Appunti di psichiatria e psicopatologia per lo sviluppo

Inizio reg 1. 06 marzo

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Psichiatria e psicopatologia per la riabilitazione: il modulo

Non lavoreremo solo in contesti “psichiatrici”, lavoreremo con persone con disabilità e disagio psicosociale, alla base del quale, molto spesso c'è una serie di fattori di rischio.

Psicopatologia

“Visto da vicino, nessuno è normale.” (Franco Basaglia)

La storia di Leon Cavallo

Marco Cavallo è una scultura di cartapesta realizzata nel 1973 all'interno del Manicomio di Trieste da un'idea di Giuseppe Dell'Acqua, Dino e Vittorio Basaglia e Giulia Scabia.

Tale opera, realizzata dalla collettività mediante l'utilizzo dei laboratori artistici creati all'interno della struttura stessa e dallo Psichiatra Franco Basaglia, allora direttore dell'Ospedale Psichiatrico, il quale si avvalse del contributo ideale e immaginifico dei pazienti allora reclusi.

Marco Cavallo era alto circa 4 mt di colore azzurro, come deciso dagli stessi pazienti, che lo ritenevano il simbolo della gioia di vivere; lo si volle di così grandi dimensioni, per poter idealmente contenere tutti i desideri e i sogni dei ricoverati, e portare all'esterno un simbolo visibile e rappresentativo dell'umanità allora “nascosta” e “misconosciuta” all'interno dei manicomi.

Leon Cavallo divenne pertanto “icona” della lotta etica, sociale, medica e politica a favore della legge sulla chiusura dei manicomi, la cosiddetta Legge Basaglia del 1978, nonché simbolo della fine dell'isolamento dei malati “mentali”; un “Cavallo di Troia” che rappresentava il contenitore delle istanze di libertà, liberazione e riconoscimento della loro dignità di persone, fino ad allora negate.

Costruito all'interno della struttura, non si era tenuto conto delle dimensioni monumentali dell'opera e nessuna delle porte dell'ospedale era sufficientemente grande da permetterne l'uscita. La difficoltà oltre che logistica, causò la profonda frustrazione dei pazienti, dato l'immediato paragone con il loro stato di reclusione forzata, dovuta alle allora vigenti leggi ospedaliere in merito ai malati mentali. L'enorme difficoltà venne risolta lanciando il cavallo contro una delle porte, causando la rottura delle vetrate e di un architrave, e permettendo l'uscita di Leon Cavallo, e la rottura anche del Muro reale e simbolico fra il “dentro” e il “fuori”.

Approccio alla persona con disagio psichico

• Il colloquio psichiatrico rappresenta la principale modalità di approccio.
• Tuttavia, non sempre è possibile effettuarlo:

• Stato di coscienza alterato (delirium): il delirium o stato confusionale acuto è una sindrome che determina uno stato di incoscienza o di confusione mentale che si associa ad importante disorientamento spaziale e temporale, inattenzione e pensiero disorganizzato. L'attenzione, la percezione e la cognizione del soggetto appaiono significativamente compromessi. Il soggetto può avere allucinazioni ed è spesso associato a febbre settica, o numerosi altri sintomi.
• Delirium tremens: (DTS) è uno stato confusionale di rapida insorgenza che di solito è causato dall'astinenza da alcool in soggetti affetti da alcolismo cronico. Se si verifica avviene circa dopo tre giorni dall'inizio dell'astinenza e si protrae per due o tre giorni. Le persone colpite possono essere anche vittime di allucinazioni, e gli effetti fisici possono includere: tremore, brividi, battito cardiaco irregolare e sudorazione.
• Persone non collaboranti/oppositive.
• Mancata comprensione della lingua, ipertermia o un attacco epilettico, che possono portare alla morte.

Approccio alla persona con disagio psichico

• In tutti i casi in cui non è possibile effettuare il colloquio, la valutazione sarà limitata e incompleta, e l’eventuale diagnosi non potrà dirsi certa, ma possibile o verosimile.
• Più approfondito sarà il colloquio, maggiore sarà la possibilità di predisporre un piano terapeutico appropriato.
• La prima domanda da porsi è: chi ha richiesto la valutazione psichiatrica?

Chi ha richiesto la valutazione psichiatrica?

• La persona stessa.
• I suoi familiari/amici.
• Il suo datore di lavoro.
• Il suo medico di Medicina Generale.
• Un altro specialista.
• Altro (forze dell’ordine, magistrato).

