ampiamente a seconda degli ambienti e delle situazioni culturali (variabilità sincronica²). È evidente quindi che non possiamo fare affermazioni assolute, universali, per ciò che riguarda il comportamento patologico.

Un’altra considerazione da fare è la seguente³. Non è il problema in sé a portare le persone dallo psicologo, ma il significato che riveste per chi lo esprime, entro determinati contesti relazionali e culturali, e in relazione a determinati obiettivi di sviluppo, oltre che una teoria implicita su cosa lo psicologo possa fare…

2.3.1 La psicologia moderna

Seguendo le orme del pensiero moderno – che considera i problemi come realtà invariante corrispondente a uno specifico stato di nature – la psicologia moderna è nata e si è sviluppata come scienza dell’individuo, basata su una concezione del soggetto e della conoscenza su di esso, enucleabile nei termini di tre assunti fondamentali⁴:

• Postulato ontologico

L’individuo oggetto della conoscenza psicologica è una entità reale e unitaria.

I diversi paradigmi hanno utilizzato una pluralità di unità di osservazione e di analisi (il comportamento, il funzionamento mentale, l’inconscio…), condividendo tuttavia il presupposto secondo il quale il fenomeno scelto come oggetto della conoscenza è tale in quanto costituisce un elemento della realtà.

Tuttavia, la stessa esperienza quotidiana ci confronta con il fatto che persone diverse possono dare una descrizione completamente diversa di un certo individuo e che uno stesso individuo esprime caratteristiche diverse come persone o entro contesti differenti.

• Postulato metafisico

Il fenomeno psichico, così come la realtà del mondo di cui esso è elemento, possiede una intrinseca razionalità, che si riflette in forme di funzionamento dotate di regolarità, astoriche e universali. È

L’oggetto psiche, in quanto ordinato, è conoscibile.

¹ Variabilità diacronica. Variabilità che si manifesta nel corso del tempo.

² Variabilità sincronica. Variabilità che si manifesta in una stessa epoca.

³ Questa premessa non è scontata. Buona parte della psicologia si fonda sull’idea che esistano problemi che contengono in sé l’aspirazione ad essere discussi dallo psicologo e problemi non psicologici. Un’idea inscrivibile entro il paradigma epistemologico del pensiero moderno.

⁴ Salvatore, S. (2003). Psicologia postmoderna e psicologia della postmodernità. In G. Dalle Fratte (a cura di), Postmodernità e problematicità pedagogiche. Modernità e postmodernità tra discontinuità, crisi e ipotesi di superamento (pp. 65-98). Roma: Editore Armando.

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• Postulato epistemologico

La conoscenza si declina in termini di verità.

Il compito dello scienziato psicologo è di elaborare rappresentazioni della realtà psichica che siano le più fedeli possibili al vero, cioè all’essenza del fenomeno rappresentato. L’opera della scienza consiste in una sistematica e cumulativa azione di bonifica dell’ignoranza, volta a ridurre la quota di approssimazione al vero, lo iato tra l’oggetto e la sua rappresentazione.

Il modo in cui tipicamente viene descritto l’obiettivo di una valutazione diagnostica è in linea con questi postulati.

Rapporto tra soggetto e oggetto / osservatore e osservato assunto dalla psicologia classica

Il processo e il contesto della conoscenza (presupposti dell’osservatore, finalità della sua osservazione, ambiente sociale entro il quale la conoscenza si produce, scambia, utilizza…) sono una fonte di fattori intervenienti.

Tali fattori possono distorcere la qualità dei dati su cui lo scienziato-psicologo opera, ma sono “inerti” rispetto all’oggetto in quanto tale, poiché esso possiede un’identità di funzionamento pre-esistente e dunque non modificabile dalle operazioni dell’osservatore.

Il setting psicoanalitico classico

Il setting psicoanalitico classico riflette bene l’assunzione di questi postulati. Infatti esso prevede, tra i suoi parametri, la neutralità dell’analista. I suoi vissuti e le sue reazioni emozionali, rappresentano dei fattori di disturbo che possono contaminare l’osservazione e il procedere dell’analisi.

2.3.2 La postmodernità e la psicologia postmoderna

La postmodernità rappresenta la fine delle verità finite e definite (quindi anche delle categorie del normale e del patologico). Questo anti-realismo implica che ciò che osserviamo non è un fenomeno appartenente alla realtà, ma un oggetto costruito dalle nostre lenti: mediante un punto di vista si identifica una porzione di realtà e non un’altra, si accede ad alcune informazioni e non ad altre, ci si mette in una prospettiva (posizione) e non in un’altra. Tutto ciò implica il riconoscimento del ruolo attivo dell’osservatore (e del contesto) nella costruzione della forma dell’unità individuale.

