Appunti di Infermieristica applicata alla medicina generale

Infermieristica applicata alla medicina generale

Assistenza ai processi diagnostici

Si definisce diagnostica strumentale quando si utilizzano apparecchiature o strumenti particolari (la maggior parte eseguita dal medico o dal tecnico, in altri l'infermiere ha la responsabilità diretta come EGA, glicemia, spirometria). La diagnostica clinica si basa invece sull'esame diretto del paziente.

Diagnostica per immagini (imaging)

È un processo attraverso il quale è possibile osservare un'area di un organismo non visibile dall'esterno. La radiologia è la branca della medicina che principalmente si occupa di diagnostica per immagini (ecografia, radiografia, TAC, RM, angiografia, mammografia, scintigrafia, PET), come anche l'endoscopia (colonscopia, broncoscopia, cistoscopia, laparoscopia…).

Concetto di invasività

Il concetto di invasività di un'indagine diagnostica è legato al danno potenziale che può derivarne al paziente. È in rapporto a:

• Energia meccanica e fisica impiegata: ultrasuoni, radiazioni, introduzione di strumenti, sonde e cateteri attraverso orifizi naturali o creati artificialmente.
• Disagio soggettivo del paziente: dolore, stress, agitazione, ansia, ecc., variabili a seconda dei fattori emotivi, culturali, storia clinica, età, personali del soggetto.
• Rischio di complicanze: statisticamente quantificabile.

Prima dell'indagine diagnostica

• Verificare la documentazione clinica e la presenza del consenso informato.
• Verificare l'eventuale preparazione del paziente per l'esame.
• Considerare il livello intellettuale del paziente e la sua capacità di comprendere (es. pazienti con barriere uditive, difficoltà nel linguaggio).
• Spiegare l'esame adattando l'uso di termini tecnici alla capacità di comprensione del soggetto: cosa accadrà, dove, chi eseguirà l'esame, chi altro sarà presente, quanto tempo durerà per ridurre paure e ansie.
• Spiegare al paziente il comportamento che dovrà tenere durante l'esame (es. trattenere il respiro, girarsi, mantenere una posizione, ecc.).
• Descrivere le sensazioni che potrà avvertire relativamente a disturbi fisici e dolore, informarlo se sono disponibili sedativi o antalgici.
• Rassicurarlo sulla nostra disponibilità ad aiutarlo e sostenerlo.
• Somministrare i farmaci eventualmente prescritti.

Nel paziente ricoverato, dopo la prescrizione del medico, l'infermiere deve fissare l'appuntamento per i vari esami a cui il paziente sarà sottoposto e deve stabilire l'ordine appropriato dei test. Quando è compito dell'infermiere, come nell'endoscopia, si deve assicurare che tutto il necessario sia disponibile e funzionante. Verificare e mantenere l'asepsi degli strumenti, tenere a disposizione materiale per necessità impreviste (lampade, teli, ecc.), verificare che l'apparecchiatura di emergenza sia disponibile e pronta all'uso. Organizzare il tipo di trasporto più adatto al paziente e alla tipologia di esame che deve effettuare: letto o barella, presenza di infermiere e/o personale di supporto. Raccogliere e verificare la documentazione clinica richiesta dal centro, valutare la necessità di assistenza presso il centro dell'esame.

Durante l'indagine diagnostica

• Tenere sotto osservazione il paziente e comunicare al medico eventuali reazioni negative: pallore, sudorazione, nausea, alterazioni della frequenza cardiaca, respiratoria e della PA, dolore, e qualsiasi variazione significativa dello stato del paziente.
• Assicurare al paziente una giusta temperatura e proteggerlo da un'esposizione eccessiva.
• Provvedere al cambio della posizione o alla somministrazione di antalgici o farmaci necessari durante il test.
• Descrivere al paziente con un linguaggio idoneo ciò che si sta facendo.
• Rassicurarlo sull'andamento dell'esame e sostenerlo anche con un contatto fisico terapeutico (es. tenere la mano) e/o parlando con il paziente per aiutarlo a rilassarsi se gradito al paziente stesso.

Dopo l'indagine diagnostica

• Verificare i parametri vitali e le condizioni generali facendo attenzione ai segni indice di eventuali complicanze.
• Mantenere il paziente comodo e protetto, ed aiutarlo nell'igiene personale se necessario.
• Assistere ed incoraggiare il paziente se deve mantenere una data posizione, somministrare farmaci e analgesici, applicare una compressione nella sede di punture.
• Assicurarsi che sia completamente sveglio, che sia presente il riflesso laringeo e possa deglutire e tossire senza difficoltà prima di offrire bevande o alimenti.
• Informare i familiari che l'esame è terminato.
• Documentare il procedimento.
• Riordinare il materiale utilizzato.

