Appunti di ematologia/malattie del sangue

Malattie del sangue

Ematologia e organi emopoietici

Ematologia: studia le condizioni fisiologiche e patologiche delle cellule del sangue e dell'emopoiesi. Emopoiesi: produzione delle cellule che avviene nel midollo osseo, nel sacco vitellino e nel fegato.

Organi emopoietici primari: formazione di linfociti B e T: midollo e timo. Organi emopoietici secondari: maturazione dei linfociti: milza, linfonodi, tessuto linfoide, tonsille palatine. Il midollo si trova nelle trabecole ossee delle ossa lunghe e piatte. Si distinguono 2 tipi: midollo giallo composto da adipociti; midollo rosso attivo emopoieticamente, localizzato nelle ossa piatte.

Il midollo contiene le cellule staminali che producono globuli rossi (10⁹ per ogni ora) e bianchi (10⁹). La cellula staminale dà origine alle serie emopoietiche che sono 3: bianca, rossa, piastrinica. Gli eritrociti vivono 120 giorni, le piastrine 8 giorni, i granulociti 6-8 ore.

Caratteristiche delle cellule del sangue

Globulo rosso: disco biconcavo, trasporta l'ossigeno. MCV: grandezza del globulo rosso; MCH: quantità di Hb nel globulo rosso; MCHC: concentrazione media di Hb. Reticolociti: globuli rossi immaturi, ancora granulosi, a volte portati comunque in circolo dal midollo. Emazie microcitiche ed ipocromiche: più piccole e con meno Hb. Schistociti: emazie tagliate, unica emergenza ematologica.

Piastrine: intervengono nei fenomeni emorragici. Neutrofili: granulocita, difende da agenti estranei e infettivi. Eosinofili: reazioni allergiche. Basofili: reazioni di ipersensibilità. Monociti: "spazzini". Linfocita: interviene nelle infezioni virali; da esso deriva la plasmacellula che produce gli anticorpi.

Alterazioni dell'emocromo

• Anemia: riduzione di Hb
• Poliglobulia: aumento dell'ematocrito
• Leucopenia: riduzione dei globuli bianchi
• Leucocitosi: aumento dei globuli bianchi
• Piastrinopenia o trombocitopenia
• Neutropenia/neutrofilia
• Linfocitopenia/linfocitosi
• Monocitopenia/monocitosi
• Eosinofilia
• Basofilia
• Ipoplasia/aplasia: riduzione dell'attività midollare/midollo quasi vuoto. Pancitopenia all'emocromo.

Cellule staminali

Le cellule staminali embrionali derivano dalla massa interna della blastocisti; adulte presenti in molti tessuti dell'organismo. Una cellula staminale è caratterizzata da: automantenimento (genera 2 cellule: una uguale a sé stessa, l'altra in grado di differenziarsi), capacità di differenziare in multipli tipi cellulari (plasticità), capacità di ricostruire in vivo un determinato tessuto.

Si classificano in:

• Totipotenti: generano un organismo nella sua totalità (embrionale)
• Pluripotenti: generano tessuti ex vivo
• Multipotenti: generano cellule di un organo specifico (emopoietiche HSC)
• Unipotenti: generano cellule di un'unica linea cellulare; incapaci di autorinnovarsi

La cellula staminale emopoietica HSC si trova prevalentemente nel midollo e raramente nel sangue periferico. Dà origine a tutte le cellule ematiche e immunitarie. È utilizzata per la cura di leucemie e altre patologie ematologiche, ma può anche causare leucemia o ipoplasia/aplasia midollare. Lo stimolo alla proliferazione gli viene dato dal fattore genetico e da ligandi o citochine che, attraverso il legame con uno specifico recettore, indirizzano la differenziazione verso la serie bianca, rossa (eritropoiesi, stimolata dall'eritropoietina prodotta dal rene) o piastrinica (stimolata dalla trombopoietina, ormone prodotto dal fegato).

