Appunti completi di Ortopedia e traumatologia

Ortopedia

Osso: connettivo ricco di sali di calcio che da sostegno.

Malattie congenite

Piede torto congenito: malattia del piede che si manifesta in un'alterazione del piede, una deformità presente alla nascita caratterizzata da uno stabile atteggiamento vizioso del piede per alterazione dei rapporti reciproci tra le ossa che lo compongono.

• Inversione: equino-varo supinato, in una variante è presente solo il varismo (metatarso-varo).

Equino-varo supinato: flessione plantare (equinismo), adduzione del mesopiede e dell’avampiede (varismo), inversione del piede (supinazione). La lesione primitiva alla nascita del piede torto è una retrazione dei tendini, metto il piede in una posizione di allungamento dei tendini per la guarigione oppure il bambino viene sottoposto a operazione per allungare i tendini. La cura di un piede torto comincia due ore dopo la nascita. È l’85% di tutte le deformità, incidenza di 1 su 1000. Durante lo sviluppo (6-7 settimana) il piede è in quella posizione, poi dovrebbe muoversi e nascere normalmente, in caso di piede torto nella nascita significa che il piede nelle 6-7 settimane non si è mosso ma è rimasto fisso nella posizione.

Il piede torto può essere di tre differenti gravi, terzo più grave. Per curare il piede si usano i bendaggi (vantaggiosi perché la mamma accompagna il movimento nel verso corretto) o i gessi.

Metodo Ponseti: coniò il trattamento con i gessi fino ad altezza polpaccio, ogni 15 giorni il gesso è da cambiare perché il piede cresce. Il gesso tiene i tendini in tensione e piano piano li fa mollare. Essendo un problema genetico, dopo i gessi o i bendaggi si passa a delle scarpette particolari.

Metatarso varo congenito: si ha la deviazione dell’avampiede, deformità a colpo di vento. È la più difficile da curare perché i metatarsali non si sottopongono bene all’azione correttiva, si usano le manipolazioni, i gessetti e i bendaggi. Dopo i trattamenti, circa 6 mesi, viene usata una scarpetta particolare di notte che andrà usata fino all’anno di nascita. Successivamente si userà la scarpetta per camminare abdotta (per controllare il varismo).

• Eversione: talo-valgo pronato. Variante benigna che esita in guarigione.

Talo-valgo pronato: ha una prognosi migliore. Si tratta con bendaggi e manipolazione. Spesso al piede torto congenito si associa la displasia congenita dell’anca.

Displasia congenita dell’anca

Alterata crescita dei rapporti articolari tra acetabolo e testa del femore. La Puglia è la regione con più casi. Tutti i bambini displasici nascono in due maniere: o hanno un’anca già lussata (testa del femore già fuori dall’acetabolo) oppure hanno l’anca in rapporti normali ma immatura (displasica, si indica come displasia congenita alla nascita dell’anca).

Importanza di una diagnosi precoce tramite anamnesi familiare e poi visita, il segno più importante di displasia o lussazione è il Segno di Ortolani, nel quale il bambino è supino con le gambe flesse e i piedi nel lettino. Se c’è un’incongruenza una gamba è più alta dell’altra e si schiaccia il mignolo per terra, si dovrebbe sentire un “click”. È un segno non universale.

Ecografia: a 2 mesi/2 mesi e mezzo faccio la prima ecografia, entro i 2 mesi è immaturo. Si può rilevare la presenza e lo stadio della cartilagine nell’acetabolo che andrà poi ad ossificarsi. In base all’angolo alfa si possono definire 4 gruppi principali:

• Anche normali: maggiore 60°
• Anche displasiche: tra 50° e 59°
• Anche critiche: tra 43° e 49°
• Anche decentrate: minore di 49°

In base all’angolo beta, le anche si possono ancora suddividere in “centrate” e “decentrate”: il valore critico è di 77°.

Prima per curare la displasia delle anche si usava un divaricatore, ma la testa del femore non rientrava. Successivamente un medico russo ragionò sulla posizione dell’anca nella vita extrauterina. È nato il divaricatore di Hoffmann-Dailmer, che si usa appena il bambino nasce e cura la displasia delle anche. Riduzione e contenzione per curare una lussazione, nella displasia è necessario solo contenere. Se una displasia sfugge all’ecografia si va incontro alla coxo-artrosi, oppure quando il bambino è già oltre un anno e il divaricatore non si può più mettere e il bambino viene sottoposto alla tettoplastica.

Malattie con natali

Durante il parto il bambino può subire due differenti danni: direttamente allo scheletro (traumi) oppure ai nervi (paralisi).

