Riabilitazione in ortopedia e traumatologia - Appunti completi

Patologie dell’apparato locomotore

Guarigioni tissutali e danni da immobilizzazioni

Ortopedia: è la branca della medicina che si occupa delle affezioni dell’apparato locomotore di natura non traumatica (es. deformità congenite).

Traumatologia: è la branca della medicina che studia “le manifestazioni locali e generali cagionate da un agente vulnerante, la cui intensità eccede il limite di resistenza opposta dei tessuti”.

Qualunque sia l’evento nocivo in ortopedia e traumatologia, questo provoca un danno:

• Danno traumatico
• Danno degenerativo
• Danno chirurgico
• Danno congenito
• Danno infiammatorio

Tessuti interessati:

• Cute
• Muscoli e fasce muscolari
• Vasi
• Capsula e legamenti
• Cartilagine
• Osso

Un danno, ortopedico o traumatologico, presenta sempre un conseguente intervento, il quale può essere conservativo o chirurgico.

Danno traumatico

Danno traumatico: il trauma provoca un danno tissutale, immediatamente cominciano i processi di guarigione spontanei che sono guidati dal lavoro del fisioterapista. Il professionista, infatti, favorisce i processi fisiologici e permette di rendere questi più efficaci. I processi di guarigione sono influenzati da più fattori: l’entità e la sede del danno, l’età, lo stato di salute generale del paziente, le comorbidità e l’utilizzo dei farmaci.

Processi di guarigione: i processi di guarigione e riparazione che succedono alla lesione tissutale possono essere descritti come un continuum di eventi che comprende 4 fasi. Queste fasi non si verificano isolatamente e si sovrappongono parzialmente le une alle altre, in relazione alla natura della lesione e alle specificità dell’individuo. Il fisioterapista si occupa della gestione dei processi di guarigione e riparazione tissutale a carico del sistema muscoloscheletrico.

Processi di guarigione spontaneo: ogni qualvolta un tessuto molle subisce un danno, sia esso dovuto ad un trauma, lesione, iper/ipouso, intervento chirurgico ecc., si instaura una naturale catena di eventi finalizzata a riportare il sistema alla normale funzione. Le 4 fasi di riparazione non avvengono secondo una cadenza cronologica ben determinata ed è per questo che si parla di un continuum, in cui ogni stadio di guarigione si sovrappone per un certo periodo al successivo sulla base dell’influenza di vari fattori interni, età, tipologia del tessuto, o esterni, comportamento del soggetto in termini di movimento e attività.

