Anatomia (seconda parte)

Bocca

La bocca è la primissima parte dell’apparato digerente più in comunicazione con l’esterno. È formata dalla cavità orale, situata nel massiccio faciale, e si distinguono due porzioni:

Porzione anteriore

Prende il nome di vestibolo della bocca, situato fra le arcate gengivodentali e la rima buccale, che si apre e si chiude in corrispondenza della commissione labiale, formata dalle labbra:

• Labbra: Sono costituite dal muscolo orbicolare della bocca, uno dei muscoli mimici. Esternamente, sono ricoperte dalla cute, formata da un epitelio pavimentoso pluristratificato corneificato; internamente, la superficie è caratterizzata da mucosa, un epitelio non corneificato in quanto viene già protetta dallo strato umido della saliva. Il passaggio fra cute e mucosa è visibile e prende il nome di orletto roseo o margine libero;
• Guance: Sono formate da un asse muscolare composto dal muscolo buccinatore (uno dei mimici) e massetere, che decorre obliquo appoggiandosi al ramo della mandibola, più superficialmente del buccinatore. Fra i due muscoli è presente il corpo adiposo della guancia, che nel bambino è molto più sviluppato e tondeggiante, prendendo il nome di bolla di Bichat.

Porzione posteriore

Prende il nome di cavità buccale propriamente detta, che permette la produzione del bolo alimentare, regola la fonazione e l’entrata di aria. Quindi, in avanti e lateralmente è delimitata dalle mucose delle guance e dalle arcate gengivodentali, formate dei processi alveolari della mandibola e delle ossa mascellari. Queste arcate sono ricoperte da una mucosa definita gengiva:

• Gengiva: È una mucosa molto aderente al periostio delle arcate. Può essere fissa, ed è quella che riveste i processi alveolari, ovvero le zone di inserzione dei denti, oppure libera, ed è quella che riveste il colletto dei denti (dopo) introducendosi fra essi e formando le papille gengivali interdentalis.

Come già detto, la gengiva riveste i processi alveolari che ospitano i denti, strutture molto resistenti formate da un misto di tessuto osseo, connettivo ed epiteliale:

• Denti: Cominciano a formarsi intorno al quinto-sesto mese di vita e si completano intorno al terzo anno. Questa viene definita dentizione decidua e al suo completamento si formano cinque denti per ogni semiarcata (20 denti). Per ogni semiarcata, abbiamo due incisivi, un canino e due molari di latte, che ad un certo punto cadono per lasciare il posto a quelli permanenti. La dentizione permanente comincia intorno ai sei anni e si completa intorno ai ventuno anni (tuttavia, è un discorso relativo e variabile, soprattutto per il dente del giudizio, che può anche non spuntare mai). Si formano otto denti per ogni semiarcata (32 totali): due incisivi, un canino (denti frontali) e due premolari, tre molari (denti laterali).

Strutturalmente, il dente è diviso in:

• Corona: La parte sporgente del dente. Ha forma diversa a seconda della funzione del dente: per gli incisivi sarà a forma di coltello perché devono tagliare, per i canini avrà una forma conica perché devono strappare, per i molari e premolari avrà una forma cuboidale (con incisure e rilievi chiamati cuspidi) perché devono triturare. La corona è ricoperta da uno strato detto smalto, una delle sostanze più dure del nostro corpo (derivazione epiteliale). È formato da una parte inorganica di cristalli di idrossiapatite e calcio fosfato (96%) e da una parte organica e di acqua (4%). Viene prodotto da cellule chiamate adamantoblasti e, secernendo, non restano intrappolati nella matrice ma si stratificano, formando la cuticola (rivestimento epiteliale) che sarà rimossa con la masticazione;
• Radice: La parte infissa nell’alveolo. Può essere unica (incisivi, canini e premolari inferiori), duplice (premolari superiori e molari inferiori) e triplice (molari superiori). È ricoperta da uno strato chiamato cemento, tessuto osseo privo di vasi e nervi, che la ancora all’alveolo: infatti, il cemento dà attacco a fibre collagene che formano il legamento periodontale (per l’appunto, di tessuto connettivo fibroso denso).

