Appunti dell'esame di Psicologia clinica

DSM-IV e DSM-5

Confronto tra i due manuali diagnostici

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Rielaborazioni formali e concettuali nel DSM-5

Il vecchio modello, risalente al 1994, risultava ormai obsoleto.

Per questo motivo, nel 2013, avvenne l’uscita della quinta edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders da parte dell’American Psychiatric Association (APA).

Nel DSM-5 vi sono due tipi di rielaborazioni, ovvero formali e concettuali. Per rielaborazione formale s’intende fattori come una nuova struttura del manuale, l’assessment dimensionale e un sistema multiassiale.

Per quanto riguarda il fattore della nuova struttura, il DSM-5 è stato elaborato:

• Escludendo limitazioni “a priori” del grado di cambiamento;
• Valutando le nuove definizioni e la revisione di quelle pregresse, sulla base di solide evidenze cliniche e scientifiche;
• Rimuovendo definizioni di ridotta utilità e validità clinica;
• Ridefinendo l’attribuzione di alcuni disordini mentali a specifici cluster e categorie.

Tra gli obiettivi del nuovo manuale vi sono:

• Fornire alla pratica clinica una guida appropriata, flessibile, e in grado di ridurre l’impatto delle differenze metodologiche;
• Definire nel modo più congruo possibile i disordini mentali, e limitare le dimensioni del “non altrimenti specificato” presente nel DSM-IV.

Approccio dimensionale

La malattia mentale, alla stregua delle altre patologie, è largamente eterogenea: questo attributo rende inefficace l’approccio categoriale multiassiale del DSM IV-TR.

Esso, pur ispirato dalla ricerca di un’omogeneità delle cause e delle manifestazioni della malattia, che guidasse verso omogenee scelte terapeutiche e linee di ricerca, appare risolversi nella genesi di categorie troppo ristrette, che non considerano la larga condivisione di sintomi e fattori di rischio tra malattie diverse, e che separano in modo categorico ma inappropriato diagnosi reciprocamente confinanti.

Un approccio dimensionale, dunque, si rende necessario per cogliere meglio le “sfumature”, oltre che i bruschi cambiamenti di tono che separano le diverse entità cliniche.

Sebbene sia scientificamente prematuro pensare a nuove definizioni per molte patologie, è allora indicato nel DSM-5 un processo di definizione meno rigido e più largamente fondato sull’identificazione delle dimensioni psicopatologiche. La distorsione di queste deve ritenersi sottesa allo sviluppo delle malattie mentali.

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Sistema multiassiale

Viene introdotta una definizione non assiale delle diagnosi, con annotazioni concernenti i più importanti fattori psicosociali e pertinenti al contesto.

In accordo con le indicazioni della WHO e dell’ICD, il proposito di considerare il funzionamento di un individuo indipendentemente dal suo stato psicosociale e dal proprio contesto:

• Gli Assi I, II e III vengono reciprocamente fusi ed integrati in un’unica entità;
• L’Asse IV, elementi psicosociali ed ambientali che potrebbero influenzare diagnosi, trattamento e prognosi della malattia mentale, viene rivisto secondo i codici dell’ICD-10 per enfatizzare i fattori di influenza più rilevanti tra quelli identificabili;
• L’Asse V, giudizio clinico circa il funzionamento globale dell’individuo, viene largamente rivisto, a vantaggio di un più diffuso utilizzo di reattivi psicometrici: la scala WHODAS (WHO disability assessment scale) viene proposta nella parte III del DSM-5 come riferimento per la valutazione funzionale globale (GAF: Global Assessment of Functioning).

• Approccio categoriale multiassiale;
• DSM-IV: sistema multiassiale composto in 5 “assi”;
• Terminologia: “condizione medica generale”.
• Approccio dimensionale;
• Assi I, II e III: fusi ed integrati;
• DSM-5: Asse IV rivisto secondo l’ICD-10;
• Asse V: scala WHODAS nella parte III del DSM-5;
• Terminologia: “un’altra condizione medica”.

Differenze dei criteri tra i due manuali diagnostici

Per quanto riguarda le rielaborazioni concettuali, vi è l’identificazione di nuove categorie diagnostiche, e nuova definizione di alcune categorie già presenti.

Tra le modifiche più evidenti del nuovo manuale, vi è l’eliminazione dei capitoli riguardanti i “Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell’infanzia, nella fanciullezza o nell’adolescenza”, e “Disturbo del Controllo degli Impulsi non altrimenti specificato”, nonché l’aggiunta del capitolo “Disturbi neurocognitivi”, e del capitolo “Disturbo del controllo degli impulsi, disturbo della condotta, disturbo da comportamento dirompente.”