• 1. Sanguinamento: 0-10 ore. È una fase relativamente breve, fortemente influenzata dal tipo di lesione, dall’entità del danno e dal tessuto coinvolto. Quando i capillari e i piccoli vasi subiscono gli effetti della lesione primaria, riversano del sangue, che può gradualmente spostarsi in periferia per la forza di gravità. Se la lesione primaria si localizza a carico di un tessuto fortemente vascolarizzato, es. muscolo, si verifica un versamento maggiore di quello che si verificherebbe se ad essere colpito fosse un tessuto meno vascolarizzato, es. tendine o legamento. La fase emorragica dura da pochi minuti a poche ore. Tuttavia nelle grosse contusioni muscolari si possono verificare sanguinamenti di piccola entità anche per 24 ore.
• 2. Infiammazione: 0-4 giorni. Il trauma, o una determinata patologia, scatena una risposta infiammatoria immediata, è la prima risposta che il corpo dà per cercare di rimediare a una lesione. Il processo infiammatorio è stato descritto come un processo complesso che può essere analizzato su 4 diversi livelli: clinico, fisiologico, cellulare, molecolare. La risposta infiammatoria può durare diversi giorni ma il suo culmine sembra essere intorno al 2-3 giorno. Le caratteristiche cliniche dell’infiammazione sono il rossore, il calore, il gonfiore, il dolore, la perdita delle funzionalità. NB: il dolore è causato dall’irritazione delle terminazioni nervose danneggiate dall’azione dei mediatori chimici e dalla pressione esercitata sui nocicettori dall’aumento volumetrico dell’essudato.
• 3. Proliferazione: 1-10 + giorni. È la prima fase di guarigione attiva. I processi cellulari durante questa fase sono: fagocitosi, angiogenesi, produzione nuovi vasi, proliferazione dei fibroblasti, produzione nuovo tessuto, produzione di fibre collagene, riassorbimento dell’essudato infiammatorio, riduzione infiammazione. Quando il processo iniziale di infiammazione inizia a ridursi, l’essudato si riassorbe; ciò consente una riduzione dell’edema e del dolore. La proliferazione tissutale inizia già 24 ore dopo il trauma e “spiana” il terreno al successivo stadio di riparazione fibrosa, che comporta la formazione di una cicatrice, = deposizione di collagene. La natura del tessuto che si riproduce durante la fase di proliferazione dipende dell’elemento tissutale danneggiato: se la struttura delle cellule satellite è integra è possibile che esse si rigenerino B; se esse invece sono state totalmente danneggiate allora il tessuto viene riparato con una cicatrice C; se le cellule danneggiate non hanno la capacità di rigenerarsi, es. cellule nervose e muscolo cardiaco, l’esito sarà sempre cicatriziale. Due o tre settimane dopo l’infortunio si è già formata la maggior parte del neo-tessuto. Da qui in avanti il processo di proliferazione diminuisce, non scompare, continua per alcuni mesi. Non esistono regole precise sulla durata di questo processo, in quanto la cronologia è influenzata da diversi fattori, ad es. la fase proliferativa è più veloce nei tessuti maggiormente vascolarizzati; successivamente al processo di proliferazione inizia quello di rimodellamento. Nella fase di proliferazione propongo al paziente degli esercizi con carico graduale, la risposta del dolore è quel feedback che permette di dosare il carico; il dolore è sintomo di sovraccarico.
• 4. Rimodellamento: i processi chiave coinvolti in questa fase sono: il proseguimento dell’attività fibroblastica e della produzione di collagene, il riassorbimento del vecchio tessuto fibroso; la deposizione di nuovo tessuto fibroso; l’accorciamento del tessuto cicatriziale; la sostituzione delle fibre collagene di tipo III con quelle di tipo I. È importante ricordare che questa fase avviene in sovrapposizione con la fase di proliferazione; il picco di riparazione avviene tra le 2 e la 3 settimana, mentre l’intero processo di riparazione è dinamico. La continua “applicazione” di stress fisici su tessuto in fase di sviluppo costituisce uno dei fattori più importanti in grado di influenzare il rimodellamento delle fibre che diventano “più organizzate” e si dispongono in modo disordinato.

Lesione dei tessuti molli

Lesione dei tessuti molli, muscolare o collagene:

• 1. Risposta alla lesione primaria: la lesione primaria si verifica a livello cellulare per azione diretta del meccanismo di infortunio. Le cellule subiscono una distruzione della membrana cellulare con conseguente perdita dell’omeostasi e morte cellulare.
• 2. Risposta alla lesione secondaria: la lesione secondaria è causata dalle risposte flogistiche successive alla lesione primaria. Ciò si verifica alla periferia del tessuto lesionato, nelle cellule non direttamente coinvolte dalla lesione primaria. Questo danno secondario si ritiene possa essere causato da meccanismi ipossici o enzimatici.

Meccanismi ipossici, ischemici: sono diverse le cause di ischemia proposte relative ai tessuti danneggiati:

• Emorragia del distretto vascolare coinvolto dal trauma
• Aumento della viscosità ematica a causa delle risposte infiammatorie
• Incremento della pressione vascolare legata ai fenomeni di edema

Il ridotto o a volte assente rifornimento ematico è in grado di provocare la morte delle cellule “sopravvissute” al danno. Se l’ischemia si protrae oltre alle 6 ore la maggior parte di queste cellule morirà.

Meccanismi enzimatici: i lisosomi delle cellule distrutte o danneggiate durante la lesione primaria producono e riversano enzimi in grado di danneggiare e distruggere le cellule vicine, non danneggiate direttamente dalla lesione. Questi enzimi danneggiano a loro volta la membrana cellulare che porta le cellule a gonfiarsi e in seguito alla morte.

Altri tipi di danno

Danno degenerativo.

Danno chirurgico.

Danno congenito.

Danno infiammatorio.

Processo di guarigione delle fratture ossee

Classificazione delle fratture ossee: sebbene sia utile classificarle è importante ricordare che le ossa possono lesionarsi in maniera diversa, poiché determinate da forze diverse.

