Appunti di Psichiatria

# PRIMA LEZIONE ANALISI PREREQUISITI DI BASE

Vanno considerate due variabili: variabile interna (soggetto) e variabile esterna (territorio).

 Variabile interna Potenzialità alla nascita, possibilità allo stato attuale, abilità da acquistare

 

Risorse personali (individuali da sfruttare, perse nel gruppo, create dal gruppo, temporanee) Vincoli

Limiti personali (insormontabili, annullabili nel gruppo, temporanei caratterizzanti il gruppo)



 Variabile esterna contesto (di vita dell’utente, dell’intervento)



Comprensione empatica: consiste nel provare a sentire gli stati d’animo che l’altro esprime e a comunicarli

per verificarne l’esattezza e favorirne la presa di coscienza (fase iniziale della relazione non direttiva)

INTERPRETAZIONI EMPATICHE

Interventi terapeutici ottimali per tutte le classi di psicopatologie presuppongono tre elementi

1. L’accettazione incondizionata del paziente

2. La comprensione della situazione del paziente

3. La spiegazione che permette un insight sulle origini della difficoltà (A.Ornestein 1986)

Competenze comunicative

 La comunicazione descrittiva

La comunicazione descrittiva consiste nella verbalizzazione dei fatti osservabili cioè

o nell’espressioni in termini costatativi

Occorre limitarsi a considerare la realtà come si manifesta senza valutarne le cause, lo

o sviluppi e le conseguenze. “cosa c’è qui?”

 La comunicazione rappresentativa

La comunicazione rappresentativa riguarda la manifestazione degli stati emozionali

o sperimentati nel corso della comunicazione e fa riferimento agli atti deliberati di auto-

presentazione

Essa include la capacità di esprimere direttamente e accuratamente i propri stati interiori e

o valutare l’opportunità di manifestarli.

 La comunicazione regolativa

La comunicazione regolativa riguarda la verifica dell’andamento della comunicazione al fine

o di modulare il proprio agire interpersonale

Si realizza attraverso il feedback cioè una comunicazione replicativa in cui si comunica alle

o altre informazioni su com’è stato percepito e sperimentato un suo comportamento e si

esplicita una richiesta (appello).

 All’ascolto attivo

L’ascolto attivo costituisce un insieme di atti percettivi attraverso i quali entriamo

o spontaneamente o involontariamente in contatto con una fonte comunicativa. In esso sono

coinvolti tre processi:

L’ascolto attivo: la recezione del messaggio La recezione del messaggio avviene a livello



o convert ed esige da una parte dell’operatore: la capacità e intenzionalità di centrarsi su colui

che comunica e l’impiego a comprenderne il messaggio. Implica un’apertura verso l’utente

ed una attenzione ai suoi messaggi priva di schemi di riferimento e sistemi di valori

personali nonché la capacità di cogliere la modalità sensoriale con cui questi si esprime:

visiva, uditiva, cinestetica (cinestesia: sensibilità dei muscoli durante l'attività motoria,

dovuta a recettori di movimento presenti nei tendini, nelle guaine e nei muscoli stessi)

L’ascolto attivo: l’elaborazione del messaggio Decodificare il significato del messaggio



o implica coglierne quattro dimensioni comunicative:

La dimensione di contenuto “di che cosa sta parlando?”

 La dimensione dell’autopresentazione “come si presenta l’altro a me mentre

 comunica? Cosa dice di sé?

La dimensione dell’appello “che cosa chiede l’utente con la sua comunicazione?”

 La dimensione relazionale “in che modo l’utente percepisce me e la nostra

 relazione?”

L’ascolto attivo: la risposta al messaggio Dopo aver recepito e decodificato



o correttamente il messaggio l’operatore deve: realizzare un comportamento di supporto

verbale attraverso contenuti che sostengano e approfondiscano la comunicazione

dell’utente favorendone una maggiore autocomprensione.

FONDAMENTI TEORICI DELL’APPROCCIO PSICODINAMICO

 La psichiatria dinamica contemporanea comprende tre ampie aree teoriche psicoanalitiche:

 La psicologia dell’io (Freud)

 La teoria delle relazioni oggettuali “scuola britannica (M.Klein, Winnicott, Balint)

 La psicologia del Sé (Sullivan, Heinz Kohut)

Aspetti adattivi dell’io

Nella valutazione psicodinamica del paziente si prendono in esame tre elementi: le funzioni dell’io, le forze

dell’io, le debolezze dell’io

Nelle scale di valutazione di Bellak (1973) le più importanti funzioni dell’io includono: l’esame della realtà, il

controllo degli impulsi, i processi di pensiero, il giudizio, il funzionamento sintetico-integrativo, la

padronanza delle competenze, l’autonomia primaria e secondaria.