In tutto il DSM-5 conta 17 disturbi mentali, che vengono elencati indicativamente per le fasi dello sviluppo di un individuo, ovvero dall’infanzia all’anzianità. Essi sono:

• Disturbi dello sviluppo neurologico;
• Spettro schizofrenico;
• Disturbi bipolari;
• Disturbi depressivi;
• Disturbi d’ansia;
• Disturbi ossessivo-compulsivi;
• Disturbi legati allo stress;
• Disturbi dissociativi;
• Sintomi somatici;
• Disturbi alimentari;
• Disturbi da evacuazione;
• Disturbi del ciclo sonno-veglia;
• Disfunzioni sessuali;
• Disturbo del controllo degli impulsi;
• Disturbi da uso di sostanze e dipendenze;
• Disturbi neurocognitivi;
• Disturbi di personalità.

Infine, riguardo alla terminologia, la frase “condizione medica generale” viene sostituita nel DSM-5 con “un’altra condizione medica”, rilevante per tutti i disturbi.

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1. Disturbi dello sviluppo neurologico

5) Disturbo specifico dell’apprendimento. 6) Disturbi delle capacità motorie. 1) Disabilità intellettiva. Disturbi dello sviluppo neurologico. 4) Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (Disturbo dello Sviluppo Intellettuale). 3) Disturbo dello Spettro Autistico. 2) Disturbi della Comunicazione.

Suddivisione dei disturbi dello sviluppo neurologico nel DSM-5

1. Disabilità intellettiva (Disturbo dello Sviluppo Intellettuale)

I criteri diagnostici per la Disabilità Intellettiva (Disturbo dello Sviluppo Intellettuale) richiamano la necessità di una valutazione sia della capacità cognitiva (QI), sia del funzionamento adattivo.

La gravità è determinata dal funzionamento adattivo piuttosto che dal QI.

Il termine ritardo mentale è stato utilizzato nel DSM-IV. Tuttavia, disabilità intellettiva è un termine che è entrato nell’uso comune degli ultimi due decenni, tra medici, educatori, e altri professionisti, così come in gruppi pubblici laici e di avvocati.

Inoltre, uno statuto federale degli Stati Uniti (Public Law 111-256, legge della Rosa) sostituisce il termine “ritardo mentale” con “disabilità intellettiva”.

Nonostante il cambio di nome, i deficit della capacità cognitiva nell’inizio del periodo di sviluppo, con i criteri diagnostici connessi, sono considerati un disturbo mentale.

Il termine “disturbo dello sviluppo intellettuale” è stato posto tra parentesi a riflettere il Sistema di classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che elenca i “disturbi” nella Classificazione Internazionale delle malattie (ICD - l’ICD-11 rilasciato nel 2015) e basa tutta la “disabilità” sulla Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute (ICF).

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Il termine disabilità intellettiva è stato scelto ed usato come più attuale e come ponte con le future denominazioni, almeno fino all’adozione dell’ICD-11.

Valutazione: capacità cognitiva (QI). Gravità: DSM IV capacità cognitiva (QI). Termine usato: ritardo mentale. Disturbo dello sviluppo intellettuale DSM IV. Gravità: funzionamento adattivo. Nel periodo di sviluppo, i deficit della capacità cognitiva (con DSM-5 criteri diagnostici connessi) considerati come disturbo mentale. Valutazione: capacità cognitiva (QI) e funzionamento adattivo. Termine usato: disabilità intellettiva. Disabilità intellettiva nel DSM-5. Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute (ICF).

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2. Disturbi della comunicazione

Nel DSM-5 i disturbi della comunicazione includono: il Disturbo del Linguaggio, che combina il Disturbo della Espressione del Linguaggio e il Disturbo Misto della Espressione e della Recezione del Linguaggio del DSM-IV, il Disturbo del Suono Vocale, un nuovo nome per il Disturbo della Fonazione, e il Disturbo della Fluidità Verbale ad esordio infantile, un nuovo nome per la Balbuzie. Inoltre è incluso il Disturbo Sociale (pragmatico) della Comunicazione, una nuova condizione di difficoltà persistente nell’uso sociale della comunicazione verbale e non verbale.