Lo psicologo (come l’ambiente sociale e culturale) fa parte del campo osservato. Ne fa parte perché lo costruisce a partire da un certo punto di vista.

2.4 Vantaggi e limiti della diagnosi

Come avviene in tutti gli ambiti professionali e scientifici, anche nell’ambito della psicologia clinica ci si basa su una classificazione dei contenuti oggetto di studio. Clinici e ricercatori necessitano di categorie diagnostiche che li aiutino a studiare e a trattare la malattia mentale e a comunicare con altri professionisti. Ma categorizzare i disturbi mentali è una questione delicata e nel campo della psicologia clinica si è lottato per sviluppare categorie in grado di classificare i disturbi mentali in modo coerente e preciso.

Per essere utili, i sistemi di classificazione devono essere ragionevolmente coerenti e precisi; tuttavia la complessità del comportamento umano ha reso particolarmente difficile sviluppare per i disturbi mentali categorie diagnostiche coerenti e precise.

Inoltre, dare troppa importanza alla classificazione dei disturbi rischia di semplificare in modo eccessivo problemi complessi e allontanarci dal comprendere pienamente le persone al di là delle etichette diagnostiche. Ancora, data la paura e i pregiudizi sulla malattia mentale nella nostra cultura, le diagnosi dei disturbi mentali possono essere altamente stigmatizzanti e demoralizzanti per le persone diagnosticate.

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2.5 Il principio di causalità multipla⁵

I disturbi mentali di solito comprendono sia cause precipitanti (catalizzanti) sia cause predisponenti (latenti)⁶.

Va detto inoltre che prospettive teoriche molto diverse coesistono nel campo della psicologia clinica, offrendo, per i disturbi mentali, spiegazioni e trattamenti diversi. Ogni prospettiva teorica trasmette un importante contributo, e la psicologia clinica, in misura sempre maggiore, si sta muovendo verso interpretazioni e interventi terapeutici che combinano componenti di numerose teorie.

Nel passato le spiegazioni e i trattamenti dei disturbi spesso dipendevano eccessivamente da una sola teoria, da un solo concetto di riferimento, un problema noto come riduzionismo.

2.6 La connessione tra mente e corpo

Contrariamente a quanto si crede comunemente, le prospettive psicologica e biologica dei disturbi mentali non sono completamente distinte. Sappiamo oggi che la mente e il cervello non sono regni indipendenti. Le esperienze emozionali possono alterare la chimica del cervello, e la chimica del cervello è a sua volta la base delle esperienze emozionali.

⁵ Cause precipitanti. L’innescarsi immediato o precipitante di un evento.

⁶ Cause predisponenti. I processi soggiacenti che creano condizioni tali per cui una causa precipitante possa dare inizio a un evento.

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Capitolo Definire la psicopatologia

1 Criteri comunemente usati per definire la psicopatologia

I cinque criteri usati per definire la psicopatologia (acronimo HIDES, in italiano RIDDD):

• Ricerca di aiuto (Help seeking)
• Irrazionalità/Pericolosità (Irrationality/Dangerousness)
• Devianza (Deviance)
• Distress emozionale (Emotional Distress)
• Danno significativo (Significant Impairment)

1.1 La ricerca di aiuto

Questo criterio stabilisce che è possibile riconoscere la psicopatologia osservando semplicemente chi è in cerca di aiuto per problemi emozionali. L’utilizzo di questo criterio implica che le persone che vanno in cerca di servizi per il trattamento della salute mentale debbano in effetti avere un qualche disturbo mentale. Per quanto talvolta ciò sia vero, come singolo criterio per definire la condizione psicopatologica il criterio “ricerca di aiuto” è alquanto impreciso. In realtà la maggior parte delle persone con disturbi emozionali significativi non va alla ricerca di una psicoterapia, mentre molti lo fanno per “normali” condizioni di stress. Ciononostante, questo criterio non può essere scartato perché gioca un ruolo significativo nel comune modo di relazionarsi alla malattia mentale, anche se i professionisti della salute mentale talvolta lo usano erroneamente.

1.2 L’irrazionalità/pericolosità

Le persone comuni spesso paragonano la malattia mentale al comportamento irrazionale, pericoloso o fuori controllo. Tutti noi conosciamo lo stereotipo dei pazienti psichiatrici come maniaci, pazzi e omicidi.