Chi ha richiesto la valutazione psichiatrica?

• La persona che viene sottoposta a valutazione psichiatrica deve esserne informata in modo chiaro ed esauriente.
• Deve acconsentire preliminarmente.
• Il consenso non deve essere estorto con sotterfugi, minacce o ricatti.
• Se la persona non vuole essere valutata dallo psichiatra, è in generale libera di rifiutare il colloquio.
• Solo in pochi casi previsti dalla legge italiana non è indispensabile il consenso esplicito (stato di necessità, TSO).

Chi ha richiesto la valutazione psichiatrica?

• Se a richiedere la valutazione non è la persona stessa, è necessario che lo psichiatra la informi che qualcun altro ne ha fatto richiesta.
• È importante spiegare chi ne ha fatto richiesta.
• È indispensabile che lo psichiatra chieda il consenso alla valutazione.
• Fatti salvi i casi previsti dalla legge, è generalmente indispensabile che la persona dia il proprio consenso alla valutazione.

Perché è stata richiesta una valutazione psichiatrica?

• La valutazione psichiatrica serve per diagnosticare o escludere la presenza di disturbi psichiatrici o sintomi psicopatologici.
• Di questi, la persona può essere pienamente o parzialmente consapevole, o del tutto inconsapevole.
• Alcuni sintomi o comportamenti della persona possono rappresentare un’urgenza o un’emergenza psichiatrica.
• Nella maggior parte dei casi, la valutazione non è urgente, e la persona acconsente al colloquio.

Preliminari al colloquio psichiatrico

• Esiste a tutt’oggi un forte pregiudizio nei confronti della Psichiatria e degli psichiatri.
• Ancor più forte è lo stigma nei confronti di chi si rivolge a uno psichiatra.
• Tutto ciò può essere esplicito o meno, ma spesso caratterizza i primi momenti del colloquio.
• È perciò fondamentale rassicurare la persona circa il proprio ruolo, e sulla confidenzialità delle informazioni fornite.
• Allo stesso tempo, è necessario chiedere l’autorizzazione della persona per discutere di eventuali suoi problemi di salute mentale e dei trattamenti, ad es. con il medico curante.
• Dedicare del tempo a curare questi aspetti significa comunicare efficacemente con la persona, e iniziare ad entrarci in empatia.

Il colloquio psichiatrico

• Guardare negli occhi la persona, assumere un atteggiamento di ascolto attivo.
• Evitare sia l’eccessiva partecipazione emotiva (che intimorisce la persona, che si sente invasa), sia l’eccessiva freddezza (che la allontana).

Fine reg 1. 06 marzo

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• Iniziare con domande aperte, e rispettare i tempi dell’interlocutore.
• Nella prima fase del colloquio, possiamo far parlare la persona “a ruota libera”, osservando nel contempo l’atteggiamento, la mimica, ascoltando non solo cosa dice, ma come lo dice;

Inizio reg 2. 06 marzo

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• Nella seconda fase del colloquio, andremo più in profondità, guidati da ciò che l’interlocutore ci ha già detto, dall’esperienza e da eventuali preliminari osservazioni.
• Ogni psichiatra ha un proprio stile di colloquio, la cosa fondamentale è non condizionare la persona con i nostri preconcetti e non saltare a conclusioni aprioristiche.

Il colloquio psichiatrico

• Quando facciamo delle domande, cercare termini facilmente comprensibili (non i termini tecnici), e fare degli esempi (es. ha mai sofferto d'ansia? Risposta: No - (es. ha mai sofferto d'ansia? Risposta: No - Le è mai capitato di sentirsi così teso (non in ansia) da sobbalzare allo squillo del campanello?)

Prima di passare a un altro argomento, ricapitolare brevemente quanto la persona ci ha detto, chiedendo se abbiamo capito bene - (es: lei mi ha raccontato che è così teso da non riuscire a dormire la notte.. le è mai capitato che per la tensione non riesce nemmeno a mangiare? E chiediamo se abbiamo capito bene)

• Raccordare un argomento all’altro, per aiutare la narrazione: “prima mi diceva che soffre d’ansia da sempre. Quando era molto ansioso in passato, le è mai capitato di stare così male come in questo momento?”

Non dare giudizi negativi sulla persona, ma rimanere neutrali e incoraggiarla a proseguire es. “Bene questa è una cosa che capita a tante persone, se fosse un suo amico a trovarsi in questa situazione, lei cosa gli direbbe?”