Disturbo Misto della Espressione e della Recezione del Linguaggio. Disturbo della DSM IV Espressione del Linguaggio. Balbuzie. Linguaggio. Disturbo della Fonazione. Disturbi della comunicazione DSM IV. Disturbo del Linguaggio. Disturbo Sociale. Disturbo del DSM-5 (pragmatico) della Suono Comunicazione Vocale. Disturbo della Fluidità Verbale ad esordio infantile.

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Disturbi della comunicazione DSM-5.

Poiché i deficit della comunicazione sociale sono una componente dei disturbi dello spettro autistico (DSA - disturbi dello spettro autistico o, in inglese, ASD, Autistic Spectrum Disorders), è importante notare che il disturbo della comunicazione sociale (pragmatica) non può essere diagnosticato in presenza di comportamenti, interessi e attività ripetitivi, ristretti e circoscritti (le altre componenti del DSA).

I sintomi di alcuni pazienti con diagnosi DSM-IV di Disturbo Pervasivo dello Sviluppo non altrimenti specificato potrebbero rientrare nei criteri DSM-5 per il Disturbo della Comunicazione Sociale.

• Deficit della comunicazione sociale: disturbo della comunicazione sociale (pragmatica);
• Deficit della comunicazione sociale: disturbo dello spettro autistico;
• Comportamenti ristretti e ripetitivi.

Criteri diagnostici secondo il DSM-5.

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3. Disturbo dello spettro autistico

Disturbo dello Spettro Autistico è un nuovo nome del DSM-5 che riflette il consenso scientifico rispetto al fatto che i quattro precedentemente distinti disturbi riguardano in realtà una sola condizione, con diversi livelli di gravità dei sintomi nei due domini centrali.

Il Disturbo dello Spettro Autistico ha ora rimpiazzato i precedenti: Disturbo Autistico, Sindrome di Asperger, Disturbo Disintegrativo dell’infanzia, Disturbo Pervasivo dello Sviluppo non altrimenti specificato.

Disturbo Disintegrativo dell’infanzia. Disturbo dello Spettro Autistico. Disturbo Pervasivo dello DSM IV. Disturbo Sviluppo non DSM-5 Autistico altrimenti specificato. Sindrome di Asperger.

Classificazione secondo il DSM IV. Classificazione secondo il DSM-5.

Il Disturbo dello Spettro Autistico riguarda:

• Deficit nella comunicazione e nell’interazione sociale;
• Ristretti e ripetuti comportamenti, interessi e attività (RRBs: restricted repetitive behaviors, interests, and activities).

Entrambe le componenti del disturbo sono richieste per la diagnosi, pertanto non ci sarà diagnosi nel caso di solo deficit di interazione e comunicazione.

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• Deficit nella comunicazione e nell’interazione sociale DSM IV;
• Deficit nella comunicazione e nell’interazione sociale DSM-5;
• Ristretti e ripetuti comportamenti, interessi e attività.

Differenze criteri diagnostici per il DSA (Disturbo dello Spettro Autistico) tra i due Manuali.

4. Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività

I criteri diagnostici per il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD) nel DSM-5 sono simili a quelli nel DSM-IV.

Gli stessi 18 sintomi sono utilizzati come nel DSM-IV, e continuano ad essere divisi in due domini (disattenzione e iperattività / impulsività); almeno sei sintomi di un dominio sono necessari per la diagnosi.

Tuttavia, sono state apportate diverse modifiche nel DSM-5:

• Sono stati aggiunti esempi alle voci criterio per facilitare l’applicazione durante il corso della vita;
• Il requisito cross-situazionale è stato rinforzato per “diversi” sintomi in ogni gruppo (Disattenzione, Iperattività, Impulsività);
• Il criterio di insorgenza è stato cambiato da “sintomi che erano presenti prima dei 7 anni” a “diversi sintomi di disattenzione o iperattività-impulsività erano presenti prima dei 12 anni”;
• I sottotipi sono stati sostituiti con presentazioni specifiche che si ricollegano direttamente ai precedenti sottotipi;
• Una diagnosi di comorbilità con il Disturbo dello Spettro Autistico è ora consentita;
• È stato operato un cambiamento nella soglia dei sintomi per gli adulti, in modo da riflettere la sostanziale evidenza di compromissione clinicamente significativa per l’ADHD, con un taglio per cinque sintomi, invece dei sei richiesta per i soggetti giovani, sia per la disattenzione che per l’iperattività e l’impulsività.