Anemie

Le anemie sono patologie che riguardano l'emoglobina, proteina formata da 4 catene con 2 subunità alfa e beta che contengono un gruppo EME a cui si lega l'ossigeno all'interno del polmone, e che viene poi trasportato nei tessuti dal globulo rosso.

L'anemia è la ridotta concentrazione di Hb nel globulo rosso. Nell'uomo si parla di anemia se Hb < 12,5 g/dl, nella donna se Hb < 11,5 g/dl.

• Hb > 10: anemia lieve
• Hb 8-10: anemia moderata
• Hb < 8: anemia grave

Identificazione del tipo di anemia

• Volume corpuscolare medio di Hb (MCV): quanto sono grandi i globuli rossi
• Contenuto medio di Hb (MCH)
• Concentrazione media di HB per volume di eritrociti (MCHC)

MCV 81-99: normocromica; MCH 30-39: normocitica. MCV < 80 fl: microcitosi; MCV > 100 fl: macrocitosi. MCH < 30 pg: ipocromia; MCH > 40: ipercromia.

Sintomi e segni dell'anemia

Sintomi: stanchezza, affanno, freddolosità (per ipoperfusione periferica), disturbi comportamentali (apatia, scarsa voglia di fare le cose), difficoltà di concentrazione, cefalea, sonnolenza, dispnea da sforzo, cardiopalmo, angina e scompenso (sintomi cardiologici perché il cuore per pompare la stessa quantità di ossigeno deve eseguire molte più sistoli e deve essere nutrito maggiormente).

Segni: pallore, tachicardia, tachipnea, congiuntive bianche, fragilità ungueale, caduta dei capelli.

Classificazione delle anemie

Anemie aplastiche

Ridotta eritroblastogenesi: derivano da alterazioni della cellula staminale, patologia legata al microambiente, patologia tossica (farmaci, radiazioni), patogenesi immune o infettiva. Esempi: eritroblastopenia congenita e acquisita, anemia da insufficienza renale. Esami: assenza di reticolociti, MCV normale, midollo con assenza di eritropoiesi.

Anemie megaloblastiche

Ridotta eritrogenesi: esempi: carenza di vitamina B12 o di folati, anemie diseritropoietiche congenite, anemia saturnina. Incapacità dell'eritrone midollare di produrre normalmente eritrociti a causa di difetti della proliferazione cellulare, eritropoiesi inefficace. Legata al difetto di sintesi del DNA, si manifesta quindi a carico dei tessuti in rapida proliferazione, come midollo e tubo digerente. È un'anemia macrocitica perché in circolo troviamo molti globuli rossi ma non maturi. La causa può essere carenza di vitamina B12 o folati.

La carenza di vitamina B12 è data o dall'alimentazione scorretta o dal fatto che le cellule parietali dello stomaco non riescono a produrre il fattore intrinseco (FI) che permette alla B12 di essere assorbita dall'intestino, necessario un esame di gastroscopia. La carenza di acido folico è data da un insufficiente apporto alimentare o per alcolismo, malassorbimento intestinale, aumentato consumo (gravidanza, neoplasie, malattie infiammatorie croniche), perdita eccessiva (dialisi).

Altre cause: alcolismo, cirrosi epatica, ipotiroidismo, gravidanza, farmaci citotossici. Altre alterazioni: aumento di LHD e bilirubina non coniugata dalla lisi degli eritrociti. Esami: ridotti reticolociti, MCV aumentato, midollo con iperplasia dell'eritropoiesi (blu), neutrofili ipersegmentati. Terapia: vitamina B12 e folati endovena o intramuscolo, risposta reticolocitaria dopo 4-7 giorni e normalizzazione di Hb dopo 1-2 mesi.