Assistenza alle indagini radiologiche ed ecografiche

La responsabilità dell'infermiere si configura su due livelli:

Organizzativa

• Raccolta e sollecito inoltro delle richieste di indagini radiologiche, per facilitare le radiologie e ridurre i tempi di attesa e di degenza dei pazienti.
• Accertamento e preparazione accurata dei pazienti per i test, secondo le indicazioni dei centri.
• Verifica e conservazione dei referti nella documentazione clinica del paziente.

Assistenziale

Varia in base all'unità operativa di attività. L'infermiere è responsabile dell'osservazione, istruzione, controllo e benessere del paziente e dei familiari nelle varie fasi dei test diagnostici. L'infermiere è tenuto al controllo ed istruzione del paziente per la prevenzione delle complicanze. L'infermiere deve collaborare con le altre figure professionali coinvolte nella prestazione diagnostica: radiologo, medico, tecnico, infermieri, OSS ecc.

Ecografia

È un sistema di indagini diagnostiche che utilizza ultrasuoni e si basa sul principio dell'emissione di eco e della trasmissione delle onde ultrasonore. Considerata esame di base routinario, anche perché non ha evidenziato danni alle persone. Possono essere studiati: mammella, tiroide, tessuti muscolari e articolari, vasi superficiali e profondi, addome colecisti reni e vescica, gravidanza. (Gli ultrasuoni non attraversano l'aria e l'osso).

Per lo studio dell'addome superiore è richiesto il digiuno da almeno 6 ore, ed è consigliabile l'utilizzo di sostanze assorbenti (dimeticone, carbone vegetale) per ridurre i gas almeno 48 ore prima, in alcuni casi anche un clistere di pulizia. Per lo studio dell'addome inferiore (vescica, prostata, utero e ovaie) è necessario che la vescica sia piena, questo perché l'esame è possibile in quanto gli ultrasuoni riescono a passare attraverso la vescica distesa ma non attraverso i gas intestinali. È necessario quindi non urinare da almeno 5 o 6 ore e bere circa un litro d'acqua non gassata durante l'attesa per il test. Per lo studio della prostata, anche transrettale, è richiesto un clistere di pulizia. L'esame richiede la collaborazione del paziente che deve rimanere fermo e trattenere il respiro se necessario. La durata dell'esame ecografico dipende dalla struttura o strutture da esaminare, in genere varia da pochi minuti a 30 minuti. Terminato l'esame non sono necessarie precauzioni e il paziente può riprendere la normale attività.

Esami radiologici tradizionali

Studio del torace, dei segmenti ossei, dell'addome, dei denti.

RX torace

Si basa sull'utilizzo dei raggi X, che sono radiazioni ionizzanti e permette di visualizzare le strutture del torace, in particolare: i polmoni, il cuore e i vasi del mediastino, alcune strutture scheletriche come le coste e le vertebre di un tratto di colonna vertebrale.

• Scopo diagnostico: trauma, tosse persistente, dolore toracico, febbre persistente, difficoltà respiratoria, patologie cardiache, sistemiche o oncologiche, ecc.
• Follow up pre e post-operatorio, monitoraggio di pazienti critici.
• Controllo del posizionamento di accessi vascolari centrali, pace-maker, drenaggi, ecc.

La radiografia del torace non richiede nessuna preparazione specifica. La persona deve togliere alcuni indumenti e gli oggetti metallici nell'area interessata, è necessario informare il tecnico della presenza di clips o protesi metalliche. Le donne in età fertile devono essere certe di escludere una gravidanza, per il danno potenziale al feto, in corso di gravidanza l'esame si esegue solo se assolutamente necessario.

Esecuzione

La radiografia si esegue preferibilmente in posizione eretta, ma se necessario può essere eseguita anche a letto del paziente con apparecchiature portatili. Si chiede al paziente di fare una inspirazione profonda e poi mantenere l'apnea per alcuni secondi. Generalmente vengono effettuate 2 proiezioni, una frontale e una laterale, se necessario in casi particolari si acquisiscono ulteriori proiezioni.

Dopo l'esame

Il paziente attende in sala d'attesa la verifica da parte del tecnico e quindi ritorna alla normale attività.