Disturbi delle Funzioni psichiche superiori

 Coscienza consapevolezza di sé e del mondo esterno.



 Attenzione capacità di selezionare informazioni e collegarle.



 Memoria capacità di conservare esperienze e nozioni apprese.



 Intelligenza capacità di utilizzare in modo adeguato allo scopo tutti gli elementi di pensiero per



risolvere un problema.

 Percezione attività che permette di integrare le sensazioni elaborate dagli organi di senso con



l’esperienza appresa.

 Ideazione operativa che permette la valutazione della realtà e la formulazione dei giudizi.

attività

 Affettività stato d’animo o tono dell’umore ciò che da significato emotivo agli eventi vitali.



 Volontà capacità di prendere decisioni consapevoli e realizzarne il contenuto.



 Coscienza turbe della lucidità o vigilanza, restringimento, turbe del controllo



 Attenzione ipoprosessia: stato di ebrezza, demenza, stress, malinconia; iperprosessia: nevrosi



fobiche, ossessive, ipomania, psicosi deliranti.

 Ideazione formali: alterazioni del flusso del pensiero o della costruzione; di contenuto: idee



ossessive e delirio.

 Affettività depressione, ipertimia (esagerazione patologica del tono affettivo, ora con impronta



euforica ora depressiva), labilità, dissociazione, apatia, ambivalenza, stati ansiosi.

Percezione: Quantitativo (iperestesia, ipoestesia) Qualitativo (illusioni, allucinazioni)

ALTERAZIONI DELLE FUNZIONI PSICHICHE SUPERIORI

1. coscienza disturbi dello stato di coscienza, disturbi della coscienza dell’io



2. attenzione disattenzione, perdita totale, aumento patologico



3. memoria breve e lungo termine



4. intelligenza pratica/teorica QI



5. percezione illusioni, allucinazioni: uditive olfattive, visive, ceneste



6. ideazione disturbi formali: alterazioni flusso pensiero e costruzione discorso; disturbo di



contenuto: idee ossessive e delirio.

7. Affettività depressione, labilità, dissociazione, apatia, ambivalenza, stati ansiosi.



8. Volontà abulia (Inerzia, mancanza di volontà), coazione, stupore.



MECCANISMI DI DIFESA

 SINTOMO risultato del conflitto intrapsichico tra tre istanze ES; IO; SUPER-IO scaturito dalla



gestione delle pulsioni sessuali e aggressive.

 I MECCANISMI DI DIFESA hanno la funzione di proteggere l’IO contro le richieste istintuali dell’ES



 I PRINCIPALI MECCANISMI DIFENSIVI DI TIPO NEVROTICO SONO rimozione, spostamento,



formazione reattiva, isolamento dell’affetto, annullamento retroattivo, somatizzazione e

conversione.

 I MECCANISMI DIFENSIVI DI TIPO PSICOTICO ARCAICO SONO scissione, introiezione, diniego.



SCISSIONE: meccanismo di difesa inconscio che separa sentimenti contraddittori, le

o rappresentazioni di sé e le rappresentazioni degli oggetti. La scissione causa la debolezza

dell’io in quanto non permette l’integrazione delle parti libidiche e aggressive.

Manifestazioni cliniche della scissione: Espressione alterna di comportamenti ed

atteggiamenti contraddittori con blando diniego. Assenza selettiva di controllo degli impulsi.

Compartimentazione di ciascuna persona dell’ambiente in tutto buono o tutto cattiva

idealizzazione o svalutazione. Coesistenza di rappresentazioni contraddittorie di sé che si

alternano l’una all’altra

IL DINIEGO: è un meccanismo difensivo che consiste nel disconoscimento diretto di dati

o sensoriali traumatici, è una difesa della realtà del mondo esterno, quando questa realtà

viene sentita come particolarmente disturbante (psicosi, gravi disturbi di personalità)

Relazioni oggettuali

Teoria del deficit Gli studiosi della “scuola britannica” si focalizzano sulle vicissitudini delle relazioni



oggettuali interne evidenziando l’influenza del primo ambiente “madre sufficientemente buona”

(Winnicott). BALINT ha descritto il sentimento di “qualcosa che manca” che definì “difetto fondamentale”

causato dal fallimento della madre nel rispondere ai bisogni del bambino.