Una classificazione semplice è quella rispetto alla lacerazione della cute:

• Fratture esposte: la cute è stata lacerata, così come i vasi e i tessuti
• Fratture chiuse: non è presente una lacerazione della cute, i vasi e i tessuti non sono lacerati

Causa delle fratture:

• Traumi: diretti / indiretti
• Fratture patologiche: sono l’esito di una patologia che indebolisce la struttura dell’osso, osteoporosi, es. frattura del femore

Caratteristiche cliniche delle fratture ossee:

• Dolore: può essere immediato a causa della reazione infiammatoria locale e ovviamente del trauma
• Deformità: possono avvenire quando si verifica uno spostamento dei frammenti ossei o in aree nelle quali l’osso è visibile, es. mano
• Edema: subito dopo la lesione è localizzato, ma tende ad espandersi nel tempo
• Spasmi muscolari: sono un tentativo del corpo di bloccare il movimento, motivo per cui spesso le fratture vengono messe in trazione
• Crepitio: le estremità ossee possono sfregarsi fra loro, producendo un classico crepitio
• Perdita della funzione: dopo le fratture più gravi la perdita della funzione è spesso completa. A volte, quando le fratture sono di modesta entità non è detto che la funzione venga persa
• Shock: shock di tipo ipovolemico può verificarsi a causa di una perdita di sangue abbondante. Es. una frattura di diafisi femorale può portare anche alla perdita di 2,7 L di sangue
• Limitazione ROM: quando la frattura non interessa un’articolazione, la limitazione articolare può dipendere da tanti fattori, gonfiore, dolore, spasmi mm. Quando la frattura interessa l’articolazione bisogna stare attenti all’artropatia degenerativa, soprattutto della cartilagine

Guarigione delle fratture: l’osso ha una grande capacità di sostituire le sue porzioni rotte con tessuto osseo e non con tessuto cicatriziale.

Legge di Wolf: afferma che l’osso risponde alle sollecitazioni che gli vengono imposte ristabilendo la propria architettura in modo da sopportare meglio le sollecitazioni. Ovvero, l’osso si deposita dove necessario e si assorbe dove non deve.

Il processo di guarigione dell’osso compatto avviene attraverso 5 fasi:

• 1. Ematoma: come risultato della lesione dei vasi sanguigni entro pochi secondi dalla lesione si verifica un versamento ematico sul sito fratturato. Porzioni piccolissime di osso immediatamente adiacenti alla rima di frattura vengono gradualmente riassorbite.
• 2. Proliferazione periostale ed endostale: le cellule provenienti dalla superficie profonda del periostio adiacente al sito di frattura iniziano a proliferare. Queste sono i precursori degli osteoblasti e si raccolgono attorno a ciascun frammento. Allo stesso tempo le cellule provenienti dall’endostio si moltiplicano e gradualmente formano dei ponti tra i monconi ossei.
• 3. Formazione callo osseo: le cellule proliferanti maturano in osteoblasti o, in alcuni casi, in condroblasti. I condroblasti formano la cartilagine e si trovano in quantità variabili nel sito di frattura. Gli osteoblasti depositano una matrice intercellulare di collagene e polisaccaridi che in seguito si impregna di sali di calcio che formano l’osso immaturo, chiamato callo osseo o callo fibroso. In questa fase l’osso non va caricato, ulteriore frattura.
• 4. Consolidamento: l’attività osteoblastica trasforma il callo osseo, che ha una struttura lamellare. Al termine di questo stadio l’unione è completa.
• 5. Rimodellamento: durante questo stadio, la struttura lamellare si modifica e l’osso si rafforza lungo le linee di sollecitazione che agiscono su di esso. L’osso in eccesso che si era formato durante gli stadi precedenti del processo di guarigione si riassorbe e, in alcuni casi, produce una struttura definitiva molto simile a quella originaria.

Il processo di guarigione dell’osso spugnoso segue un andamento diverso da quello appena descritto.

• Subito dopo la frattura si crea un ematoma, ma poiché l’osso spugnoso non ha una cavità midollare, la formazione del nuovo tessuto è facilitata dalla disposizione a trabecole dell’osso.
• Le cellule osteogeniche depongono una matrice intercellulare che in seguito si calcifica per formare l’osso fibroso.
• Il processo di rimodellamento continua fino alla formazione dell’osso definitivo.