All’interno del dente, si trovano altri due strati importanti:

• Dentina: È lo strato comune a corona e radice, formato da tessuto connettivo mineralizzato (sali di calcio) e privo di vasi. Formata da fibre di collagene disposte in fasci concentrici intorno alla cavità pulpare. È prodotta da cellule dette odontoblasti, che tappezzano la superficie interna della cavità pulpare fornendo alla dentina un prolungamento detto fibra di Thoms che si dispone fra i fasci e prolungamenti diretti alla polpa con funzione trofica;
• Polpa: Confinata nella cavità pulpare e composta da tessuto connettivo mucoso, ricco di vasi sanguiferi ma non linfatici e di terminazioni nervose (come quella del nervo trigemino).

In generale, tessuti duri (come cemento e periostio alveolare) e tessuti molli (come legamento periodontale e gengiva) compongono il parodonto, il tessuto che ha funzioni meccaniche, in quanto garantisce la fissità del dente, e trofiche, in quanto nutre i tessuti.

Porzione superiore

È delimitata dalle arcate gengivodentali superiori, ma è formata dal palato:

• Palato: Per i suoi due terzi anteriori è costituito da scheletro osseo, in particolare dalle ossa mascellari (in sutura armonica) e dalle ossa palatine (in sutura armonica fra loro e con le mascellari, a formare la croce palatina). Questa parte è chiamata palato duro. Per il suo terzo posteriore, è costituito da scheletro fibro-muscolare (formato da cinque muscoli) ricoperto di mucosa, che si corruga in piccole pliche palatine in prossimità dei denti frontali dell’arcata superiore e che presenta un grande rilievo sul piano sagittale mediano. Strutturalmente, in prossimità dell’istmo delle fauci, presenta un arco anteriore detto palato-glosso (o glossopalatino) e uno più posteriore detto palato-faringeo (o faringopalatino), che terminano entrambi con un prolungamento detto ugola. Fra questi archi è presente un rilevante accumulo di tessuto linfoide che prende il nome di tonsilla palatina, mentre in tutto lo spessore del palato sono presenti ghiandole salivari minori a secrezione mucosa, dette ghiandole palatine.

Porzione inferiore

Anche in questo caso, delimitata dalle arcate gengivodentali inferiori e presenta un organo muscolare mobile, utile per prensione, masticazione, deglutizione, articolazione del linguaggio ed è l’organo del gusto, chiamato lingua:

• Lingua: Posteriormente, zona detta base o radice, è ancorata alla mandibola e all’osso ioide, alla base del collo. Alla base presenta anche accumuli di tessuto linfoide che prendono il nome di tonsilla linguale, delimitata da un solco terminale (o V-linguale). Sul piano sagittale mediano, il solco terminale dà inserzione a un solco che decorre per tutto il corpo chiamato setto linguale. Quest’ultimo, insieme alla membrana io-glossa (a livello della radice con orientamento frontale), forma il cosiddetto scheletro fibroso, che dà attacco ai muscoli della lingua. Più anteriormente, nella zona detta corpo, si distinguono una faccia dorsale con molte papille gustative e una faccia inferiore molto liscia e ricoperta da mucosa, che medialmente presenta un legamento chiamato frenulo linguale che ancora la lingua alla porzione mandibolare/pavimento della bocca, composto dal muscolo miloioideo. Ai lati del frenulo, sono molto visibili dei plessi venosi, importanti ad esempio per l’assorbimento di farmaci per via sub-linguale (molto veloce).

I muscoli della lingua sono ricoperti da mucosa (un epitelio pavimentoso pluristratificato, che poggia su una lamina di connettivo denso) che superiormente si presenta ruvida sia per lo strato di cheratina, che per la presenza delle papille gustative. Esse possono essere:

• Filiformi: Sono distribuite su tutto il dorso e hanno un apice frastagliato. Come detto prima, sono rivestite da un epitelio pavimentoso pluristratificato cheratinizzato, che la rende ruvida e in grado di rimescolare il bolo alimentare anche per la presenza di meccanocettori con funzione tattile. Sono prive di calici gustativi e la patina di cheratina va incontro a desquamazione durante la febbre (la patina bianca);
• Fungiformi: Sono più grandi di quelle filiformi e hanno un apice tozzo. Qui, l’epitelio non è cheratinizzato e perciò traspaiono i vasi sottostanti (queste papille sono più rosse). Possiedono da uno a tre calici gustativi;
• Vallate: O anche circumvallate. Hanno forma rotondeggiante e sono presenti da sette a undici nella parte posteriore della lingua. Sono costituite da una parte centrale simile alla fungiforme circondata da un solco, detto solco anulare, circondato a sua volta da un altro rilievo. Sono ricche di calici gustativi e collaborano con le ghiandole gustative di Von Ebner, a secrezione sierosa e annidate nelle profondità della mucosa;
• Foliate: Sono due e si dispongono in una decina di pieghe lamellari e parallele sul tratto posteriore dei margini della lingua, sono ricche di calici gustativi.