LA PSICOLOGIA DELL’IO

 Modello topografico

Inconscio: contenuti mentali rimossi (sogni, paraprassia)

o Preconscio: contenuti mentali quasi coscienti

o Conscio: contenuti mentali consapevoli

o

 Modello strutturale

IO: che si compone di un organo esecutivo (aspetto conscio); e meccanismi difensivi

o (aspetto inconscio)

ES: istanza intrapsichica totalmente inconscia tesa allo scarico della tensione (controllato sia

o dagli aspetti inconsci dell’io che dal super-io)

Super-io: essenzialmente inconsci questa istanza incorpora la coscienza morale e l’ideale

o dell’io

# SECONDA LEZIONE PSICOPATOLOGIA GENERALE

Le varie funzioni dell’io sono rappresentate dalle singole capacità che permettono la comunicazione tra l’io

e il mondo esterno. Punto centrale per la valutazione della situazione psicopatologica, di fondamentale

importanza nell’interpretazione dei sintomi presentati dal soggetto, è il concetto di rapporto di realtà.

Immaginiamo che tra l’Io e il mondo esterno la comunicazione avvenga attraverso un ponte. Nel soggetto

normale il ponte è integro e pertanto permette il passaggio in entrambi i sensi delle varie esperienze.

Dall’esterno (attraverso la percezione) ci giungono i messaggi della realtà modulati dalla critica, supportati

dall’intelligenza e dall’affettività. Così, in senso inverso, possiamo comunicare con il mondo esterno

formulando le idee ed esplicando le varie attività. Nelle situazioni nevrotiche il ponte è parzialmente

sconnesso ma sostanzialmente funzionante, sebbene la comunicazione tra l’Io e il mondo esterno risenta

dell’alterazione del timismo e anche del disturbo dell’ideazione (idee fobiche, ossessive, ipocondriache). È

come se nel ponte venissero a formarsi delle crepe che minano l’integrità, ma non ne compromettono la

solidità. È proprio in questa prima fase che l’intervento terapeutico (farmacologico o psicoterapico) può

consolidare le crepe del ponte e permettere la ripresa di una stabilizzazione esistenziale. Comunicazione

tra l’Io e mondo esterno. Nella psicosi invece il ponte è crollato, diventa impossibile il passaggio della

comunicazione tra l’Io e il mondo esterno e si viene così a formare una netta ripartizione tra i due mondi.

L’Io non riconosce il mondo esterno, ma lo vive come estraneo, invasivo e si isola nel suo interno fino

all’autismo. La comunicazione con l’esterno è solo patologica, con un meccanismo di proiezione rivolto

dall’Io alla realtà attraverso il delirio.

COSCIENZA

Funzione fondamentale e perno dell’integrità dell’Io, la coscienza può essere suddivisa in tre parti:

vigilanza, coscienza in senso stretto e coscienza dell’Io.

Vigilanza consiste nella normale attività dell’individuo nello stato di veglia con un’alterazione diffusa



all’ambiente e conseguente normale capacità di interagire con l’ambiente, ma pronta a focalizzare

l’attenzione su qualche particolare evento che interessi il soggetto.

 Disturbi della vigilanza: Ottundimento (letargia o sonnolenza), Obnubilamento, Torpote e sopore,

Sonno, Coma

Coscienza in senso stretto la coscienza può essere così definita come la consapevolezza di se stesso e



dell’ambiente in un dato momento, la possibilità di conoscere e sperimentare se stessi in una data

situazione.

 Disturbi della coscienza

Alterazioni quantitative L’ampliamento (sensazione di possedere capacità intellettive e



o mnemoniche particolari). Stato ipnoide (sonnolente)

Alterazioni qualitative Stato crepiscolare. Oniroide. Onirico. Confusioni mentale



o

 Stati clinici della coscienza

Alterazioni psicorganiche Delirium, Epilessia



o Alterazione psicogene Fuga dissociativa, Amnesia dissociativa



o Alterazioni endogene Schizofrenia, Mania, Psicosi puerperali



o

Coscienza dell’io capacità da parte del soggetto di distinguere il Sé dal mondo esterno. Il disturbo della



coscienza dell’io è la depersonalizzazione. Questa consiste nel sentimento che il soggetto ha di non vivere

“lui consciamente” i rapporti con la realtà.

