Apparato respiratorio

Apparato respiratorio

L'apparato respiratorio è formato da faringe, laringe, trachea, bronchi (bronchi principali e albero bronchiale intrapolmonare). Le vie aeree sono ricoperte da mucosa respiratoria per la maggior parte, ad eccezione della volta delle cavità nasali dove viene sostituita da mucosa olfattiva le cui funzioni sono diverse e legate al senso dell'olfatto. Nella cavità della laringe sporgono due paia di pieghe importanti per la fonazione (pieghe vocali) e, poiché sono molto sollecitate dalla fonazione, sono rivestite da epitelio di tipo orale pavimentoso stratificato umido.

Il naso

Il naso è costituito da naso esterno, cavità nasali e seni paranasali. Il naso esterno prende anche il nome di piramide nasale perché ha la forma di una piramide triangolare a base inferiore, in corrispondenza della quale sono presenti le due narici. Le pareti sono tre e sono due anterolaterali che si uniscono in avanti formando un margine anteriore che viene detto dorso del naso, il quale termina più in basso con una parte più espansa detta lobulo del naso. Le pareti anterolaterali sono costituite in alto dalle due ossa nasali, più in basso dalle cartilagini nasali pari, che si uniscono con le controlaterali e ancora più in basso, a livello del lobulo del naso, sono presenti le cartilagini alari maggiori, piegate ad uncino con una branca laterale che costituisce insieme a tessuto fibro-adiposo l'ala del naso ed una branca mediale che si unisce alla controlaterale grazie alla presenza della cartilagine del setto nasale.

Sull'impalcatura più o meno rigida della piramide nasale si stratifica il sottocutaneo e la cute. Nel sottocutaneo si ritrovano i muscoli mimici del naso i quali hanno la funzione di regolare la dimensione delle narici e di conseguenza l'ingresso dell'aria. Questi muscoli sono il nasale o nasale laterale, un muscolo pari sottocutaneo della regione del naso, il quale in realtà è costituito da due parti, una parte traversa superiore e una parte alare inferiore. Esso si origina a livello dei gioghi alveolari dei denti incisivi e canini superiori, quindi a livello del processo alveolare dell'osso mascellare. L'origine è coperta dal muscolo orbicolare della bocca; da questa origine i fasci del muscolo si distinguono in una parte trasversa che si stratifica sulla faccia anterolaterale del naso per terminare a livello del dorso del naso, a livello del sottocutaneo. La parte alare del muscolo nasale va a terminare nella parte posteriore dell'ala del naso, sempre a livello sottocutaneo. La contrazione del muscolo nasale appiattisce la parete contro il setto e tende a ridurre l'apertura della narice. Un altro depressore del setto, piccolo muscolo, è il muscolo pari che si origina a livello del processo alveolare del mascellare dalla parte più esterna del muscolo orbicolare della bocca tanto da sembrare una dipendenza di quest'ultimo e va a terminare sulla parte inferiore e posteriore del setto nasale (sottosetto = parte più mobile). Anche la contrazione di questo muscolo, portando il setto verso il basso, tende a ridurre il calibro delle narici.

Muscolo elevatore dell’ala del naso Infine abbiamo il muscolo elevatore dell'angolo della bocca. È un muscolo piuttosto allungato che si origina dal processo frontale del mascellare e si porta verticalmente verso il basso, terminando a livello dell'ala del naso mentre alcuni fasci proseguono più in basso raggiungendo l'angolo della bocca. Questo muscolo è antagonista come azione ai precedenti, in quanto la sua contrazione tende ad ampliare il calibro della narice.

Sempre osservando il sottocutaneo della piramide nasale, vediamo che a questo livello decorrono anche vasi e nervi. I vasi che irrorano il naso esterno sono: l'arteria infraorbitaria, che fuoriesce dal foro infraorbitario e che emette dei rami verso la piramide nasale, ma soprattutto è vascolarizzata dal ramo terminale dell'arteria faciale o mascellare esterna, la quale, con andamento obliquo in avanti e verso l'alto, termina a livello del naso esterno con l'arteria nasale laterale. Questa arteria è spesso collegata con un'anastomosi con l'arteria angolare del naso e con l'arteria dorsale del naso, ramo dell'arteria oftalmica che è un ramo dalla carotide interna, mentre l'arteria faciale è il terzo ramo collaterale anteriore della carotide esterna. A questo livello, pertanto, si stabilisce un'anastomosi tra carotide esterna e interna. La parete posteriore della piramide nasale corrisponde sul cranio all'apertura piriforme.