Ci sono parecchi limiti in questo criterio: in primo luogo il comportamento irrazionale e pericoloso può manifestarsi per molte ragioni che non hanno niente a che vedere con la malattia mentale. In secondo luogo, fare equivalere l’irrazionalità o la mancanza di controllo alla malattia mentale potrebbe implicare che i suoi opposti, l’estrema razionalità e il controllo, siano l’essenza della salute mentale. La capacità di agire in modo controllato e razionale è ovviamente importante ma può essere portata a un eccesso che è altrettanto patologico come l’estrema irrazionalità.

Per concludere, fare equivalere la razionalità con la sanità e l’irrazionalità con la patologia è un’idea culturalmente connotata che tende a essere particolarmente caratteristica delle culture anglo-americane e nord-europee.

In sintesi, quindi, l’irrazionalità e la pericolosità, così come la ricerca di aiuto, possono talvolta essere segnali di patologia, ma sono potenzialmente ingannevoli come criteri per definirla.

1.3 La devianza

Il concetto di devianza si riferisce a vari comportamenti e sentimenti estremi o statisticamente inusuali. Il criterio di devianza è usato spesso per definire il comportamento patologico, nel senso che persone considerate “singolari”, “strane” o “bizzarre” sono spesso ritenute mentalmente disturbate. È vero che alcune forme di malattia mentale comprendono comportamenti estremi, ma la devianza ha alcuni importanti limiti come criterio psicopatologico.

In primo luogo, non sempre la malattia mentale si esprime in comportamenti estremi. In secondo luogo, la devianza non è necessariamente un segnale di malattia mentale. Molte persone eccentriche o che hanno comportamenti limite sono emozionalmente sane.

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D’altra parte sarebbe chiaramente un errore fare equivalere la salute mentale con la conformità e la convenzionalità; ciò porterebbe a una società davvero desolante!

In ogni società, le persone che esprimo punti di vista non convenzionali o agiscono in modi non convenzionali possono essere facilmente etichettate come devianti. Così, un grave potenziale pericolo connesso all’uso della devianza come criterio per identificare la malattia mentale è che persone socialmente, politicamente o culturalmente differenti possano essere perseguitate e stigmatizzate con l’etichetta di “malato mentale”, quando in realtà esprimono solo legittime opinioni controcorrente.

Una valutazione equilibrata suggerirebbe quindi che il criterio della devianza, come quello della ricerca di aiuto e dell’irrazionalità/pericolosità, può talvolta essere utile come indice di psicopatologia ma ha seri limiti come criterio di definizione della stessa.

1.4 Il distress emozionale

Alla maggior parte delle forme di psicopatologia sono associate alcune manifestazioni di distress emozionale, come la tristezza o l’ansia; il distress emozionale è perciò un criterio utile per definire e identificare la malattia mentale più di quelli che abbiamo fin qui considerato. Tuttavia, il distress emozionale ha due importanti limiti come criterio di definizione della malattia mentale: in primo luogo, in alcuni disturbi mentali può costituire un fattore di secondaria importanza.

Un problema ancora più grave per l’uso del criterio “distress emozionale” è che molte delle sue forme sono normali e non indicative di uno stato psicopatologico: in alcune situazioni, la presenza di distress emozionale è più normale di quanto non sia la sua assenza.

In sintesi, per quanto il distress emozionale debba essere considerato un indice parziale, piuttosto che assoluto, rimane uno dei criteri più utili nel definire il comportamento patologico.

1.5 Il danno significativo¹

Molti esperti nel campo ritengono che un danno significativo, che incida sulle funzioni della persona, sia un buon indice di psicopatologia, che sia anzi il miglior criterio per diagnosticarla. In effetti, la maggior parte delle forme di disturbo psichico causa un qualche tipo di danno. Tuttavia anche per questo criterio vi sono alcune eccezioni e limiti.

In primo luogo, alcuni danni alle funzioni psicologiche sono talvolta causati da malattie o eventi traumatici, non da stati psicopatologici. In secondo luogo, esistono certi disturbi in cui i danni funzionali sono relativamente lievi e certamente non costituiscono i tratti centrali della condizione di disagio. Un terzo limite di questo criterio è che “il danno alle funzioni” è almeno tanto difficile da definire quanto stabilire che cosa sia la psicopatologia. Del resto, determinare che cosa costituisca un “danno” alle normali funzioni dell’individuo richiede a sua volta una definizione di “normale” funzionamento.

Nondimeno, il criterio del “danno” può essere gene