In questo modo capiamo se:

• 1- La persona è in grado di capire il grado di disagio e comunicarlo agli altri?
• 2- Quanto la persona è in grado di fare Inside (di guardarsi dentro)?

Questo intervento si chiama Normalizzazione.

Se vogliamo sapere ad esempio se il paziente soffre di allucinazioni diciamo: “Capita spesso a tante persone che in caso di forte stress sentano delle cose che gli altri non sentono... le è mai capitato di sentire delle voci?”

• Se la persona mostra incertezze relative a date, nomi, etc., non soffermarsi e proseguire dicendo che non ha importanza (es. Se si ricorda bene altrimenti non importa, riusciamo a capirlo dalla cartella).

Il colloquio psichiatrico

• L’ultima parte del colloquio è dedicata alla restituzione, ovvero alla spiegazione di ciò che si è osservato, all’ipotesi diagnostica e all’eventuale trattamento che proponiamo.

(Tutto ciò che ci dà il paziente è un regalo. Alla restituzione:

• Prima di tutto ringraziamo il paziente per il tempo trascorso insieme, “è stato piacevole fare la sua conoscenza”.
• Dopo di che per esempio gli diciamo: “Io penso che lei non abbia nessun problema psicotico penso però che abbia un grave disagio psicologico conseguente alla scoperta della sua condizione medica (per esempio un tumore in fase metastatica, o la perdita di un bambino)”

Qualora abbiamo la certezza che vi sia un problema di salute mentale, per quanto questo possa essere severo, prendiamo tutti gli accorgimenti per comunicarlo con tatto (dare un nome a un malessere di una persona non è sempre un male, perché il paziente spesso mette in ordine tutti i tasselli e sa di aver qualcosa, ed in realtà ciò che gli manca è proprio il nome:)

• Anteponiamo il fatto che la maggior parte dei disturbi psichiatrici rispondono a terapie appropriate, proprio come la maggior parte dei disturbi fisici.
• Responsabilizziamo la persona sul fatto che a volte è necessario assumere i farmaci per periodi di tempo medio-lunghi, ma che i sintomi che adesso sono disturbanti nel corso della terapia scompariranno in breve tempo.
• Ovviamente, la persona deve prestare il proprio consenso all’assunzione della terapia, e deve essere edotta dei rischi e dei benefici dell’assunzione dei farmaci che consigliamo.
• Rassicuriamo sulla possibilità di essere presi in carico presso un Centro di Salute Mentale, dove la persona avrà modo di essere seguita da un’equipe multidisciplinare, e avere accesso, se necessario, ad altri servizi (assistenza psicologica, sociale, attività riabilitative, etc).

La valutazione psichiatrica

• Anamnesi fisiologica.
• Anamnesi patologica remota e prossima.
• Anamnesi psichiatrica familiare.
• Anamnesi psichiatrica remota.
• Anamnesi psichiatrica prossima.
• Status psichico.
• Diagnosi psichiatrica e funzionale.

Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima

• Sono momenti della raccolta dei dati anamnestici che non sono esclusivi della valutazione psichiatrica, ma che sono identici per qualunque clinico.
• Si indaga sulle tappe dello sviluppo, sulle abitudini di vita, su pregresse e attuali patologie e terapie/trattamenti effettuati e in corso.
• Tutto ciò è di fondamentale importanza perché molti disturbi psichiatrici sono in comorbidità con patologie fisiche. Inoltre alcune patologie, traumi, ed eventi stressanti, possono precedere (anche di anni) disturbi psichiatrici, o possono slatentizzarli o precipitarli.
• Anche alcune terapie effettuate per disturbi fisici possono determinare l’insorgenza di sintomi psichiatrici.
• Inoltre, la disabilità fisica e il dolore cronico rappresentano fattori di rischio per alcuni disturbi psichiatrici.

Fine reg 2. 06 marzo

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Anamnesi psichiatrica familiare

• Si chiede alla persona se, che lei sappia, qualcuno nella sua famiglia ha sofferto o soffre di un disturbo psichiatrico.
• Fare degli esempi usando termini facilmente comprensibili ed evitando tecnicismi.
• Chiedere anche se è a conoscenza di qualche familiare che va dallo psicologo, o è in cura dal neurologo.
• Indagare su suicidi.

