Anatomia patologica - necrosi miocardica

06.05.08

Prof. Agozzino

Dolores Sgambato

Poiché durante la lezione il professore fa spesso riferimento alle diapositive delle quali non siamo in possesso, ho preferito inserire comunque quelle parti sottolineandole con il corsivo. Credo che possa essere utile.

Mentre la necrosi coagulativa è un evento patologico, la necrosi picnotica può essere anche un evento fisiologico. Nei tessuti a notevole rigenerazione, come gli epiteli, per esempio, una quota di cellule va in picnosi, muore, e viene rimpiazzata da una quota di cellule che proliferano.

Noi la picnosi, oltre a vederla istologicamente nell'ematossilina/eosina come una forma di cosiddetti corpi apoptotici (sono corpi ematossilinofili più scuri), oggi la possiamo studiare mediante immunoistochimica utilizzando antisieri che rivelano proteine che si sviluppano in corso di questo processo, come per esempio la Bcl-2, come il Bac, ce ne sono diversi.

Questa poi la utilizziamo quando faremo l’anno prossimo “fammi l’esempio di linfomi”, in alcuni linfomi a basso grado questa apoptosi aumenta.

Poi abbiamo le così dette forme di necrosi, ed entriamo nello specifico, di necrosi miocardica dove praticamente non sono delle necrosi vere e proprie ma delle degenerazioni.

Sono esattamente:

• La necrosi a bande di contrazione in cui si formano delle bande, c’è una contrattura del muscolo per cui sono evidenti le strie Z e che in genere è una forma di degenerazione che si verifica nelle alterazioni ischemiche;
• La morte atonica in cui abbiamo lo stretching, l’attenuazione delle miocellule in caso di assenza di apporto di ossigeno/materiale nutritivo: le miocellule non si contraggono più e si dilatano e quindi si allungano, ma non sono ancora morte tanto è vero che abbiamo detto che queste cellule, che assumono poi l’aspetto ondulato nelle sezioni istologiche, costituiscono il così detto “stunned miocardio”, cioè il miocardio stordito, quel miocardio che in caso di infarto sta alla periferia, sta sul limite tra la zona ischemica (necrotica) e la zona normale e che in caso di opportuna terapia, in caso di circolo collaterale efficiente, in caso di fibrinolisi efficiente, in caso di rivascolarizzazione della zona (vuoi con stent protesici, bypass e quant’altro) può recuperare la sua funzionalità. Poi abbiamo detto le bande di contrazione che anche queste sono espressione di una sofferenza ischemica della cellula e quindi che perdono una contrazione delle miocellule con evidenziazione delle strie Z e avvicinamento delle strie Z, naturalmente se c’è la contrazione si ravvicinano;
• La necrosi da riperfusione è la necrosi che si verifica in caso di interventi chirurgici a cuore aperto, dove voi sapete che per fare l’intervento si instaura la così detta circolazione extracorporea, per cui si esclude il cuore, naturalmente parlo di interventi cardiaci sul cuore o sulla aorta ascendente e quindi il cuore va in sofferenza ischemica oppure è, per esempio, la necrosi che si verifica in corso di trapianto cardiaco (sapete che l’espianto e l’impianto intercorre un certo tempo, detto tempo di ischemia, che va dalle due ore, se l’espianto e il trapianto vengono fatti nella stessa struttura, anche a sei, sette, otto ore se l’espianto viene fatto in una struttura differente e distante). In questo periodo il cuore viene mantenuto in una situazione ipotermica, viene abbassata la temperatura del cuore (ovviamente per diminuire il metabolismo, perché voi sapete che diminuendo la temperatura viene diminuito il metabolismo e quindi cercando di limitare al minimo questa sofferenza ischemica). Bene, come vi spiegherà il professore Esposito, nelle prime biopsie endomiocardiche, che si fanno per monitorare il rigetto, può comparire una necrosi ischemica che viene definita necrosi da riperfusione. In questo caso è la riperfusione immediata e completa che può determinare una necrosi con bande di contrazione in un miocardio in stato ischemico. Quindi le bande di contrazione possono avere un’eziologia farmacologica, in genere compaiono in soggetti rianimati per molto tempo e quindi sottoposti ad infusione di catecolamine e quindi si parla anche di necrosi catecolamminica, oppure può far parte di una riperfusione e quindi necrosi da riperfusione;
• L’ultima tipologia di necrosi, la così detta perdita progressiva di funzione che è un brutto nome perché è un nome fisiopatologico non morfologico, morfologicamente viene definita vacuolizzazione cellulare, di cui, come avete visto, si ha l’impoverimento del citoplasma, quindi con perdita delle proteine contrattili, con perdita dell’apparato mitocondriale, con perdita di tessuti organici (reticolo sarcoplasmatico, e quant’altro), rimane solo il nucleo e il citoplasma appare vuoto (vacuolizzazione è improprio, non entra acqua nella cellula ma la cellula rimane vuota) e questo ovviamente si verifica nell’ischemia cronica, quindi nella cardiomiopatia ischemica cronica dove, soprattutto nelle zone più lontane dalla sorgente di ossigeno, voi sapete che l’irrorazione del miocardio viene dalle coronarie e le coronarie partono dall’epicardio per cui questo tipo di alterazione si verifica nel miocardio subendocardico dove per l’impermeabilità dell’endotelio né ossigeno né materie nutritizie possono passare ma l’apporto sia di sostanze nutritive che di ossigeno avviene dalle coronarie sub-epicardiche, quindi questa è la zona più distante.