Traumi

• Torcicollo: è la varietà più frequente, uno sternocleidomastoideo non segue l’altro e si crea un ematoma a un capo del muscolo. Questo ematoma con il tempo si assorbe ma produce un accorciamento del muscolo e causa la rotazione automatica del capo da una parte. Il torcicollo non è curabile se non con intervento chirurgico: si stacca il tendine clavicolare dello sternocleidomastoideo, per i mesi successivi si terrà un tutore. Se il bambino nasce con torcicollo ma con parto cesareo ci può essere una fusione da una parte delle vertebre cervicali oppure il bambino è sordo da una parte o è strabico quindi inclina il capo per sentire/vedere bene. Il torcicollo miogeno ostetrico è causato dal parto naturale.
• Frattura di clavicola da parto (tocco e il bambino urla).
• Distacco epifisario prossimale dell’omero da parto (me ne accorgo se sollevo il braccio e il bambino urla). In caso di distacco epifisario dell’omero si fa una radiografia in quanto se c’è stato uno spostamento della testa dell’omero bisogna ridurre e contenere, se invece è composta bisogna solo contenere.

Paralisi ostetriche

Durante le manovre del parto. Lesioni nervose del plesso brachiale che causano delle paralisi (incidenza 0,4 su 1000).

• Lesione totale del plesso brachiale: tutto l’arto è paralitico.
• Se la lesione interessa solo la C4-C5-C6 solo la spalla.
• Se solo C7-T1 si ha la paralisi della mano.

Neuroaprassia: stiramento semplice senza danno anatomico. Prognosi favorevole.

Assonotmesi: se il nervo è stato stirato e si è sfilacciato (nella guaina).

Quando il nervo è sradicato e strappato dal midollo è molto molto grave.

L’evoluzione del quadro anatomo-patologico è caratterizzata da:

• Retrazioni cicatriziali del plesso brachiale
• Retrazione dei muscoli colpiti
• Retrazione ed ispessimento della capsula articolare
• Ipoplasia e deformità degli elementi ossei ed articolari

Trauma o paralisi come differenzio: nel trauma ha dolore. Se ha una paralisi quando ha poche settimane si mette il bimbo in extrarotazione di gleno-omerale in quanto la paralisi porta un intrarotazione, così il nervo si porta in posizione normale. Successivamente l’ortopedico farà una protesi che mantenga il braccio in abduzione di 90° + flessione di gomito + extrarotazione di spalla.

Malattie dell’età evolutiva

Scogliosi: malattia grave attorno alla quale vi è ancora oggi un alone di mistero e di paura da parte del medico e del paziente. I dati epidemiologici della scogliosi ci consentono di pianificare la strategia terapeutica, conoscendo tempi e modi di esordio, aggravamento, termine di cura. Permanente, non autocorreggibile, tridimensionale.

Per un’ottimale terapia del paziente scogliotico sono necessari:

• Paziente consapevole
• Genitori partecipi
• Specialista ortopedico del rachide
• Tecnico ortopedico
• Chinesiologo: colui che fa fare ginnastica riabilitativa

• Ortomorfismo: normalità
• Paramorfismo: qualche cosa che somiglia alla malattia ma non è malattia. È una esagerazione delle varianti anatomo-funzionali ortomorfiche, un ritardo della morfogenesi
• Dismorfismo o malattia

La colonna vertebrale vista di fronte non ha curve, tutto ciò che esiste di fronte bisogna analizzare se è dismorfico (accenno di scogliosi) o paramorfico. Es. bambina A le vertebre sono simmetriche e uguali anche se ha un atteggiamento scogliotico, bambina B le vertebre non sono simmetriche, ha una scogliosi quindi una malformazione della colonna non correggibile. Gli atteggiamenti non evolvono mai in scogliosi.

La rotazione è l’elemento predominante nell’evoluzione della scogliosi: la vertebra è come un carretto del gelato, se va dritto e lo tagliamo è simmetrico, se il carretto gira e noi lo tagliamo non è simmetrico ma presenta una torsione da un lato. Nello stesso modo le vertebre hanno delle leggere malformazioni che insieme causano una curvatura della colonna. La torsione è una rotazione dell’arco rispetto al corpo. Nell’atteggiamento scogliotico queste malformazioni non sono presenti.

La scogliosi è una deformazione antero-posteriore in lordosi, generata da un movimento di torsione (Perdriole). È tridimensionale:

• Inclinazione laterale (componente frontale)
• Lordosi sagittale (componente sagittale)
• Rotazione-torsione vertebrale (componente orizzontale)

Gibbo: è il correlato clinico della scogliosi che esprime la rotazione, è una salienza di un lato delle vertebre, si accentua in flessione. Ogni 20 gradi di curva c’è circa 1 cm di gibbo.

Analisi radiografica: vedo l'asimmetria delle vertebre, se le vertebre sono ruotate non vedrò tutti i lati delle vertebre nello stesso modo. Il correlato radiografico della radiografia è quindi la simmetria delle vertebre.

Scogliosi infantile, giovanile e dell’adolescenza

Evolutività della scogliosi: la curva cresce con la crescita della bambina, quando la bambina smette di crescere la curva smette di aumentare. Per capire la gravità bisogna sapere l’età, se è femmina se ha il menarca e una lastra (mediamente sui 15-16 anni si termina la crescita della colonna). La prognosi e l’aggravamento della scogliosi quindi sono correlati all’età.