Inizio reg 3. 08 marzo

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Anamnesi psichiatrica remota

• Chiedere alla persona se, prima di adesso, ha mai sofferto di problemi psichici.
• Anche in questo caso, usare termini comprensibili.
• In caso di risposta positiva, chiedere se fosse lo stesso tipo di problema attuale, o qualcosa di diverso.
• Chiedere alla persona se ha mai sofferto di insonnia e ha chiesto qualche farmaco per riuscire a dormire la notte.
• Se ha effettivamente avuto qualche disturbo, chiedere quando ha esordito (ammesso che lo ricordi), più o meno che età aveva,
• Chiedere quanto era durato il disturbo, e se era passato spontaneamente o se la persona aveva dovuto far ricorso a una terapia, da chi è stata prescritta e in questo caso quali erano i farmaci, che effetto avevano avuto (perché i farmaci hanno delle reazioni diverse dagli effetti collaterali a seconda della persona che li assume), per quanto tempo li aveva assunti, e chi li aveva prescritti (è abbastanza classico che non si ricordino i farmaci, se x es. era la depressione, fare un elenco dei farmaci)
• Chiedere se ha mai avuto un ricovero per problemi di salute mentale. Chiedere che tipo di ricovero è stato (se è stato coatto o volontario). Se è stato un ricovero volontario, dove (in ospedale o in una casa di cura) e quante volte. In caso affermativo: quando e quante volte, dove e perché (cosa le dissero i medici quella volta?)
• Chiedere se gode di una pensione di invalidità, e per quale patologia. È importante sapere quante persone godono di tale pensione, non solo per motivi economici, ma, è indicativo, come la commissione medica abbia valutato quella persona come bisognosa di un riconoscimento d’invalidità, perché significa che il disturbo, per il quale soffriva, aveva una certa entità e una certa importanza.

Anamnesi psichiatrica prossima

Riguarda il problema attuale della persona, per la quale la persona si è rivolta a noi.

• Chiedere alla persona quando è cominciato il problema attuale, come e perché e se in concomitanza ci sia stato un episodio traumatico o un qualche problema ambientale o altro.
• Chiedere se, prima dell’esordio, stava assumendo una terapia farmacologica e di quale tipo.
• Se ci sono stati eventi particolari prima dell’esordio della sintomatologia, se stava assumendo farmaci o altre sostanze, inclusi stupefacenti, alcool (lei beve alcolici? Sì, no, quanto), psicostimolanti, integratori alimentari (ad es. la redbull), o se fosse cambiato qualcosa nelle abitudini di vita (sonno, alimentazione, ritmi lavorativi, etc.).
• Chiedere se ha notato un esordio acuto/iperacuto o se la sintomatologia è stata più o meno lentamente ingravescente, se è stato grave sin dall’inizio.
• Non tutte le persone sono in grado di rintracciare un vero e proprio esordio, e per molti disturbi non c’è consapevolezza di malattia. (in molte persone non c’è consapevolezza della malattia, per cui queste parleranno di ansia, tensione...). Noi quando rileviamo queste notizie, utilizziamo lo stesso termine che ha usato lui o lei; quindi se mi dice “esaurimento”, ripropongo la parola esaurimento, poi eventualmente dare un altro nome.
• Spesso, la persona attribuisce i propri sintomi a malattie fisiche, a farmaci, allo stress. A volte non è in grado di focalizzare l’attenzione sui sintomi veri e propri, o li dissimula perché non vuole parlarne, si vergogna o non li ritiene importanti. Molto frequentemente le persone attribuiscono i sintomi psicopatologici, come lo stato di tensione, il calo dell’umore e così via, a delle malattie fisiche, al dolore, a farmaci che sono stati assunti anche per brevi periodi o generalmente allo stress. È molto difficile riuscire a focalizzarsi con queste persone sui sintomi psicopatologici, quando quello che viene avvertito è la sintomatologia fisica (il mal di testa, il mal di stomaco, la tensione muscolare e così via).
• In questi casi, sarà necessario tornarci sopra a più riprese.

È vero che, normalmente facciamo altri accertamenti, in presenza di una improvvisa cefalea, non recede con alcuni antidolorifici, si può pensare ad un esordio depressivo, ma se avesse un tumore cerebrale, la depressione può aspettare e bisogna fare subito una risonanza. È anche vero, però, che a volte è difficile, semplicemente con un colloquio, riuscire a disincastrare l’attenzione della persona dai