Cavità nasali

Le cavità nasali rappresentano il primo tratto delle vie aeree, sono due condotti allungati sul piano sagittale e appiattiti sul piano trasversale. Queste si aprono all'esterno tramite le narici, mentre si aprono posteriormente nella rinofaringe tramite le coane. In realtà, le cavità nasali sono distinte in una porzione antero-inferiore che prende il nome di vestibolo, che rappresenta l'ingresso, mentre il resto della cavità nasale è detta cavità nasale propriamente detta. Il limite tra queste due porzioni è rappresentato da una piega della mucosa a forma di falce che prende il nome di limen nasi. Questa piega falciforme è determinata dal margine superiore sporgente verso l'interno della cartilagine alare maggiore. Ad eccezione della volta delle cavità nasali (a livello della lamina cribrosa dell'etmoide), la mucosa è olfattiva, mentre a tutti gli altri livelli è respiratoria e si spinge un po' anche sul setto nasale e sulla parete laterale. La mucosa olfattiva si stratifica sullo scheletro, rendendo le sporgenze dei cornetti meno irregolari e a livello dei tre fori del mascellare ne ricopre due, lasciandone solo uno. A livello del vestibolo, che fa subito seguito alle narici, abbiamo una mucosa di tipo orale, ossia epitelio pavimentoso pluristratificato umido; nello spessore di questo epitelio sporgono le vibrisse, peli che hanno la funzione di primo filtro nei confronti dell'aria inspirata.

Vascolarizzazione del naso

Parlando della vascolarizzazione della cavità nasale, dobbiamo distinguere la regione del setto dalla parete laterale. Le arterie del setto si distinguono in nasali posteriori mediali (o settali posteriori) e in rami settali anteriori che derivano dai rami etmoidali anteriori e posteriori. Le prime sono rami dell'arteria sfenopalatina, che si origina a livello della fossa pterigopalatina ed è il ramo terminale della mascellare interna, la quale rappresenta uno dei due rami della carotide esterna. L'arteria sfenopalatina sfrutta il foro sfenopalatino per portarsi verso le cavità nasali, dove quest'arteria darà origine alle arterie nasali mediali per il setto e laterali per la parete laterale. I rami settali anteriori che si portano alla parte più anteriore del setto sono rami delle arterie etmoidali anteriori e posteriori, che si portano al setto attraverso la lamina cribrosa dell'etmoide e a sua volta questi rami etmoidali appartengono all'arteria oftalmica, che è un ramo della carotide interna (anche qui volendo si instaura un'anastomosi tra carotide esterna e interna). Nella parte anteriore del setto nasale esiste un'area detta locus valsalvae che ha una capillarizzazione più superficiale ed è zona di elezione dell'epistassi.

Le arterie della parete laterale sono le arterie nasali posteriori laterali, che derivano sempre dall'arteria sfenopalatina, che deriva dalla mascellare interna e quindi dalla carotide esterna, e rami anteriori laterali che derivano da rami etmoidali anteriori e posteriori, che come nel setto derivano dall'arteria oftalmica e quindi dalla carotide interna.

La laringe

L'aria entra nelle cavità nasali tramite le narici, poi passa nella rinofaringe tramite le coane, quindi nell'orofaringe per poi raggiungere la laringe. È un organo impari e mediano, situato nella loggia anteriore del collo in posizione sottoioidea, dove occupa una posizione superficiale, pertanto apprezzabile alla palpazione. Nell'adulto è lunga circa 4 cm, larga 4 e circa 3,8 di diametro sagittale; alla nascita è molto più piccola e cresce rapidamente al momento della pubertà grazie all'influenza degli ormoni sessuali, androgeni in particolare, che porta a modificazioni morfologiche diverse nei due sessi, responsabili del diverso timbro della voce. La laringe è situata al di sopra della trachea, alla quale è posta a guisa di capitello, al davanti della laringofaringe e inferiormente all'osso ioide e all'epiglottide. Proiettata sulla colonna, la laringe si estende da C4 fino al margine inferiore di C6 dove termina anche posteriormente la laringofaringe.