Metodo di Cogh per misurare i gradi scogliotici: si prende una curva limitata superiormente dalla vertebra maggiormente inclinata, si prendono le vertebre inferiori, si traccia la tg al piatto inferiore e superiore della vertebra, il grado della curva è determinato dalla congiunzione dei due punti. Per valutare la torsione si usa il torsiometro (goniometro): si prende la vertebra apicale, la più torta. Si posiziona il torsiometro e si misura la torsione.

Maturazione dei nuclei di ossificazione delle creste iliache (per capire lo stato di crescita della paziente e se è necessario mettere un busto):

• La copertura è comparsa all’altezza delle SIAS
• Ha raggiunto la metà circa delle creste
• Ricopre interamente la cresta iliaca
• La fusione ha avuto inizio all’interno
• La fusione epifisaria è completa su tutto l’arco (indica che la crescita è terminata)

Nelle analisi radiografiche bisogna misurare i grandi di inclinazione (metodo di Cogh), la torsione e i gradi di Risser. Per vedere se è presente eterometria: cioè se gli arti sono lunghi diversi, vado a misurare le linee delle creste iliache e la linea della diafisi femorale. Se il soggetto è in piedi osservo e sento l’altezza delle creste iliache, osservo le pieghe glutee e le pieghe poplitee. In chinostasi (sul lettino) misuro le distanze spino-malleolari, cioè da SIAS fino al malleolo interno, con le ginocchia flesse misuro se l’altezza delle rotule è uguale.

Busto: strumento che serve a bloccare l’evolutività della curva, è un attrezzo da ginnastica.

Principio di Bernulli: la pressione che un liquido esercita in un contenitore è uguale in tutti i punti del liquido. Nella gabbia toracica l’area che respiro esercita una pressione uguale in tutti i punti, in una scogliosi la respirazione aggrava il gibbo con la pressione in quanto si allarga in maniera asimmetrica. Bisogna mettere un ostacolo che durante l’inspirazione causi la rotazione della colonna in quanto incontra un ostacolo nella respirazione.

Il busto contiene una presa del bacino, una presa ascellare, una mano di spinta destra e una mano di spinta sinistra, aderisce alla colonna ferma. Quando la scogliosi è molto grave i busti non funzionano in quanto la colonna è dura, si fa il trattamento Lionesi (NOME DIVERSO): cioè si esercita una forza molto molto forte che raddrizza la colonna, poi si ingessa per 10/15 giorni e successivamente si indossa subito il busto che va a lavorare sui nuovi gradi raggiunti.

Osteocondrosi

• Danno necrotico della cartilagine
• Sono malattie dell’età della crescita, in età adulta
• Interessano zone ad alto potenziale di crescita
• Riconoscono come meccanismo scatenante la ipersollecitazione di una zona
• Non sono infiammazioni

La cartilagine di crescita può andare incontro a una sofferenza da sovraccarico = osteocondrosi. È una necrosi dovuta a un disturbo circolatorio, colpisce i segmenti ossei nei quali è presente la cartilagine di crescita, cioè le epifisi, le apofisi (sporgenze sulle quali si inseriscono i nervi) e le ossa brevi.

Eziologia: danno vascolare di un soggetto che in una zona ha esercitato un sovraccarico (un sedentario non va incontro a osteocondrosi). La cartilagine va in necrosi e l’osso cerca di rimediare in maniera naturale.

Disturbi osteocondrosi:

• Dolore
• Limitazione funzionale

Quando il dolore si manifesta nella schiena si parla di osteocondrosi del rachide.

Corpo vertebrale

Vertebra piana: malattia di Calvé. Malattia infantile, colpisce sempre una vertebra. Una vertebra è plana, cioè schiacciata. Si pensa inizialmente a un tumore ma con RM si diagnostica la malattia di Calvé. Nei bambini essendoci più cartilagine, la vertebra si appiattisce più velocemente. Anche questa è irreversibile, il bambino è come se crescesse senza una vertebra. Non crea ipercifosi ma causa dei disturbi anche nella crescita, il dolore passa quando finisce la fase riparativa.

Epifisi vertebrale

Malattia di Scheuermann: Malattia adolescenziale, colpisce quasi sempre l’apice della colonna toracica e colpisce 3-4 vertebre. Nelle vertebre la cartilagine sta superiormente nei dischi e principalmente lateralmente, quando si sta eretti il carico è spostato in avanti e si avrà un danno anteriore. Accade il fenomeno della cuneizzazione, cioè le vertebre diventano dei cunei e la colonna diventa cifotica definitivamente. Comincia con il dolore e finisce con i cunei senza dolore ma con una deformazione fissa. La cuneizzazione è l’equivalente della scogliosi vista sagittalmente. Se riconosciuta precocemente si tratta come una scogliosi, quindi con ginnastica e busto, la vertebra si ripara ma non cuneizza. Il dorso curvo limita la ventilazione (che sarà circa al 30-40%) e può provocare disturbi cardiaci. Il dorso curvo è ovviamente differente dall’atteggiamento astenico cifotico.