Importante

• I legamenti dopo una lesione non avranno più la stessa proprietà e la struttura originarie, riduzione elasticità e tolleranza del carico. L’elongazione residua sembra non essere recuperabile a causa delle microlesioni.
• Le fibre muscolari danneggiate non si rigenerano e vengono sostituite da tessuto connettivo, cicatrice fibrosa anelastica. Le lesioni muscolari recidivano spesso e la cicatrice fibrosa può essere considerata uno dei fattori causali.
• I tendini rispondono positivamente al carico ed agli esercizi con un incremento della produzione di collagene e delle altre proteine, ma non è chiaro quale stimolo è richiesto per ripristinare le condizioni originarie della matrice extracellulare. È comunque indicato iniziare precocemente la mobilizzazione dopo la riparazione chirurgica. Essendo poco vascolarizzato, il tendine guarisce lentamente. I tendini hanno una risposta al dolore minore, cioè se si sovraccaricano il dolore rimane latente circa 24 ore e poi si manifesta.
• Le membrane sierose, es. sinoviali, guariscono, ma in presenza di molto essudato, la fibrina determinerà un ispessimento capsulare.
• L’osso rigenera in maniera soddisfacente, tra la 3° e la 4° settimana dalla frattura, il callo fibroso si trasforma in callo osseo, iniziando così la calcificazione del tessuto che porterà all’osso strutturato. La fase di rimodellamento può durare settimane o mesi e sono gli stimoli biofisici che intervengono nella regolazione della struttura fino a fargli riacquisire la primitiva resistenza meccanica. Le cause dei principali fallimenti riparativi agiscono probabilmente nelle prime settimane dopo la frattura.

// DOMS: dolore muscolare post esercizio, dolore normale post attività fisica //

La fisioterapia, attraverso stimoli corretti, può facilitare “la riparazione fibrosa”, cicatrizzazione, favorendo la formazione di un tessuto più funzionale. La guarigione non può essere accelerata, ma si possono evitare i ritardi della riparazione e l'instaurazione di processi non idonei ad un recupero funzionale del distretto.

Immobilizzazione post-chirurgica

Immobilizzazione post-chirurgica: danno secondario ai tessuti.

Fase necessaria per la guarigione dei tessuti che sono stati danneggiati / riparati dall’operazione chirurgica:

• Cute
• Fasce muscolari e muscoli
• Tessuti articolari, capsula / menischi / legamenti
• Osso – cartilagine

Tutte le strutture articolari e periarticolari interessate dall’intervento chirurgico, vengono “protette” tramite l’immobilizzazione, parziale o completa, che permette e favorisce il processo di riparazione tissutale e/o osseo.

Più a lungo è il periodo dell’immobilizzazione, più importanti saranno i cambiamenti fisiologici ed istologici nei tessuti, rendendo più difficile il recupero completo. Una delle conseguenze funzionalmente più invalidanti di questo processo è la riduzione del R.O.M.

Modificazioni indotte dall’immobilizzazione nella cartilagine articolare

C'è evidenza che la cartilagine articolare subisca atrofia in condizioni di carico ridotto, come nell'immobilizzazione post-chirurgica. Si modificano le componenti morfologiche e chimiche della cartilagine con adattamenti quali la proliferazione del tessuto connettivo fibro-adiposo.

• La riduzione del contenuto proteoglicano
• La riduzione del contenuto idrico
• La minor capacità lubrificante del liquido sinoviale

Tutto ciò diminuisce la capacità di carico e la forza elastica della cartilagine. Purtroppo, sembra che il ripristino delle condizioni originarie indotte dalla mobilizzazione dopo una immobilizzazione prolungata sia meno significativo nella cartilagine rispetto ad altri tessuti. Per mantenere in ottimo stato fisiologico la cartilagine è necessario fare compressione-decompressione; se si toglie un carico per tempo prolungato, come in caso di immobilizzazione, la cartilagine si riduce.

Modificazioni indotte dall’immobilizzazione sulla capsula

In conseguenza dell'immobilizzazione la capsula diventa più rigida. La posizione in cui viene immobilizzata è molto importante, poiché l'adattamento in posizione accorciata e la mancanza di stress tensionali predispongono la formazione di legami trasversali, cross-links, tra fibre di collagene adiacenti.

Questi legami possono avere un'influenza sul comportamento biomeccanico articolare, per la riduzione di elasticità dei tessuti, che si riflette nell'alterazione di scivolamento e rotolamento dei capi articolari.

Se la capsula viene interessata dall'intervento chirurgico la cicatrice si organizzerà secondo le fasi tipiche del processo di guarigione, wound contraction, rendendola più delicata in una prima fase e meno estensibile successivamente.

Modificazioni indotte dall’immobilizzazione sui legamenti

Le modifi