Esami radiologici con MDC

I MdC sono, da un punto di normativo, medicinali/farmaci a tutti gli effetti. I mezzi di contrasto ad uso intravascolare sono farmaci iniettati in larghe dosi e spesso a velocità estremamente rapida, quasi sempre a concentrazioni elevate e non hanno l'obiettivo di determinare effetti farmacologici. Realizzando un incremento di contrasto si ottengono visualizzazioni anatomo-morfologiche e visualizzazione di funzioni di escrezione, di trasporto, di diffusione, metaboliche.

Radiologia del tubo digerente

Si utilizza solfato di bario che ingerito per bocca permette lo studio degli organi cavi come l'esofago, lo stomaco e l'intestino tenue. Mediante clistere si esegue il clisma opaco che permette lo studio di colon e retto, al solfato di bario può essere aggiunta una miscela gassosa per ottenere il doppio contrasto. Per effettuare un RX del tubo digerente con MdC il paziente deve essere a digiuno da almeno 6-8 ore, evitando anche l'eccessiva assunzione di liquidi. Il mdc può essere assunto con diverse tempistiche: simultaneamente all'acquisizione delle immagini per le alte vie digestive, qualche ora prima per l'intestino tenue e la sera prima per il colon. Non ci sono particolari indicazioni dopo l'esame, il mdc viene normalmente eliminato con le feci e nei giorni seguenti non possono essere svolte indagini per la presenza di residui. Non si possono effettuare gli esami in caso di gravidanza, nei soggetti poco collaborativi, nel sospetto di occlusione, perforazione intestinale o appendicite acuta.

Radiologia dell'apparato urinario

• Pielografia ev che permette la visualizzazione di reni, ureteri e vescica.
• Urografia escretoria che fornisce una stima della funzionalità renale.
• Pielografia perfusionale che permette di valutare la dilatazione delle vie escretrici.
• Cistografia che valuta il reflusso vescico-ureterale e i danni alla vescica.
• Angiografia renale che permette di visualizzare le arterie renali. Valutare la presenza di allergie (soprattutto allo iodio) e di insufficienza renale.

Mammografia

Permette lo studio del seno e rappresenta l'indagine più affidabile per il rilievo dei tumori della mammella. È l'unico esame in grado di riconoscere il tumore in fase preclinica, non ancora rilevabile con la palpazione, poiché presenta misure inferiori ai 5 mm, utilizza bassissime dosi di raggi X e quindi non espone le pazienti a rischi significativi. Prima di sottoporsi a mammografia è indispensabile esibire gli esami senologici. La refertazione dell'esame si basa sul confronto con le immagini precedenti. Non occorre il digiuno. Le fasi del ciclo mestruale non condizionano la qualità dell'immagine. In presenza di mastodinia (dolore alla mammella) è consigliabile eseguire l'esame dal 7° al 12° giorno del ciclo mestruale. Evitare nelle ore precedenti all'esame qualsiasi tipo di cosmetico ad uso locale come creme, talco, olii. Nei giorni seguenti non ci sono indicazioni particolari da seguire, può residuare una leggera dolenzia.

Tomografia computerizzata

Effettua una valutazione statistico-matematica computerizzata dell'assorbimento dei raggi X da parte delle strutture corporee esaminate in sessioni successive ed assiali. Si può effettuare con o senza MdC: il MdC contribuisce alla differenziazione tra tessuto sano e tessuto patologico e, nel patologico, tra tessuto fortemente vascolarizzato e tessuto a scarsa o nulla vascolarizzazione.

Prima dell'esame

• Sono richiesti creatinina e tracciato elettroforetico delle proteine effettuati in data non antecedente 1 mese, altri esami su indicazione.
• La persona deve essere a digiuno da almeno 6 ore, ma può assumere i farmaci abituali secondo indicazione medica.
• Togliere tutti gli oggetti metallici.
• Posizionare un CVP prima dell'ingresso in sala diagnostica.
• Il MdC si inietta attraverso una pompa siringa, è possibile percepire un lieve senso di calore e formicolio locale e diffuso in tutto il corpo, nonché un sapore metallico in bocca. Le sensazioni sono del tutto normali e non devono creare allarme nel paziente.

Dopo l'esame

• Il paziente viene accompagnato nel reparto di degenza, se ricoverato.
• Se l'esame è ambulatoriale, dopo aver verificato lo stato del paziente e la possibilità del rientro a casa, la persona ed i familiari vengono istruiti sulle precauzioni e gli atteggiamenti da seguire una volta a domicilio.
• Generalmente si consiglia di bere molta acqua nelle ore successive per favorire l'eliminazione del MdC, indicazioni per il ritiro dei referti e quant'altro necessario.