 Episodi di depersonalizzazione:

Episodi psicorganici ( sostanze tossiche, epilessia temporale)

o Episodi psicogeni (ansia, attacco di panico, agorafobia, post traumatic stress, isteria)

o Episodi endogeni (schizofrenia, depressione)

o

ATTENZIONE

L’attenzione è una funzione psichica autonoma, ma come tute le altre funzioni dipende dall’integrità della

coscienza.

 Alterazioni dell’attenzione

Ipoprosessia (disattenzione)

o Iperprosessia (aumento dell’attenzione)

o

PERCEZIONE

La percezione è un’attività mentale integrativa che organizza i dati forniti dalle sensazioni attuali mediante

un implicito riconoscimento comparativo di precedenti sensazioni e ricordi. È un’attività conoscitiva che

permette di cogliere la realtà esterna strutturandola sui dati delle esperienze precedenti. Le false

percezioni sono rappresentate da: illusioni, allucinazioni, pseudoallucinazioni, allucinosi.

CRITICA

La critica è la funzione psichica che integra il concetto di rapporto di raltà.

IDEAZIONE

L’ideazione è il processo che conferisce ordine e forma al pensiero. Il delirio è una produzione errata e

abnorme sostenuta da una incrollabile certezza (mancanza di critica). Il delirio non è modificabile

dall’esperienza del soggetto o dai tentativi di precisazione o confutazione. Nella valutazione

psicopatologica di un delirio devono essere tenuti in considerazione elementi diversi che riguardano la

forma e il contenuto. Una prima distinzione della forma è quella tra delirio primario e secondario:

 Il delirio primario è un’alterazione del pensiero che si manifesta e si sviluppa indipendentemente da

qualsiasi esperienza psichica, inderivabile e incomprensibile. È indipendente dall’alterazione e dal

coinvolgimento delle altre funzioni psichiche dell’Io. È caratteristico della schizofrenia, quando non

vi è compromissione dello stato di coscienza.

 Il delirio secondario è riscontrabile in due situazioni psicopatologiche: quando deriva da stati

affettivi vissuti ed esperienze personali particolarmente negative per il soggetto, e nelle forme di

psicosi organica, acute o croniche, quando la compromissione originaria e fondamentale è quella

dello stato di coscienza (stato confusionale).

Altre caratteristiche della forma di un delirio, sempre in relazione con lo stato di coscienza, è la distinzione

tra:  Delirio lucido: quando non vi è alterazione dello stato di coscienza, come nella maggior parte delle

forme di schizofrenia e nei disturbi dell’umore;

 Delirio confuso: quando, al contrario, è presente un’alterazione dello stato di coscienza, come si

verifica nelle psicosi organiche e nelle fasi acute della schizofrenia, specialmente in alcuni casi di

esordio.

MEMORIA

La memoria è la funzione psichica che consiste nella capacità di riprodurre un’esperienza passata,

riconoscerla e collocarla nel tempo e nello spazio. Vi sono diversi tipi di memoria: memoria immediata,

memoria a breve termine, memoria a lungo termine, memoria esplicativa (episodica), memoria semantica,

memoria non esplicativa (procedurale).

 Disturbi della memoria:

Disturbi quantitativi peramnesia, amnesia (anterograda, retrograda, generalizzata,



o sistematizzata, palinsesto,

Disturbi qualitativi amnesia dissociativa, alloamnesia pseudodemenze, déjà-vu



o (fenomeno già visto), déjà-vécu (denomeno del già vissuto)

AFFETTIVITÀ

L’affettività è la capacità di rispondere in maniera soggettiva alla realtà degli eventi della realtà interna o

esterna.

 Disturbi dell’affettività: umore depresso, disforia, labilità affettiva, umore ipertimico, apatia, abulia,

dissociazione affettiva, ansia, attacco di panico, fobia.

INTELLIGENZA

L’intelligenza è la capacità di integrare le varie funzioni dell’io, nella loro integrità, in funzioni dell’Io, nella

loro integrità, in funzione di produrre idee finalizzate. E’ altresì la capacità di utilizzare gli engrammi fissati

nella memoria, di valutarli criticamente, il tutto nella piena normalità della coscienza e dell’affettività.

 Disturbi dell’intelligenza:

Disturbi del neurosviluppo disabilità intellettive, disturbo dello sviluppo intellettivo



o Disturbi neurocognitivi delirium maggiori e lievi



o