L’infarto del miocardio

L’infarto del miocardio è nient’altro che l’evenienza acuta, rapida, spesso inattesa che si verifica in seguito ad ostruzioni coronariche. Si configura in quella che noi abbiamo definito sindrome coronarica acuta, a fronte delle sindromi croniche che sono l’angina pectoris, che sono praticamente le aritmie.

La prima cosa, è bene che voi fissiate bene questi concetti che forse negli appunti non sono chiari: infarto uguale ostruzione coronarica, ostruzione coronarica uguale trombosi occlusiva, trombosi uguale rottura di placca. Abbiamo detto che si possono avere ostruzioni coronariche anche in assenza di minime rotture di placche, spesso ci si può avere in soggetti che hanno una patologia da ipercoagulabilità, hanno stenosi severe.

Quello che non manca e c’è sempre è l’ostruzione coronarica da trombosi occlusiva, non c’è l’infarto sine ostruzione, se non c’è l’ostruzione vuol dire che o il patologo o chi ha fatto l’angiografia non l’ha trovata, ma c’è.

Valutazione dell’infarto

L’infarto come va valutato? Innanzitutto va valutato in base all’estensione, quando noi parliamo di estensione noi parliamo innanzitutto di estensione in termini di spessore del miocardio (il 99.9% sono nel ventricolo sinistro).

Lo spessore dell’infarto può essere:

• Trasmurale, come la maggior parte, e quindi interessare a tutto spessore la parete endocardica;
• Sub-endocardio (solo al di sotto dell’endocardio);
• Sub-epicardico (al di sotto dell’epicardio).

Una volta valutato lo spessore va valutata ovviamente l’estensione e poiché nel cuore la circolazione è termino-terminale va da sé che l’estensione è maggiore in rapporto al vaso colpito, ma non è solo il calibro del vaso colpito che determina l’estensione ma è anche la così detta circolazione collaterale che può supplire in caso di deficit e quindi questi sono i due parametri.

Ognuno di noi può avere una prevalenza destra o sinistra: significa da dove origina la discendente posteriore, voi sapete che c’è il ramo comune, la circonflessa, la discendente posteriore. La discendente anteriore irrora la parete anteriore del ventricolo sinistro e la parete anteriore del setto, la discendente posteriore irrora la parete posteriore del ventricolo sinistro e la parete posteriore del setto.

Nella condizione più favorevole la discendente posteriore origina dalla coronaria destra e quindi in questo caso, siccome l’infarto nel 99.9% colpisce la coronaria sinistra, è chiaro che un’ostruzione della coronaria sinistra, in caso di prevalenza destra, limiterà l’infarto soltanto alla parete anteriore e alla porzione anteriore del setto, si parlerà di infarto antero-settale.

Viceversa l’altra situazione, sempre fisiologica, è quella in cui la discendente posteriore origina dalla circonflessa che origina a sua volta dalla coronaria di sinistra e, in quella evenienza in cui non funziona la coronaria di sinistra, si avrà un infarto devastante antero-settale e postero-settale.

La coronaria di sinistra dà la circonflessa, la laterale e la discendente anteriore. La discendente posteriore origina dalla coronaria di destra e quindi possiamo dire che siamo a prevalenza destra. Abbiamo prevalenza destra quando la discendente posteriore origina dalla coronaria destra, abbiamo prevalenza sinistra quando la coronaria sinistra stacca anche il ramo della discendente posteriore. Queste sono due situazioni fisiologiche che vanno valutate nel determinare l’entità dell’infarto.