Risonanza magnetica

Durante la risonanza magnetica (RM), il paziente viene a trovarsi all'interno di un campo magnetico molto forte. Gli atomi che costituiscono il nostro organismo, più precisamente i protoni, acquistano energia e si orientano secondo l'andamento del campo magnetico. Quando il campo viene disattivato, gli atomi tornano al loro orientamento naturale, cedendo l'energia accumulata ed emettendo un segnale che viene intercettato e trasformato nelle immagini di RM.

È necessaria la valutazione della funzionalità renale prima del test. La RM è assolutamente controindicata nei portatori di pace maker cardiaco o neurostimolatori. Altra controindicazione importante è la presenza di clips o stent vascolari, protesi articolari, valvole cardiache metalliche, protesi del cristallino, pompe impiantate, frammenti metallici interni. I cerotti transdermici (nicotina, nitroglicerina, scopolamina, ecc.) devono essere rimossi prima dell'esame e valutata la terapia. Invitare la persona a rimuovere protesi, oggetti metallici e trucco per il viso. Se lo desidera, far indossare cuffie o tappini auricolari per diminuire il rumore prodotto dalla macchina. Nei soggetti poco collaboranti può essere necessaria una sedazione. Il paziente può comunicare con i tecnici attraverso i microfoni e può attivando l'allarme, interrompere il test in qualsiasi momento.

La persona può tornare in reparto o a domicilio dopo la verifica dello stato del paziente e dei parametri vitali.

Scintigrafia

Si basa sull'utilizzo di isotopi radioattivi e si utilizza per rilevare la dislocazione di strutture anatomiche, le alterazioni delle dimensioni degli organi, la presenza di neoplasie o altre lesioni. Viene prelevato un campione di sangue, che viene mescolato con una sostanza radioattiva e reiniettato alla persona, gli accumuli anomali della sostanza si rilevano 24-48 ore dopo l'iniezione. La rilevazione dei raggi gamma emessi dagli organi in esame si effettua attraverso una camera di scintillazione gamma, ottenendo una rappresentazione visiva della concentrazione degli stessi.

Dopo l'esame

• Svuotare la vescica negli appositi servizi igienici dell'UO di Medicina nucleare.
• Evitare il contatto stretto con bambini e donne in gravidanza nelle prime 24 ore.
• Attualmente la quasi totalità dei radiofarmaci che viene utilizzata ha un'emivita molto bassa, le precauzioni variano dunque in base al farmaco, ma nella maggior parte degli esami si tratta di precauzioni semplici.

Pet

Si basa sulla somministrazione ev di radiofarmaci: fluoro 18, carbonio 11, ossigeno 15 o azoto 13. Possono essere utilizzati sia a scopo diagnostico che terapeutico. Fornisce informazioni di tipo funzionale, la scansione localizza e visualizza le aeree di accumulo del radiofarmaco, queste 'zone calde' verranno valutate dal radiologo o dall'oncologo. È un esame che espone a radiazioni ionizzanti e dovrebbe essere eseguito solo in caso di un fondato sospetto clinico.

La procedura inizia con l'iniezione di un radiofarmaco al paziente a cui è chiesto di attendere il verificarsi dell'effetto dello stesso. Durante l'attesa, si raccomanda al paziente di stare fermo e di non parlare, per evitare fattori confondenti dovuti all'intercettazione del tracciante da parte degli organi corporei. Il tempo necessario all'espletamento delle acquisizioni delle immagini varia dai 20 ai 40 minuti. Al paziente è chiesto, successivamente, di bere molta acqua e di urinare al fine di eliminare il tracciante iniettato. Dopo l'esame è possibile riprendere le comuni attività, il tracciante non ha effetti di rilievo.

Reazioni al MDC

Stravaso (reazione locale con edema, arrossamento fino a ulcerazioni gravi); reazioni allergiche; nefrotossicità. Le reazioni avverse si dividono in:

• Chemiotassiche: tipo A, dipendenti dalla dose e dalla concentrazione del farmaco.
• Anafilattoidi: tipo B, non dose-dipendenti, imprevedibili, che possono indurre il rilascio di istamina o serotonina, prostaglandine, ecc. solitamente attivi nei fenomeni allergici.

Assistenza alle indagini endoscopiche

Visualizzazione di organi interni dell'organismo mediante apposito strumento: l'endoscopio. Quando possibile, gli endoscopi si inseriscono per vie naturali, come quella orale. A volte, invece, è necessario creare un accesso artificiale tramite un'incisione, come nel caso della toracoscopia o della laparoscopia.