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Infine, l’ADHD è stata posta nel capitolo Disturbi dello Sviluppo Neurologico per considerare i problemi correlati allo sviluppo cerebrale, e ciò rispecchia anche la decisione del DSM 5- di eliminare il capitolo del DSM-IV che comprende tutte le diagnosi per i disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell’infanzia, nella fanciullezza o nell’adolescenza.

• Criterio di insorgenza: prima dei 7 anni;
• Sottotipi;
• No comorbilità DSA (Disturbo spettro autistico);
• Almeno 6 criteri richiesti per una diagnosi;
• DSM IV classificazione: Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell’infanzia, nella fanciullezza o nell’adolescenza.
• Aggiunti esempi alle voci “criterio”;
• Rinforzo come requisito cross-situazionale;
• Criterio di insorgenza: prima dei 12 anni;
• Presentazioni specifiche per ogni sottotipo;
• DSM-5: possibile comorbilità con DSA;
• Almeno 6 anni per una diagnosi in età giovanile;
• Almeno 5 anni per una diagnosi in età adulta;
• Classificazione: Disturbi dello Sviluppo Neurologico.

Differenze tra i criteri diagnostici ADHD tra i due Manuali.

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5. Disturbo specifico dell’apprendimento

Il Disturbo Specifico dell’Apprendimento combina le diagnosi DSM-IV di Disturbo della Lettura, Disturbo del Calcolo, Disturbo dell’Espressione Scritta, e Disturbo dell’Apprendimento non altrimenti specificato.

Questo perché i deficit di apprendimento nelle aree di lettura, espressione scritta, e calcolo comunemente si verificano insieme.

Una codifica specifica per i tipi di deficit in ciascuna area è inclusa.

Il testo riconosce che determinati tipi di deficit sono descritti a livello internazionale in vari modi, come ad es. la dislessia e tipi specifici di deficit di calcolo, come ad es. la discalculia.

Disturbo della Lettura. Disturbo Specifico dell’Apprendimento. Disturbo DSM IV. Disturbo DSM-5 del Calcolo. Disturbo dell’Apprendimento non altrimenti specificato. Disturbo dell’Espressione Scritta.

Disturbo dell’apprendimento secondo il DSM IV. Disturbo dell’apprendimento secondo il DSM-5.

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6. Disturbi delle capacità motorie

I seguenti Disturbi delle Capacità Motorie sono compresi nel capitolo DSM-5 “Disturbi dello Sviluppo Neurologico”: Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione, Disturbo del Movimento Stereotipato, Disturbo di Tourette, Disturbo da Tic Vocale o Motorio Persistente (Chronic), Disturbo Provvisorio da Tic, Altri Disturbi da Tic Specificati, e Disturbo da Tic non specificato.

I criteri per i tic sono stati standardizzati per tutti i disturbi.

Le stereotipie e i disturbi del movimento sono state più chiaramente differenziate dal corpo del comportamento focalizzato-ripetitivo dei disturbi che sono indicati nel capitolo DSM-5 “Disturbo Ossessivo-Compulsivo”.

Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione. Disturbo del Movimento Stereotipato. Altri Disturbi da Tic Specificati. Disturbi delle Capacità Motorie. Disturbo da Tic non specificato. Disturbo Provvisorio da Tic. Disturbo da Tic Vocale o Motorio Persistente (Chronic). Disturbo di Tourette.

Suddivisione disturbi delle capacità motorie DSM-5.

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2. Spettro schizofrenico e altri disturbi psicotici

1) Schizofrenia. 2) Disturbo Schizoaffettivo. Spettro schizofrenico e altri disturbi psicotici. 3) Disturbo Delirante. 4) Catatonia.

Suddivisione dei disturbi dello spettro schizofrenico secondo il DSM-5.

1. Schizofrenia

Sono state apportate due modifiche al Criterio A per la schizofrenia del DSM-IV.

La prima modifica è l’eliminazione dell’attribuzione speciale ai deliri bizzarri e alle allucinazioni uditive di primo rango di Schneider (ad esempio, due o più voci che conversano).

Nel DSM-IV, solo uno di questi sintomi era necessario per soddisfare il Criterio A, invece di due degli altri sintomi elencati. Questa attribuzione speciale è stata una tra le principali riforme dal DSM-IV-TR al DSM-5.

Tale criterio è stato rimosso a causa della non specificità dei sintomi di Schneider e della scarsa affidabilità nel distinguere deliri bizzarri e non bizzarri.

Pertanto, nel DSM-5, due sintomi del Criteri A sono necessari per ogni diagnosi di schizofrenia.

La seconda modifica riguarda l’aggiunta di un req