La laringe ha una forma di piramide triangolare con la base rivolta superiormente e l'apice tronco inferiore che si continua nella trachea. Abbiamo due facce anterolaterali e una faccia posteriore; le due facce anterolaterali si uniscono medialmente e nel maschio adulto l'angolo risultante è approssimabile ad un angolo acuto, mentre nella femmina e nel bambino l'angolo è ottuso. Nel maschio adulto l'angolo acuto determina nella loggia anteriore del collo la prominenza laringea o pomo d'adamo. I rapporti delle facce anterolaterali sono pochi dato che l'organo è molto superficiale: ghiandola tiroide si applica sul condotto laringotracheale; più superficialmente si trovano i muscoli sottoioidei che sono: muscolo sterno-tiroideo, muscolo tiro-ioideo, muscolo sterno-ioideo, omoioideo.

Nel piano più profondo troviamo il muscolo sterno-tiroideo, che si origina dalla faccia posteriore del manubrio dello sterno, il quale si porta verticalmente verso l'alto e termina inferiormente alla linea rilevata detta linea obliqua della cartilagine tiroidea; altro muscolo profondo è il muscolo tiro-ioideo, che si origina subito al di sopra della linea obliqua della cartilagine tiroidea e va a terminare sul corpo dell'osso ioide. Sul piano più superficiale troviamo gli altri due, più medialmente il muscolo sterno-ioideo, che si origina dal manubrio dello sterno e anche dall'articolazione sterno-clavicolare, si porta poi verticalmente verso l'alto fino a raggiungere il corpo dell'osso ioide. Infine, più lateralmente, abbiamo il muscolo omoioideo, che è digastrico (costituito da due ventri uniti da un tendine intermedio); il ventre inferiore si origina dal margine superiore della scapola medialmente all'incisura della scapola, e poi tramite il tendine intermedio si prosegue nel ventre superiore che va a terminare sull'osso ioide. L'azione dei muscoli sottoioidei è quella di abbassare l'osso ioide contraendosi. Questi muscoli sono contenuti nella fascia media del collo.

I rapporti anteriori delle facce anterolaterali sono completati dalla fascia cervicale superficiale la quale passa a ponte dal muscolo sternocleidomastoideo destro a quello sinistro. Sempre nel sottocutaneo si osserva una vena sottocutanea che decorre in posizione paramediana e che si origina al di sotto della mandibola ed è la vena giugulare anteriore (struttura pari, sono due). Quando le due vene raggiungono la base del collo raggiungono l'incisura giugulare che si apprezza bene alla palpazione, la quale si trova a livello del manubrio dello sterno (sul collo prende il nome di fossa del giugulo) formano un arco detto arco del giugulo. Più lateralmente, sempre nel sottocutaneo, riconosciamo il muscolo platisma, ampia lamina muscolare che si porta in alto e medialmente (muscolo corrugatore della cute del collo, unico muscolo mimico che non appartiene alla regione della faccia).

Dato che abbiamo appena ricordato le due vene giugulari anteriori, ricordiamo anche le vene giugulari esterne citate a proposito della parotide (non decorre all'interno della parotide), le giugulari esterne sono satelliti dello sternocleidomastoideo e decorrono sulla fascia cervicale superficiale perforandola per aprirsi nella vena giugulare anteriore; la giugulare esterna si forma dalla vena auricolare posteriore che si unisce con un ramo della vena faciale posteriore. La vena giugulare anteriore si unisce con la vena giugulare esterna e insieme sono tributarie della vena succlavia del lato corrispondente poco prima che essa si unisca alla vena giugulare interna per dare origine alla vena anonima o brachiocefalica del lato corrispondente.

La parete posteriore della laringe in alto presenta un orifizio che prende il nome di adito laringeo, che corrisponde all'orifizio superiore della laringe, e subito al di sotto si trova quell'unico tratto della parete anteriore della faringe che corrisponde alla parete posteriore della laringe. Al centro di questa porzione si ha la prominenza cricoidea ai cui lati si osservano due docce un po' slargate verso l'alto che sono i recessi piriformi; parte slargata superiore sul cui fondo riconosciamo la piega del nervo laringeo superiore. L'adito laringeo è delimitato superiormente dal margine superiore dell'epiglottide, lateralmente dal margine superiore della piega ari-epiglottica (=ari sta per le cartilagini aritenoidee), sul piano mediano posteriore è presente un'incisura che prende il nome di incisura aritenoidea perché rimane tra le due cartilagini aritenoidee. Sul margine superiore della piega ari-epiglottica in prossimità dell'incisura aritenoidea sono presenti due tubercoli per lato, quelli più mediali prendono il nome di tubercoli cornicolati mentre quelli più laterali prendono il nome di tubercoli cuneiformi, entrambi sono rilievi della mucosa dati dalla sottostante cartilagine della laringe. In corrispondenza dei margini postero-laterali della laringe decorre il fasciovasculonervoso del collo.