L’ultimo annesso linguale è costituito dalle ghiandole salivari: esse possono essere minori (Geniene o Malari a livello delle guance, Labiali, Palatine, Linguali) e maggiori (Parotidi, Sottomandibolari e Sottolinguali). Vediamo queste ultime:

• Ghiandole parotidi: Sono ghiandole a secrezione sierosa dall’aspetto lobulato. Sono appoggiate alle logge parotidee e avvolte dalla fascia parotidea (di tessuto connettivo fibroso), dietro al ramo della mandibola e davanti allo sternocleidomastoideo. Sono in rapporto con la arteria carotide esterna, la vena giugulare esterna e con il nervo faciale (che innerva anche i muscoli mimici). Il loro dotto escretore, il dotto di Stenone, sbocca a livello del secondo molare superiore. Le cellule di queste ghiandole si colorano facilmente per l’alta componente sierosa (ricca di acqua) nella quale sono disciolti sali minerali, proteine come la ptialina e alcuni enzimi: questi componenti sono facilmente visibili perché vengono accumulati nella parte apicale della cellula;
• Ghiandole sottolinguali: Sono ghiandole a secrezione mista, prevalentemente mucosa dal peso di 2-3 g. Sono tante, piccole e raggruppate, fra le quali una è più grande delle altre. Le cellule di queste ghiandole producono molta mucina che si accumula nella cellula come un gocciolone poco colorabile circondato da cellule secernenti colorate, che si dispongono a semiluna, formando le semilune di Giannuzzi;
• Ghiandole sottomandibolari: Sono ghiandole a secrezione mista, prevalentemente sierosa dal peso di 7-8 g. Sono appoggiate alle logge sottomandibolari e avvolte da una capsula, nella regione sopraioidea. Il loro dotto escretore, il dotto di Wharton sbocca ai lati del frenulo linguale nel pavimento della bocca. L’aspetto delle loro cellule è una via intermedia fra i due casi precedenti;

Sono tutte ghiandole tubuloacinose composte, la cui secrezione principale si chiama saliva. Essendo composta al 99% di acqua e sali minerali con proteine quali mucina, ha funzione di lubrificante. Inoltre, è ricca di ptialina, un’amilasi che comincia già in bocca la digestione dei carboidrati, di lisozima con funzione antibatterica e di IgA (anticorpi).

Faringe ed esofago

Faringe

È il primissimo tratto del tubo digerente, in comunicazione con la cavità orale per mezzo dell’istmo delle fauci:

• Istmo delle fauci: La volta di questa apertura è costituita dal palato molle e in posizione centrale presenta l’ugola (regola la fonazione, nasalità del suono). Lateralmente, presenta due archi palatini: l’arco palatoglosso (o glosso-palatino) e l’arco palatofaringeo (o faringo-palatino). Tra gli archi vi è un accumulo di tessuto linfoide che prende il nome di tonsilla palatina. Alla base, è delimitato dalla base della lingua.

La faringe si suddivide in rinofaringe (che comunica con l’apertura delle cavità nasali), orofaringe (che comunica con la bocca tramite l’istmo delle fauci) e laringofaringe (che comunica con la laringe). Questa suddivisione è fatta in base a due piani, uno passante per il palato molle e l’altro per l’osso ioide: fra questi due piani è compresa l’orofaringe, sopra il primo c’è la rinofaringe e sotto al secondo c’è la laringofaringe.