Descrizione anatomo-patologica dell’infarto

Nel cuore gli infarti si dividono in bianchi e rossi. Gli infarti rossi si hanno quando c’è un reflusso in genere venoso, detti anche emorragici, quando la zona infartuata diventa emorragica; infarti bianchi quando non c’è l’emorragia e quindi c’è la necrosi bianca.

Nel caso del miocardio si tratta ovviamente di infarti bianchi anche se c’è una rottura. Nella fase iniziale la necrosi infartuale non si evidenzia: l’infarto per evidenziarsi da un punto di vista macroscopico e da un punto di vista istologico richiede un tempo di sei ore.

Se il paziente muore per asistolia, per defibrillazione ventricolare, e andiamo a fare l’autopsia, quindi muore subito dopo l’infarto, la necrosi infartuale non si evidenzia e dobbiamo utilizzare, questo si usa in genere in medicina legale, delle metodiche particolari come i sali di tetrazoli, che sono dei sali che si fissano alla zona normale e non si fissano invece alla zona necrotica; oppure dovremmo studiarlo istologicamente utilizzando la microscopia elettronica perché vediamo che quelle che iniziano precocemente sono le alterazioni ultrastrutturali.

Successivamente poi, nella fase in cui si comincia ad evidenziare, l’infarto mostra vedete questa è la zona normale anche congesta e questa è la zona infartuata e appare di un colorito pallido, giallastro con in genere un alone emorragico, questo per esempio è un infarto antero-settale in un cuore ipertrofico: quindi zona pallida, giallastra con alone emorragico.

Come vi dicevo da un punto di vista istologico nella prima fase utilizzando la microscopia elettronica, ma questo è difficile perché il prelievo deve essere fatto immediatamente altrimenti non si può utilizzare, noi vediamo che c’è:

• L’evacuazione del glicogeno (è la fase iniziale perché ovviamente la cellula va in glicolisi anaerobica per l’assenza di ossigeno);
• C’è una perdita di quelli che sono gli enzimi che voi ritrovate anche nel sangue, poi ovviamente li trovate nel sangue come per esempio la lattato deidrogenasi, aspartodeidrogenasi ed etc.

In una fase già avanzata compaiono:

• Vacuoli di grasso perché abbiamo detto, essendo glicolisi anaerobica, c’è produzione di acido piruvico.

Viceversa dopo il primo giorno, dopo le sei ore, macroscopicamente si incomincia a intravedere la zona di infarto, con alone emorragico. Il muscolo necrotico compare subito e abbiamo detto è una necrosi coagulativa, quindi classica, la prima cosa compaiono:

• I granulociti neutrofili e compaiono soprattutto ai bordi della lesione;
• Successivamente compaiono i macrofagi (sono molto importanti perché sono le cellule spazzine che fagocitano i detriti necrotici): rimangono per molto tempo;
• Nello stesso tempo compare il tessuto riparativo, il tessuto riparativo è il tessuto di granulazione e ovviamente tende a riparare la zona infartuata, certamente non sostituendo le cellule contrattili, sostituendo le cellule contrattili con del connettivo.

I granulociti neutrofili già nel primo giorno scendono mentre il tessuto di granulazione aumenta, poi vedete già dalla seconda alla terza settimana compare il tessuto collagene. Il tessuto collagene deriva dal tessuto di granulazione, nello spazio di quattro settimane il focolaio è riparato e al posto della zona infartuata rimane quella che noi definiamo cicatrice fibrosa, cioè un tessuto cicatriziale con dentro macrofagi, pigmento emosiderinico e quant’altro.

Gli eosinofili, i linfociti e le plasmacellule sono cellule infiammatorie reattive che non tolgono e non mettono, compaiono ma non hanno qui nessuna attività, in genere si tratta di linfociti B che sono linfociti reattivi che compaiono e poi scemano nell’ultima settimana. Le cellule coinvolte in prima persona sono ovviamente tre: neutrofili, granulociti e macrofagi. Alla fine rimane una cicatrice fibrosa che sostituisce l’area infartuata.

Questo è uno schema: in una fase iniziale un’attenuazione, abbiamo detto uno stretching, poi ci sono i granulociti, tessuto di granulazione e poi la cicatrice fibrosa. Questo è un esempio di una zona di infarto recente: c’è una zona di necrosi coagulativa ischemica.

Complicanze dell’infarto

Le distinguiamo in complicanze precoci e tardive.

Complicanze precoci

Voi vedete spesso che i pazienti muoiono improvvisamente. Le prime cause di infarto sono i disturbi aritmici, il paziente colpito da infarto può morire per:

• Un’asistolia (la mancanza di contrazione o la defibrillazione ventricolare). In queste complicanze m