Data la disposizione obliqua dei muscoli sottoioidei in posizione mediana, notiamo che si viene a formare una zona non rivestita da muscoli che prende il nome di losanga della tracheotomia. Quando si interviene invece sulla laringe si interviene sullo spazio che c'è tra la cartilagine tiroidea e cricoidea.

Architettura della laringe - Cartilagini impari

Dato che è una via aerea, la laringe deve avere un'impalcatura rigida per mantenere beante il lume. Le cartilagini della laringe si suddividono in impari e pari. Le impari sono: cricoidea, tiroidea ed epiglottide (dal basso verso l'alto); le pari sono: aritenoidee, corniculate, cuneiformi.

Cartilagine cricoidea

La cartilagine cricoidea ha una forma ad anello con castone e pertanto presenta un anello anteriore e una lamina posteriore; ha un margine inferiore rettilineo mentre il superiore si fa ascendente. Tra l'arco e la lamina osserviamo la faccetta articolare tiroidea perché a questo livello avviene un'artroidia con i corni inferiori della cartilagine tiroidea. La lamina che è posta posteriormente presenta al centro una cresta verticale detta cresta della lamina la quale delimita due fossette a livello delle quali si ha l'inserzione del muscolo crico-aritenoideo posteriore. Sempre osservando la lamina, in corrispondenza del suo margine superiore, lateralmente osserviamo un'altra faccetta detta aritenoidea. Le cartilagini aritenoide sono ortogonali rispetto alla faccetta articolare sulla lamina della cricoidea, infatti è un'artroidia piuttosto mobile; il movimento delle cartilagini aritenoidee dovute a questa articolazione permette il movimento delle corde vocali. Il margine inferiore è unito mediante un legamento detto cricotracheale al primo anello tracheale.

Cartilagine tiroidea

La cartilagine tiroidea è localizzata al di sotto dell'osso ioide e al disopra dell'arco della cartilagine cricoide; ha la forma di uno scudo, è costituita da due lamine quadrangolari le quali si uniscono in avanti e medialmente formando un angolo che dopo la pubertà è diverso nel maschio e nella femmina, in particolare è più acuto nel maschio dove determina la prominenza laringea. Esternamente, sulla lamina della cartilagine tiroidea osserviamo una linea rilevata detta linea obliqua che termina in alto con il tubercolo tiroideo superiore e in basso con il tubercolo tiroideo inferiore e che delimita due aree lievemente incavate per l'inserzione di muscoli; nella parte anteriore rispetto alla linea obliqua si inserisce il muscolo sterno-tiroideo e subito al di dietro si origina il tiro-ioideo, muscoli sottoioidei che appartengono al piano più profondo. Su questa cartilagine, posteriormente rispetto alla linea obliqua, si origina anche il tireo-faringeo. La faccia mediale si presenta liscia e lievemente concava. Il margine posteriore ha un andamento rettilineo e verticale. Dall'incontro del margine superiore e posteriore nasce un prolungamento detto corno superiore il quale si collega in alto grazie al legamento tiro-ioideo laterale al grande corno dell'osso ioide. Dall'incontro del margine inferiore e posteriore nasce un ulteriore prolungamento detto corno inferiore il quale si articola con la sua faccia mediale con la cartilagine cricoidea a livello limite tra arco e lamina. Il margine superiore della cartilagine tiroidea presenta al centro una profonda incisura detta incisura tiroidea subito al disotto della quale si attacca l'epiglottide. Il margine inferiore presenta il tubercolo tiroideo inferiore dove termina in basso la linea obliqua.

L'epiglottide è una cartilagine impari e mediana, posta sopra alla cartilagine tiroide, dietro l'osso ioide; ha la forma di una foglia con picciolo il quale si unisce mediante il legamento tiroepiglottico al di sotto dell'incisura della cartilagine tiroide. Sul piano sagittale è incurvata ad S pertanto quando viene...