Prima di passare all’esofago, bisogna porre delle generalità sui tipi di tessuto che formano l’apparato digerente. In esso, sono sempre presenti:

• Tonaca mucosa: Può essere composta da un epitelio pavimentoso composto non corneificato (o non cheratinizzato), qualora l’organo sia sottoposto a sollecitazioni meccaniche e debba resistere ad esse (bocca, orofaringe, esofago e canale anale). Oppure, può essere composta da un epitelio cilindrico semplice, qualora debbano avvenire assorbimento e secrezione (intestino e stomaco). A livello del cardias, la transizione fra questi due tipi di tessuti è accentuata e visibile;
• Tonaca sottomucosa: Si trova subito sotto alla mucosa e può ospitare il plesso nervoso sottomucoso di Meissner e, nell’esofago e duodeno, ospita anche numerose ghiandole;
• Tonaca muscolare: È formata da fibrocellule muscolari lisce e composta da due strati: uno strato interno circolare, che garantisce i movimenti peristolici (strozzamento del lume e rimescolamento del contenuto), e uno esterno longitudinale, che garantisce i movimenti peristaltici (progressione del contenuto). Può ospitare il plesso nervoso mioenterico di Auerbach;
• Tonaca sierosa: Un esempio è il peritoneo, che avvolge la totalità (o quasi) degli organi contenuti nella cavità addominale.

Quando non è presente la tonaca sierosa, è presente la tonaca avventizia: di tessuto connettivo fibroso. Ad esempio, il tratto superiore dell’esofago non è avvolto da peritoneo, quindi possiederà questa tonaca.

Esofago

È la parte del tubo digerente che collega l’orofaringe con lo stomaco, infatti è lungo circa 25-26 cm. Possiede ghiandole che secernono muco e favoriscono la lubrificazione e la progressione del bolo alimentare durante la deglutizione. Comincia a livello della sesta vertebra cervicale, discende nel torace, attraversa il diaframma, entra per un brevissimo tratto nell’addome e termina a livello della decima vertebra toracica: evidenzia quindi una parte cervicale, mediastinica, diaframmatica e addominale.

Lungo il suo percorso, presenta tre curvature:

• Prima curvatura: Sul piano sagittale mediano, poiché segue la curvatura della colonna vertebrale e si pone davanti all’aorta discendente;
• Seconda e terza curvatura: Sul piano frontale, una sopra all’arco aortico con concavità rivolta a destra e poi, in basso, a sinistra.

Ha forma quasi cilindrica, appiattita in senso anteroposteriore, e possiede quattro restringimenti:

• Restringimento cricoideo: È il primo restringimento, nel punto in cui l’esofago è in rapporto con la cartilagine cricoide (sotto alla cartilagine tiroide);
• Restringimento aortico: In corrispondenza del punto in cui l’esofago è in rapporto con l’arco aortico;
• Restringimento bronchiale: In corrispondenza del punto in cui l’esofago è in rapporto con il bronco sinistro;
• Restringimento diaframmatico: In corrispondenza del punto in cui l’esofago è in rapporto con il diaframma nel punto in cui lo attraversa.

Fra i restringimenti, vengono a formarsi delle zone più dilatate chiamate fusi: avremo quindi fuso cricoaortico, fuso bronchodiaframmatico e imbuto precardiale.

La zona cervicale (6VC – 2VT) è in rapporto con la trachea, tiroide, carotidi comuni e colonna vertebrale; la zona mediastinica (2VT – 9VT) è in rapporto con l’ultima porzione della trachea, con bronco sinistro e cuore (in avanti), colonna vertebrale e aorta discendente (indietro); la zona diaframmatica è in rapporto con il diaframma; la zona addominale (9VT - 10VT) è in rapporto con il fegato e con l’aorta addominale.

Abbiamo già descritto la configurazione interna istologica, abbiamo detto che la tonaca mucosa è formata da un epitelio pavimentoso pluristratificato non cheratinizzato, perché continuamente lubrificato dalle secrezioni delle ghiandole: in particolare si parla di ghiandole esofagee (nella lamina propria di tessuto connettivo), che a livello del cardias prendono il nome di ghiandole cardiali esofagee aberranti, perché normalmente sono tipiche dello stomaco. Sono ghiandole tubuloacinose a secrezione neutra. Inoltre, alla tonaca mucosa si accompagna uno strato detto muscularis mucosae, che la separa dalla tonaca sottomucosa ed è ricca di fibrocellule muscolari lisce. Ha il ruolo di impedire che corpi appuntiti lacerino i tessuti, quindi si oppone alla rottura. La tonaca sottomucosa rispecchia le caratteristiche generali (tessuto connettivo lasso) e ospita ghiandole esofagee, tubuloacinose composte a secrezione mucosa, oppure linfonodi. La tonaca muscolare e quella avventizia rispecchiano le caratteristiche generali. Nell’ultimo tratto addominale è ricoperta da sierosa (il peritoneo).