Anemia sideropenica

Ridotta sintesi di emoglobina: talassemie, carenze di ferro, anemia associata a flogosi, carenza di vitamina B6, carenza proteica grave causata da ridotto apporto di ferro con gli alimenti, ridotto assorbimento di ferro (come nella celiachia) o aumentata perdita di ferro (con sangue). Il ferro è trasportato dalla transferrina; il ferro circolante si chiama sideremia, quello nei depositi si chiama ferritina. Si parla di carenza marziale se manca il ferro nei depositi; si parla di anemia sideropenica quando non c'è più ferro neanche per la sintesi di Hb.

Si sviluppa maggiormente nelle donne perché vanno incontro a gravidanza (-350) e mestruazioni. È un'anemia microcitica e ipocromica con MCV ridotto, midollo con iperplasia dell'eritropoiesi, transferrina alta e saturazione della transferrina bassa, ferritina e sideremia basse. Terapia: ferro per os o trasfusione nei casi di anemie gravi.

Anemie emolitiche

Ridotta sopravvivenza eritrocitaria per alterazioni dell'eritrocita, emolisi immune e meccanica. Reticolocitosi, midollo con emolisi.

Medicina trasfusionale

La medicina trasfusionale produce emocomponenti ed emoderivati che hanno scopo terapeutico, e li prepara per la trasfusione che avviene come ultima fase di un processo: screening donatori, raccolta emocomponenti, manipolazione, stoccaggio, assegnazione o aferesi terapeutica (raccolta di un singolo componente del sangue).

Emocomponenti: sangue intero dal quale si possono ottenere piastrine, plasma ed emazie. Emoderivati: derivati del plasma a livello industriale: albumina, immunoglobuline, fattori della coagulazione. Sangue intero: utilizzato solo nei pazienti che fanno l'autodonazione.

Gruppi sanguigni

• Gruppo A: antigeni A sul GR, anti-B nel plasma
• Gruppo B: antigeni B sul GR, anti-A nel plasma
• Gruppo AB: antigeni A e B sul GR, nessun anticorpo nel plasma
• Gruppo 0: nessun antigene, anti-A e anti-B nel plasma. AB riceve da tutti ma dona solo ad AB. 0 dona a tutti ma riceve solo da 0.

Globuli rossi concentrati

Ottenuti da una sacca di sangue intero deplasmata; si usa negli stati anemici con Hb < 8 g/dl, dove una sacca trasferisce circa 1 g di Hb. Si conservano a 4° per 40 giorni in emoteche, e si infondono in circa 2 ore. Rischi: trasmissione malattie infettive e immunizzazione.

Le emazie dopo essere state concentrate possono essere: lavate (con fisiologica per rimuovere leucociti, piastrine e quasi tutto il plasma), leucodeplete (eliminazione di leucociti-piastrine), filtrate (prima o al letto del paziente), irradiate (per ridurre i linfociti e arrestarne la replicazione).

Concentrato piastrinico

Si infonde con valore di piastrine sotto 10 mila; conservato a temperatura ambiente e in agitatore. Si utilizza con sindrome emorragica o con intervento chirurgico che richiede valore di piastrine > 50 mila. Possono essere irradiate o leucodeplete.

Concentrati granulocitari

Ottenuto da sangue intero centrifugato. Si usa in caso di infezioni gravi o neutropenia grave. Inviare la prova crociata perché spesso presentano contaminazione con le emazie. Solitamente vengono irradiati per ridurre i linfociti.

Plasma fresco congelato (PFC)

Si utilizza la parte liquida del plasma che contiene albumina e fattori della coagulazione. Si ottiene dal frazionamento del sangue intero o da aferesi di singolo donatore. Deve essere congelato entro 6 ore a -30° per un massimo di 12 mesi. Si utilizza con alterazioni coagulative come coagulopatie intravascolari disseminate (CID), PTT. Si trasfondono previa compatibilità perché al suo interno ci sono gli anticorpi.

Reazioni alla terapia trasfusionale

Reazioni allergiche, reazione febbrile, trasmissione di infezioni, sovraccarico di circolo, reazione emolitica acuta (morte nel 10% dei casi). Corrisponde ad errata identificazione del paziente che presenterà malessere, dolore lombare, vomito, nausea.